王 蕾，苑曉冬，鮑中英

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院感染科，北京 100038）

3例妊娠期急性脂肪肝臨床分析

王 蕾，苑曉冬，鮑中英

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院感染科，北京 100038）

目的分析我院2008年1月至2014年1月6年期間妊娠期急性脂肪肝患者的臨床資料、病例特點(diǎn)，為妊娠期急性脂肪肝的臨床診治提供可靠依據(jù)。方法收集2008年1月至2014年1月于我院婦產(chǎn)科住院診治的3例妊娠急性脂肪肝患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查、B超檢查、診治、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥等資料，對上述臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果3例患者均為初產(chǎn)婦，發(fā)病孕周36～38周，均有不同程度的惡心、嘔吐和黃疸，1例患者有精神癥狀合并產(chǎn)后出血。3例患者均有肝功異常，2例有腎功異常、低血糖、血小板降低和凝血功能障礙。3例均為剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，產(chǎn)婦均存活。1例胎兒有胎兒窘迫癥狀，經(jīng)救治存活。結(jié)論妊娠期急性脂肪肝患者一旦確診，應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上盡快終止妊娠，多學(xué)科持續(xù)綜合治療是成功救治的關(guān)鍵。

妊娠期急性脂肪肝； 早期診斷； 綜合治療

妊 娠期 急 性 脂 肪肝 （acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠期的一種罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，曾因其病理特點(diǎn)為肝細(xì)胞脂肪變性診斷為“妊娠特發(fā)性脂肪肝”。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，以黃疸、凝血功能障礙、肝臟脂肪浸潤為主要特征。因其起病急、發(fā)展快，故常迅速發(fā)展為肝、腎、腦等多臟器衰竭，進(jìn)而可導(dǎo)致母兒死亡。既往文獻(xiàn)報道該病的孕婦病死率高達(dá)85%［1-2］。該病至今仍無特效的治療手段，但是近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員對該病的認(rèn)識逐漸增加，對其診治也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，總體上降低了其不良預(yù)后的發(fā)生率。盡管如此，臨床上仍應(yīng)對AFLP有足夠的重視?，F(xiàn)將我院2008年1月至2014年1月6年期間診治的3例ALFP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并總結(jié)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

2008年1月至 2014年 1月我院共收治 3例妊娠期急性脂肪肝患者，發(fā)病年齡 27～29歲，發(fā)病孕周36～38周，分娩方式均為剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒全部存活。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合 AFLP的診斷［1-3］：①妊娠晚期突發(fā)不明原因的惡心嘔吐、厭食、乏力、上腹痛和進(jìn) 行 性黃 疸［1-3］；②特 征 性的 實(shí) 驗(yàn) 室檢 查 結(jié)果［4］；③B超檢查符合脂肪肝顯像［5］；④實(shí)驗(yàn)室檢查排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒和妊娠并發(fā)其他肝?。虎莶幻髟虻哪δ苷系K［1-4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有各型肝炎接觸史及肝病史，包括病毒性肝炎、非病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎等。3例患者發(fā)病情況及圍產(chǎn)兒結(jié)局見表1。

表1 3例患者發(fā)病情況及圍產(chǎn)兒結(jié)局

2 臨床表現(xiàn)

3例患者均有惡心、厭食、嘔吐等消化道癥狀，3例患者在入院前1～2周均出現(xiàn)上腹不適，1例出現(xiàn)精神淡漠、少語癥狀，1例有牙齦出血及下肢紫癜。見表2。

表2 3例患者臨床特征

3 輔助檢查特點(diǎn)

3例患者均行 B超檢查，在收集各例患者的超聲輔助檢查的同時，收集該 3例患者血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查的各項(xiàng)指標(biāo)?？偨Y(jié)如表3。

表3 3例患者明確診斷前輔助檢查結(jié)果

4 治療經(jīng)過

3例患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。產(chǎn)前通過積極補(bǔ)充凝血因子確?；颊唔樌冗^手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子，同時給予積極的臟器支持治療，使產(chǎn)后出血得以控制，避免了子宮切除。積極實(shí)施包括婦產(chǎn)科、肝病科、重癥醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合救治，給予非特異性護(hù)肝藥、降酶藥、退黃藥、促進(jìn)肝細(xì)胞生長藥等藥物改善肝功能，間斷給予利尿治療，及時給予血制品、凝血酶原復(fù)合物等改善凝血功能，同時補(bǔ)充人血白蛋白；出現(xiàn)肝性腦病者予降血氨、酸化腸道、清潔腸道等治療；合并細(xì)菌及真菌感染者，予抗生素、抗真菌藥抗感染治療。收集的3例患者中，有1例合并肝性腦病、肝腎綜合征，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行了血漿置換。2例患者使用了腎上腺皮質(zhì)激素治療。經(jīng)上述綜合治療后，入組患者肝功能的血清學(xué)指標(biāo)提示改善好轉(zhuǎn)時間為產(chǎn)后2～5天，凝血功能于產(chǎn)后3～5天改善，腎功能改善好轉(zhuǎn)時間為產(chǎn)后5～6天，血清膽紅素增高的患者于剖宮產(chǎn)后1周膽紅素開始呈下降趨勢，血小板減少的患者于產(chǎn)后1周血小板開始出現(xiàn)升高趨勢。住院天數(shù)分別為32、45和56天。

