王澤丹，孫勇，李維琳，冀園琦

(1青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院，山東青島266011；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)

131例兒童腦積水的主要病因、腦積水程度及二者與治療效果的關(guān)系

王澤丹1，孫勇1，李維琳1，冀園琦2

(1青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院，山東青島266011；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)

目的 分析兒童腦積水的主要病因、腦積水程度及二者與治療效果的關(guān)系。方法 選擇北京兒童醫(yī)院2011～2015年收治的131例腦積水患兒，回顧性分析其病因、腦積水程度、治療方法及效果等臨床資料，采用秩和檢驗分析主要病因、腦積水程度與治療效果的關(guān)系。結(jié)果 引起兒童腦積水的前四位病因為化膿性腦膜炎18.32%(24例)、結(jié)核性腦膜炎14.50%(19例)、顱內(nèi)出血12.21%(16例)、菌血癥6.11%(8例)。顱內(nèi)出血引起腦積水的程度最重(平均秩和為44.78)，其他依次為化膿性腦膜炎(平均秩和為36.46)、結(jié)核性腦膜炎(平均秩和為29.95)、菌血癥(平均秩和為14.69)。菌血癥引起的腦積水治療效果最好(平均秩和為20.56)，其他依次為化膿性腦膜炎(平均秩和為30.13)、結(jié)核性腦膜炎(平均秩和為36.84)、顱內(nèi)出血(平均秩和為43.16)。腦脊液分流術(shù)治療效果最好(平均秩和為8.34)，其他依次為保守治療(平均秩和為21.948)、保守治療加非分流手術(shù)(平均秩和為32.23)、放棄治療(平均秩和為44.00)。結(jié)論 感染性疾病與顱內(nèi)出血是引起兒童腦積水的重要基礎(chǔ)病因，腦積水的嚴重程度及基礎(chǔ)病因與治療效果有關(guān)，腦脊液分流術(shù)的治療效果較好。

腦積水；感染性疾病；顱內(nèi)出血；腦室—腹腔分流術(shù)；兒童

腦積水是由于腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，顱內(nèi)壓增高所引起的頭顱擴大和腦功能障礙的一種疾??；是由于各種原因引起腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導(dǎo)致的腦脊液在顱內(nèi)過多積蓄[1～4]。兒童腦脊液的產(chǎn)生與成人相同，平均每小時20 mL。目前兒童腦積水形成的原因、積水程度及治療效果報道不多[5]。本研究回顧性分析131例腦積水患兒的病因、腦積水程度及二者與治療效果的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2011～2015年北京兒童醫(yī)院收治的非顱內(nèi)占位病變引起的腦積水患兒131例，男92 例、女39 例，年齡0.12～4.37(1.87±0.86)歲。腦積水的診斷為符合以下任何一項且除外原發(fā)性腦萎縮：①雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離>45 mm；②兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離>25 mm；③第三腦室寬度>6 mm；④第四腦室寬度>20 mm；⑤Hensson腦室指數(shù)符合各年齡腦積水的標準。原發(fā)?。夯撔阅X膜炎24例、結(jié)核性腦膜炎19例、顱內(nèi)出血(包括硬腦膜外出血、硬腦膜下腔出血和腦出血)16例、菌血癥8例、先天性腎上腺皮質(zhì)增生6例、驚厥4例、缺氧缺血性腦病4例、遲發(fā)性維生素K依賴因子缺乏癥4例、癲癇3例、病毒感染3例、腦脊膜膨出3例、先天性小腦扁桃體疝3例、流行性腦脊髓膜炎3例、發(fā)熱性黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征3例、其他10例，不明原因(隱源性)18例。臨床表現(xiàn)：頭圍明顯增大98例、落日征82例、運動發(fā)育遲緩66例、智力低下20例、尿失禁及行走不穩(wěn)11例、抽搐11例、眼外展麻痹24例、上視麻痹10例、意識障礙23例、嘔吐1例，其他可見由原發(fā)病導(dǎo)致的失語、偏癱、面部感覺異常、耳嗚、聽力下降等臨床表現(xiàn)。病情分級[采用Huckman值分級方法，Huckman值≤15 mm為正常，>16 mm診斷為腦積水，其中16～21 mm為腦室輕度擴大即輕度腦積水(Ⅰ級)， 22～29 mm為腦室中度擴大即中度腦積水(Ⅱ級)，≥30 mm為腦室重度擴大即重度腦積水(Ⅲ級)]：Ⅰ級48例、Ⅱ級49例、Ⅲ級34例。治療方法：行腦脊液分流術(shù)(腦室—腹腔分流術(shù))13例，僅行保守治療75例，保守治療加非分流手術(shù)4例，放棄治療39例；治療效果：治愈(腦室漸小、臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn))39例，好轉(zhuǎn)(腦室縮小欠滿意、臨床癥狀好轉(zhuǎn))63例，未愈(腦室無明顯減小、臨床癥狀無明顯改善)21例，未治療(自動出院)8例。

