章靚，陳新華，高緒蕾，張靜，萬(wàn)軍，于在誠(chéng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 230022)

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◇臨床護(hù)理◇

醫(yī)護(hù)一體化模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

章靚，陳新華，高緒蕾，張靜，萬(wàn)軍，于在誠(chéng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 230022)

目的 探討醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的干預(yù)效果。方法 選取接受聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)患者102例，分為對(duì)照組40例，采用常規(guī)流程進(jìn)行圍手術(shù)期診療護(hù)理；觀察組62例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上圍手術(shù)期采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式干預(yù)處理。比較分析兩組患者的護(hù)理效果。結(jié)果 在醫(yī)護(hù)工作滿(mǎn)意度方面：觀察組入院接待、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后恢復(fù)及主要并發(fā)癥方面：觀察組術(shù)后排氣或排便時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，且均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后胃腸減壓引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組和對(duì)照組術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.7%和25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化工作模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者中有利于提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿(mǎn)意度，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

醫(yī)護(hù)一體化；護(hù)理干預(yù)；胸腹聯(lián)合腔鏡；食管癌

隨著外科手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新，帶來(lái)與以往不同的圍手術(shù)期病理生理和臨床變化，傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)工作模式在一些新的外科手術(shù)中已不能滿(mǎn)足高效率臨床工作的需要。因此，全程快速康復(fù)服務(wù)體系的醫(yī)護(hù)一體化工作模式的創(chuàng)建具有重要的臨床意義[1-2]。食管癌是胸外科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)的開(kāi)胸和開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。而近年來(lái)胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方式的應(yīng)用明顯提高了圍手術(shù)期食管癌患者的生活質(zhì)量[3]。腔鏡手術(shù)的原則是微創(chuàng)、降低應(yīng)激反應(yīng)和快速康復(fù)，這些也對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)工作模式帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。如何促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生率是醫(yī)療工作的重點(diǎn)；同時(shí)，給予患者的指導(dǎo)和患者對(duì)于醫(yī)護(hù)工作的依從性、信任度在疾病的治療過(guò)程中亦占有非常重要地位[4]。這些也使得護(hù)理工作成為臨床治療過(guò)程的重要一環(huán)。傳統(tǒng)的“分體式”醫(yī)護(hù)管理病人，醫(yī)護(hù)各自工作，環(huán)節(jié)多，效率低，醫(yī)護(hù)的服務(wù)質(zhì)量均受到影響?！搬t(yī)護(hù)一體化”是醫(yī)生和護(hù)士緊密?chē)@患者的服務(wù)的工作模式，具體在于醫(yī)護(hù)共同參與臨床診療過(guò)程，制定治療護(hù)理方案并及時(shí)有效實(shí)施，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)整體服務(wù)，以達(dá)到患者全面快速康復(fù)的理念[5-6]。我們胸外科積極探索試行了醫(yī)護(hù)一體化工作模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1月至2013年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的102例食管癌患者，其中2013年1月至2013年5月接受手術(shù)患者40例，采用常規(guī)流程進(jìn)行圍手術(shù)期診療護(hù)理，為對(duì)照組。2013年6月至12月接受手術(shù)患者62例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上圍手術(shù)期采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式干預(yù)處理，為觀察組。對(duì)兩組患者性別、年齡、病變食管部位、腫瘤分期(AJCC第7版)等基本資料進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表 1。

1.2 實(shí)施方案 2013年1月同一對(duì)照組副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師6人及護(hù)士10人經(jīng)相關(guān)理論及技術(shù)培訓(xùn)后，組成醫(yī)護(hù)一體化小組。各治療組醫(yī)生和護(hù)士共同參與患者的入院前宣教指導(dǎo)，討論制定疾病的診療護(hù)理路徑，并在臨床實(shí)踐中嚴(yán)格執(zhí)行并反饋。醫(yī)護(hù)人員共同查房、術(shù)前及危重討論、術(shù)后指導(dǎo)及隨訪(fǎng)等。病人自入院到出院，由同一主治醫(yī)生和相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士提供連續(xù)的診療和護(hù)理。見(jiàn)表 2。在患者出院前1～2 d發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查觀察組和對(duì)照組患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿(mǎn)意度，共入院接待、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容滿(mǎn)分20分，總分100分。問(wèn)卷的 Cronbach′s α系數(shù)為0.79,具有良好的信度。用因子分析法檢驗(yàn)效度，測(cè)得相關(guān)系數(shù)γ=0.81。102例患者均進(jìn)行了相關(guān)問(wèn)卷填寫(xiě)，未出現(xiàn)內(nèi)容缺損或不實(shí)的現(xiàn)象。

表1 兩組患者的一般資料比較/例

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和有關(guān)術(shù)后恢復(fù)情況的相關(guān)指標(biāo)。記錄患者術(shù)后肛門(mén)排氣或排便時(shí)間、胃腸減壓管引流量、胸腔引流管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；以及相關(guān)主要手術(shù)并發(fā)癥，如；肺部感染、吻合口瘺、切口感染、下肢深靜脈血栓等。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化前后醫(yī)護(hù)工作滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表3。觀察組對(duì)入院接待、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)得分均高于對(duì)照組，觀察組患者滿(mǎn)意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 見(jiàn)表4。觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，患者術(shù)后恢復(fù)較快，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后胃腸減壓引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者圍手術(shù)期主要術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患者發(fā)生肺部感染2例，切口感染1例，下肢深靜脈血栓1例，吻合口瘺1例，胸腔積液1例；對(duì)照組患者發(fā)生肺部感染3例，切口感染2例，下肢深靜脈血栓2例，吻合口瘺1例，心力衰竭1例，胸腔積液1例。觀察組和對(duì)照組術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.7%和25.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者除對(duì)照組1例患者因術(shù)后肺部感染并發(fā)心力衰竭死亡外均治愈出院。

