文/王清

眼位的客觀測定方法

文/王清

眼位的客觀測定方法包括：角膜映光法、遮蓋試驗(yàn)法、去遮蓋試驗(yàn)法、交替遮蓋試驗(yàn)等。

1 瞼位望診

被測試者向前平視時(shí)，若雙眼的瞼裂寬度不同，或者雙側(cè)瞼緣與角膜的位置不對稱，會影響視光師對被測者的眼位判斷，常見的瞼位望診的要點(diǎn)如下：

1.1 眼瞼下垂和假性眼瞼下垂

被測試者向前平視時(shí)，若雙眼的瞼裂寬度不同，則有必要鑒別被測眼為眼瞼下垂還是假性眼瞼下垂。應(yīng)囑被測者向前平視的雙眼盡量向上看，若平視時(shí)較窄的上瞼始終不能上舉或上舉較弱，則診斷為假性上瞼下垂。假性上瞼下垂實(shí)為該側(cè)上直肌不全性麻痹所致，向上看時(shí)，因?yàn)樯现奔o力，誘使支配上直肌的神經(jīng)過度沖動，進(jìn)而誘發(fā)功能正常的提上肌過度收縮。

1.2 內(nèi)眥贅皮

被測試者雙上眼瞼鼻側(cè)寬大，向下延伸遮蓋內(nèi)眥，稱為內(nèi)眥贅皮。由于內(nèi)眥贅皮遮蓋了雙眼部分內(nèi)側(cè)鞏膜，常被誤診為共同性內(nèi)斜視。內(nèi)眥贅皮可采用遮蓋試驗(yàn)的方法進(jìn)行鑒別。

2 角膜映光試驗(yàn)

利用雙眼角膜的反射光的位置客觀定性定量檢測顯性斜視，是一種比較粗略的眼位測定方法。

2.1 角膜映光法

檢測方法：讓被測者注視40mm處的手電筒，觀察被測雙眼的角膜映光點(diǎn)，分析偏斜眼角膜映光點(diǎn)偏離瞳孔中心的方向和量值。

定性和定量：角膜映光點(diǎn)近于瞳孔中心的眼稱為注視眼，角膜映光點(diǎn)偏離瞳孔中心的眼稱為偏斜眼。若偏斜眼角膜映光點(diǎn)位于顳側(cè)診斷為顯性內(nèi)斜，偏斜眼角膜映光點(diǎn)位于鼻側(cè)診斷為顯性外斜，右眼角膜映光點(diǎn)位于下方或者左眼角膜映光點(diǎn)位于上方診斷為右眼上顯性斜視，左眼角膜映光點(diǎn)位于下方或者右眼角膜映光點(diǎn)位于上方診斷為左眼上顯性斜視。角膜映光點(diǎn)每偏離瞳孔中心1mm，斜視角大約7°。角膜映光點(diǎn)位于瞳孔緣，顯性斜視診斷為10°～15°；角膜映光點(diǎn)位于角膜緣，顯性斜視診斷為40°～45°；角膜映光點(diǎn)位于二者之間，顯性斜視為25°～30°（見圖1）。

圖1

單眼角膜映光點(diǎn)偏離瞳孔中心稱為麻痹性斜視，雙眼角膜映光點(diǎn)交替等量偏離瞳孔中心稱為共同性斜視。

3 遮蓋試驗(yàn)

3.1 遮蓋試驗(yàn)

（1）檢測方法：囑被測雙眼注視近前方40cm手電筒，用遮蓋板遮蓋右眼，隨即觀察左眼眼位變化，然后用遮蓋板遮蓋左眼，隨即觀察左眼眼位變化。

（2）原理：此試驗(yàn)用于鑒別顯性斜視和隱性斜視，并判斷顯性斜視的方向。當(dāng)采用遮蓋板遮蓋顯性斜視患者的注視眼時(shí)，未遮蓋的眼從強(qiáng)迫眼位轉(zhuǎn)向注視眼位，以注視目標(biāo)。此時(shí)遮蓋板下面的注視眼轉(zhuǎn)向偏斜位（見圖2）檢查者看不見。

圖2

（3）結(jié)果分析：若未遮蓋眼發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移則診斷為顯性斜視，移向顳側(cè)為顯性內(nèi)斜，移向鼻側(cè)為顯性外斜，右眼移向下或者左眼移向上為右眼上顯性斜視，左眼移向下或者右眼移向上為左眼上顯性斜視。由于一眼眼位下移與另一眼上移是功能相同的眼位運(yùn)動現(xiàn)象，故僅記錄顯性上斜。

若遮蓋右眼，未遮蓋的左眼發(fā)生眼位移動，遮蓋左眼，未遮蓋的右眼不發(fā)生眼位移動，則診斷為左眼麻痹性顯性斜視。若遮蓋右眼，未遮蓋的左眼發(fā)生眼位移動，遮蓋左眼，未遮蓋的右眼發(fā)生大致等量的移動，則診斷為共同性顯性斜視。

若遮蓋右眼，未遮蓋的左眼不發(fā)生眼位移動，遮蓋左眼，未遮蓋的右眼不發(fā)生眼位移動，則診斷為無顯性斜視。無顯性斜視可能為正為眼或者隱性斜視。在遮蓋一只眼消除雙眼融合時(shí)，隱性斜視僅表現(xiàn)為遮蓋眼發(fā)生眼位變化，檢查者看不清。未遮蓋眼始終注視視標(biāo)，無眼位變化。