1.2 腦積水主要病因與積水程度的關(guān)系 將腦積水四個主要病因，即化膿性腦膜炎(18.32%)、結(jié)核性腦膜炎(14.50%)、顱內(nèi)出血(12.21%)、菌血癥(6.11%)，作為原因變量，以腦積水程度作為結(jié)果變量，列出其標準型列聯(lián)表，采用WILCOXON秩和檢驗分析主要病因與腦積水程度的關(guān)系，結(jié)果顯示顱內(nèi)出血引起腦積水的程度最重(平均秩和為44.78)，其他依次為化膿性腦膜炎(平均秩和為36.46)、結(jié)核性腦膜炎(平均秩和為29.95)、菌血癥(平均秩和為14.69)。見表1。

表1 不同病因者腦積水程度(例)

1.3 腦積水主要病因與治療效果的關(guān)系 以腦積水四個主要病因作為原因變量，以治療效果作為結(jié)果變量，采用WILCOXON秩和檢驗分析主要病因與治療效果的關(guān)系。結(jié)果顯示，菌血癥引起的腦積水治療效果最好(平均秩和為20.56)，其他依次為化膿性腦膜炎(平均秩和為30.13)、結(jié)核性腦膜炎(平均秩和為36.84)、顱內(nèi)出血(平均秩和為43.16)。見表2。

表2 不同病因者腦積水治療效果(例)

1.4 腦積水治療方案與治療效果的關(guān)系 將治療方法作為協(xié)變量，腦積水程度作為因變量，治療效果作為結(jié)果變量，采用高維列聯(lián)表的CMH秩和檢驗和Logistic回歸分析，考察治療方案與治療效果的關(guān)系。結(jié)果顯示，腦脊液分流術(shù)治療效果最好(平均秩和為8.34)，其他依次為保守治療(平均秩和為21.94)、保守治療且采用非分流手術(shù)(平均秩和為32.23)、放棄治療(平均秩和為44.00)。見表3。

2 討論

新生兒腦積水的發(fā)病率為0.87/1 000，在有脊髓脊膜膨出史的兒童中，腦積水的發(fā)生率約30%[6]。腦脊液過度產(chǎn)生、腦脊液通路梗阻及腦脊液吸收障礙是腦積水形成的基本原因[7～10]。先天性腦積水的發(fā)病原因目前多認為是腦脊液循環(huán)通路梗阻，造成梗阻的原因為先天性發(fā)育異常(約占2/5)與非發(fā)育性病因(約占3/5)[11]。腦積水常見病因有顱內(nèi)出血、感染、腫瘤、缺血缺氧等，本組感染、隱源性、顱內(nèi)出血者占64.88%，高于James等[12]報道的35.63%，主要原因為就診患兒一般已經(jīng)過下級醫(yī)院的初步篩選，入組患兒腦積水程度較嚴重。

表3 各治療方案對各級腦積水患兒的治療效果(例)