討 論

目前AFLP病因不清，多數(shù)研究表明其發(fā)病可能與妊娠晚期體內(nèi)激素水平變化導(dǎo)致脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝障礙以及胎兒對母體的影響等有關(guān)［1，4］。近年來越來越多的證據(jù)表明，母體與胎兒之間的免疫反應(yīng)參與了妊娠期間的某些疾病的發(fā)生、發(fā)展，如妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓、妊娠期腎病等。補(bǔ)體系統(tǒng)大量激活是造成肝臟嚴(yán)重?fù)p害的重要因素［6-7］，AFLP主要表現(xiàn)為肝臟的脂肪代謝異常，即線粒體脂肪酸氧化功能障礙，這與長鏈 3-烴基輔酶 A脫氫酶（LCHAD）缺乏密切相關(guān)。由于胎兒體內(nèi)缺乏這種酶，導(dǎo)致大量的長鏈脂肪酸不能被有效地氧化，從而透過胎盤屏障進(jìn)入母體。如果母體同時也是LCHAD缺陷者，則易導(dǎo)致肝臟發(fā)生小脂滴脂肪變性而進(jìn)展為本病，其他可能的因素如藥物、有毒物質(zhì)或病毒等也可引起妊娠期急性脂肪肝。妊娠性高血壓病、雙胎和男胎情況下較易發(fā)生 AFLP［8］。

除了發(fā)病機(jī)制尚不清楚外，對該病的診治也尚無統(tǒng)一方案，預(yù)后較差。因此 AFLP的診斷，尤其是早期診斷，能指導(dǎo)積極的救治，有助于改善預(yù)后。本研究結(jié)果提示，一旦患者出現(xiàn)AFLP相關(guān)的癥狀、體征、特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，B超提示肝區(qū)彌散性回聲增強(qiáng)、呈亮肝表現(xiàn)［5］，甚至不明原因的凝血功能障礙或妊娠晚期無明確原因的胎兒窘迫伴凝血功能障礙者，均應(yīng)考慮此疾病的診斷。

AFLP早期診斷確立后，需盡快對患者進(jìn)行多學(xué)科綜合治療［1-4］，因重癥常合并多臟器功能損傷，預(yù)后極差［1-4，7］。除了盡快終止妊娠、常規(guī)藥物保守治療外，對合并多臟器衰竭者必要時予血液透析治療或人工肝治療［9-15］，盡量降低患者的病死率。盡快終止妊娠是救治的關(guān)鍵。分娩方式的選擇對母兒預(yù)后至關(guān)重要。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，陰道分娩產(chǎn)后病情加重迅猛，在凝血功能障礙基礎(chǔ)上易發(fā)生難以控制的產(chǎn)后出血，且妊娠期急性脂肪肝多并發(fā)胎兒窘迫，剖宮產(chǎn)雖不能完全預(yù)防產(chǎn)后出血，但較陰道分娩更為積極主動，可以減少肝功能進(jìn)一步損害，縮短肝功能恢復(fù)時間，提高母嬰存活率。本研究3例患者均入院后短時間內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠，有效消除了病因，為多學(xué)科聯(lián)合救治贏得了時間。本研究中的3例患者均得到有效的救治，與近年來的研究結(jié)果呈一致效應(yīng)。研究報道，隨著早期診斷、各種有效綜合治療的出現(xiàn)，母體存活率提高到65%～90%，甚至是100%，圍產(chǎn)兒死亡率降低到6.6% ～10%［16］?？紤]可能的原因有：臨床上對該病的認(rèn)識程度逐漸提高，可有效避免重癥 AFLP的發(fā)生；及早終止妊娠，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)可使病情有效逆轉(zhuǎn)。AFLP的疾病特點(diǎn)表明其是肝細(xì)胞一過性代謝紊亂，因此出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死的可能性極小，有自限性可逆性可能，產(chǎn)后可完全恢復(fù)。但是此類患者再次妊娠仍有一定的復(fù)發(fā)傾向，所以建議有 AFLP史的患者康復(fù)后盡量避免再次妊娠［17］，一旦再次妊娠需密切監(jiān)測，出現(xiàn)任何發(fā)病征象即應(yīng)立即終止妊娠，積極多學(xué)科聯(lián)合救治。

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（李 雁 張增武編輯）

Case Analysis of Acute Fatty Liver of Pregnancy

WANG Lei，YUAN Xiao-dong，BAO Zhong-ying
（Department of Infection，Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100083，China）

ObjectiveWe analyzed the clinical features of acute fatty liver of pregnancy（AFLP）to provide clinical evidence for its diagnosis and therapy.MethodsWe collected the clinical data of the 3 cases with AFLP who were treated in Beijing Shijitan Hospital from January 2008 to January 2014.Clinical manifestations，serologic test results，B ultrasonic examination results，diagnosis and treatment outcome，and complications were all analyzed retrospectively.Results3 patients were all primipara，gestational age 36 to 38 weeks，with varying degrees of nausea，vomiting and jaundice，1 cases with mental symptoms and postpartum hemorrhage，3 patients with abnormal liver function，2 cases with abnormal renal function，low blood sugar，low blood platelet and blood coagulation dysfunction.Three fetuses were survived by cesarean section.One fetus had distress symptoms，who survival by the treatment.ConclusionOnce the patient is diagnosed as acute fatty liver of pregnancy，the pregnancy should be terminated as soon as possible as the pregnant women receive the comprehensive treatments.The key to success in rescue of the pregnant women was the combined multidisciplinary therapy.

Acute fatty liver of pregnancy； Early diagnosis； Comprehensive treatment

10.11748／bjmy.issn.1006-1703.2016.12.033

2016-06-15；

2016-10-31

王蕾，女，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，主治醫(yī)師，主要從事感染性疾病和肝病的研究。

鮑中英。Tel：010-63926121；E-mail：15301378629＠163.com