表2 兩組患者圍手術(shù)期干預(yù)方法的比較

表3 兩組患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿(mǎn)意度比較/(分

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但即便是微創(chuàng)手術(shù)仍會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者生理、心理等產(chǎn)生一定的打擊，影響預(yù)后。在聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)的圍手術(shù)期里，醫(yī)護(hù)人員全面密切配合，快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，以病人為中心和全程護(hù)理是保障手術(shù)成功及患者康復(fù)的有效措施。

近年來(lái)，由于醫(yī)療及護(hù)理理念不斷進(jìn)步，有學(xué)者提出實(shí)行管床護(hù)士及管床醫(yī)生相結(jié)合的責(zé)任小組管理模式有利于增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通效果及配合能力，可顯著提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，即稱(chēng)為醫(yī)護(hù)一體化模式[1-2,6]。由外科醫(yī)生和護(hù)士及多學(xué)科組合成集醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)為整體的綜合的醫(yī)護(hù)一體化工作模式，使患者從入院治療到出院后隨訪(fǎng)的過(guò)程成為一個(gè)緊密完整的體系。它的優(yōu)點(diǎn)有：(1)簡(jiǎn)化了患者的診治康復(fù)環(huán)節(jié)，縮短在院時(shí)間;(2)發(fā)揮護(hù)理特長(zhǎng)，提高了醫(yī)護(hù)工作效率，促進(jìn)醫(yī)護(hù)間的溝通與合作;(3)使臨床安全管理及醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制得到更進(jìn)一步的保障，服務(wù)于患者醫(yī)療安全;(4)踐行了優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿(mǎn)意度進(jìn)一步提升[7-8]。通過(guò)開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化工作模式，醫(yī)護(hù)共同查房交流討論，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患三位一體的緊密配合和信息溝通，系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理，使患者受益。在醫(yī)護(hù)一體化模式中，全面聯(lián)合的查房、術(shù)前討論、疑難危重討論、學(xué)術(shù)講座等，使護(hù)士縱向不斷學(xué)習(xí)本學(xué)科臨床知識(shí)的同時(shí)，橫向擴(kuò)展多學(xué)科診療，極大地提高了理論知識(shí)和實(shí)踐能力的深度。使得護(hù)士在臨床工作中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，和醫(yī)生一起協(xié)作解決問(wèn)題。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)，還可以充分調(diào)動(dòng)患者治療的積極性，給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者體會(huì)到醫(yī)護(hù)工作是圍繞病人工作的高效整體，從而提高了配合度和依從性，積極應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，實(shí)踐優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)的內(nèi)涵。此外，我們認(rèn)為在臨床開(kāi)展一體化模式時(shí)，存在以下問(wèn)題：(1)護(hù)士人力資源配備不足，多元化護(hù)理人才欠缺和快速康復(fù)理念不足，是影響醫(yī)護(hù)一體化普遍實(shí)施的關(guān)鍵性問(wèn)題;(2)在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境急劇惡化的背景下，患者及其家屬真正從心理上信任醫(yī)護(hù)一體化診療舉措是治療順利進(jìn)行的前提。因此我們需要進(jìn)一步探索完善醫(yī)護(hù)一體化模式，使其更好的廣泛服務(wù)于臨床。

本研究顯示，觀察組患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，主要術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化工作模式有利于增進(jìn)醫(yī)護(hù)間工作協(xié)調(diào)，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿(mǎn)意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，實(shí)踐了優(yōu)質(zhì)護(hù)理和快速康復(fù)理念。

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Clinical effect of all-in-one nursing intervention to promote the combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for esophageal cancer patients′ degree of satisfaction and recovery

ZHANG Liang,CHEN Xinhua,GAO Xulei,et al

(DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To study the clinical effect of all-in-one nursing intervention to promote the combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for esophageal cancer patients′ degree of satisfaction and recovery.Methods A hundred and two patients with esophageal carcinoma who had combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma from January to December 2013 were enrolled in this study．Sixty-two cases undergoing surgery from June to December 2013 were assigned into the research group and received the all-in-one nursing intervention during perioperative period,while another 40 cases undergoing surgery from January to May were in the control group and received conventional nursing.Degree of patients′ satisfaction with nursing work,recovery after surgery and the incidence of complication were compared between the two groups.Results After application of the all-in-one nursing intervention,degree of patients′ satisfaction with nursing work was improved greatly.The difference was statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in service and nursing techniques.The exsufflation time or defecation time,time for removing pleural cavity drainage tube and hospital stay were all shorter in the research group than in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in drainage of gastrointestinal decompression.The incidence rate of postoperative complication was 9.7% in the research group and 25.0% in the control group,and the difference was statistically significant.Conclusions All-in-one nursing intervention can promote the esophageal cancer patients′ satisfaction with nursing work,achieve quick recovery and reduce the rate of postoperative complication．

All-in-olle；Nursing intervention；Esophageal cancer；Combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy

國(guó)家自然科學(xué)基金(81302028)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.052

2016-04-12，

2016-08-05)