3.2 去遮蓋試驗(yàn)

（1）檢測方法：囑被測者雙眼注視40cm處手電筒，用遮蓋板遮蓋一眼，突然移去遮蓋板，隨即觀察去遮蓋眼的眼位變化。

（2）原理：此試驗(yàn)用于診斷隱性斜視，并判斷隱性斜視的方向。采用遮蓋板遮蓋一眼，可以充分消除雙眼融合，若患者有隱性斜視，則被遮蓋眼從注視眼位轉(zhuǎn)向異常眼位，當(dāng)突然移去遮蓋板時(shí)，被測者逐步恢復(fù)雙眼融合，原來處于異常眼位的被遮蓋眼則向注視眼位轉(zhuǎn)移，以維持雙眼單視（如圖3）。

圖3

（3）結(jié)果分析： 若去遮蓋眼發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移診斷為隱性斜視。移向顳側(cè)方為隱性內(nèi)斜視，移向鼻側(cè)方為隱性外斜視，右眼移向下或者左眼移向上為右眼上隱性斜視，左眼移向下或者右眼移向上為左眼上隱性斜視。

若右眼去遮蓋不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移，左眼去遮蓋也不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移，則診斷為無隱性斜視。無隱性斜視可能為正視眼或顯性斜視。顯性斜視的偏斜眼去遮蓋后仍然停留在強(qiáng)迫眼位。故去遮蓋無眼位變化。

4 交替遮蓋試驗(yàn)

（1）檢測方法：囑被測者雙眼注視近40cm處手電筒，用遮蓋板遮蓋一眼，突然移去遮蓋板，隨即遮蓋另一眼，觀察去遮蓋眼的眼位變化。

事先利用遮蓋試驗(yàn)及去遮蓋試驗(yàn)鑒別眼位異常為顯性斜視還是隱性斜視，若為麻痹性顯性斜視，則須鑒別注視眼和偏斜眼，然后采用交替遮蓋試驗(yàn)結(jié)合三棱鏡對患眼的斜視角度進(jìn)行客觀定量。

若遮蓋試驗(yàn)提示為麻痹性顯性外斜，囑被測者雙眼注視視標(biāo)，將底向內(nèi)的三棱鏡置于注視眼前，用遮蓋板遮蓋偏斜眼，囑注視眼通過三棱鏡注視目標(biāo)，突然移去遮蓋板，隨即遮蓋注視眼，若偏斜眼在去遮蓋后仍然眼位內(nèi)移，可逐量遞增注視眼前底向內(nèi)三棱鏡的量值，若偏斜眼去遮蓋后改為眼位外移，證明所放置底向內(nèi)的三棱鏡過量，應(yīng)適度減少注視眼前底向內(nèi)三棱鏡的量值，直至偏斜眼去遮蓋不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移，所加的底向內(nèi)的三棱鏡的量值為麻痹性顯性外斜視的角度。

（2）原理：此試驗(yàn)用于診斷斜視方向，并客觀定量遠(yuǎn)、近距離的斜視角。采用遮蓋板遮蓋右眼，突然移去遮蓋板，迅速遮蓋左眼，相當(dāng)于在右眼去遮蓋試驗(yàn)后，立即進(jìn)行左眼遮蓋試驗(yàn)。若右眼為隱性斜視，由于遮蓋單眼消除了雙眼融合，右眼被遮蓋時(shí)處于異常眼位，在去遮蓋后右眼向注視眼位轉(zhuǎn)移。若右眼為顯性斜視，右眼被遮蓋時(shí)，采用左眼注視，右眼處于偏斜眼，移去右眼遮蓋板迅速遮蓋左眼時(shí)，右眼同樣從偏斜眼位向注視眼位轉(zhuǎn)移。如上所述，在交替遮蓋試驗(yàn)中，無論是顯性斜視還是隱性斜視，去遮蓋眼的轉(zhuǎn)移方向相同，因此，該試驗(yàn)不能鑒別顯性斜視或隱性斜視。在進(jìn)行該試驗(yàn)前須事先進(jìn)行遮蓋試驗(yàn)和去遮蓋試驗(yàn)鑒別顯性斜視或隱性斜視。

以右眼麻痹性顯性外斜為例：注視眼左眼覆蓋底向內(nèi)三棱鏡后，視標(biāo)光線向黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜偏斜，左眼眼位向外轉(zhuǎn)移，停留在偏斜位上即可注視目標(biāo)，而在同一檢測距離，患眼的斜視角是不變的，遮蓋狀態(tài)下的偏斜眼（右眼）同步等量向內(nèi)轉(zhuǎn)移，自偏斜位轉(zhuǎn)移到注視眼位，故右眼去遮蓋后不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移。

（3）結(jié)果分析：交替遮蓋試驗(yàn)的異常眼位方向分析同于遮蓋試驗(yàn)和去遮蓋試驗(yàn)，若交替遮蓋試驗(yàn)雙眼均不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移，則為正視眼。人群中正位眼的人很少，多數(shù)人通過去遮蓋試驗(yàn)檢測均有少量隱性外斜視，遠(yuǎn)距離檢測人群正常值為隱性外斜視1△，近距離檢測人群正常值為隱性外斜視3△±3△。