本研究將腦積水四個主要病因作為原因變量，以腦積水程度作為結(jié)果變量，WILCOXON秩和檢驗結(jié)果顯示顱內(nèi)出血引起腦積水的程度最重，其他依次為化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、菌血癥。顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科的危重癥，需及時采取搶救性的治療措施。顱內(nèi)出血形成的壓迫效應(yīng)可致腦脊液循環(huán)通路梗阻，或破入腦室的血液固化堵塞腦脊液循環(huán)通路[13]，從而導(dǎo)致急性腦積水的發(fā)生，急性腦積水一旦發(fā)生，必然伴有急性顱內(nèi)壓增高，臨床癥狀急劇加重，甚至威脅生命[14]?；撔阅X膜炎患兒早期臨床癥狀不明顯，絕大多數(shù)患兒在發(fā)熱期間常按感冒給予治療，直至出現(xiàn)驚厥才考慮化膿性腦膜炎，臨床誤診率高。有文獻報道，化膿性腦膜炎導(dǎo)致的硬膜下積液伴腦積水的比率為57%、單純腦積水為5%[15]。結(jié)核性腦膜炎主要是繼發(fā)于其他部位的結(jié)核感染，結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)進入顱內(nèi)，沉淀于軟腦膜或室管膜，經(jīng)過免疫反應(yīng)引起腦膜炎癥，導(dǎo)致滲出物增多形成腦積水[16]。由于結(jié)核桿菌通過血腦屏障和產(chǎn)生炎癥滲出的過程比較緩慢，且早期常有其他器官感染結(jié)核桿菌的臨床癥狀或特征，故結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致腦積水的分級程度在發(fā)現(xiàn)時一般不高。菌血癥指細菌進入人體血液循環(huán)系統(tǒng)在其中大量繁殖并隨血液全身播散，從而導(dǎo)致嚴重的全身中毒癥狀性疾病。全身中毒癥狀明顯時機體的免疫能力下降，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在血腦屏障，感染的風(fēng)險和程度均相應(yīng)降低，對腦積水程度的影響也相應(yīng)降低。本組患兒的治療效果從好到差的病因排序為菌血癥、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、顱內(nèi)出血，可見基礎(chǔ)病因不同，治療效果也不同，可認為基礎(chǔ)病因的嚴重程度與治療效果呈負相關(guān)關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，腦脊液分流術(shù)治療效果最好，其他依次為保守治療、保守治療且采用非分流手術(shù)，與文獻報道[17]基本相符；隨腦積水程度加重治療效果逐漸降低。文獻報道，輕度腦積水患兒若及時治療病情可得到緩解，重度患兒若采取有效治療措施緩解率為55.08%。腦脊液分流術(shù)的原則是將腦脊液引流到身體能吸收腦脊液的腔隙，腦室—腹腔分流術(shù)是目前治療小兒交通性腦積水及阻塞性腦積水的常用方法，其創(chuàng)傷小、操作簡單、效果可靠，因是直接引流腦脊液，故有立竿見影的效果[18]。對采用藥物控制腦積水者應(yīng)密切觀察神經(jīng)功能狀態(tài)和連續(xù)檢查腦室大小。藥物治療一般只適用于輕度腦積水，雖部分嬰兒或兒童沒有腦積水癥狀，但可有進行性腦室擴大，腦室擴大范圍一旦超過患兒的代償能力，將影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。藥物治療一般用于腦脊液分流手術(shù)前，以暫時控制腦積水發(fā)展[19,20]，效果要差于腦脊液分流術(shù)。非分流手術(shù)一般為針對病因的治療，常規(guī)分析其效果應(yīng)差于僅采用保守方案治療者，但結(jié)果與此猜測不相符，可能原因為：①未采用分流手術(shù)者顱內(nèi)壓較高，短期內(nèi)腦積水未緩解；②統(tǒng)計分析樣本量太小(僅4例)，不能真實反映此類患兒的治療結(jié)果。

綜上所述，感染性疾病與顱內(nèi)出血是引起兒童腦積水的重要基礎(chǔ)病因，兒童腦積水的嚴重程度及基礎(chǔ)病因與治療效果有關(guān)，腦脊液分流術(shù)是緩解兒童腦積水的有效治療方法。

[1] 史玉泉.神經(jīng)病新理論與新技術(shù)[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?1998:117.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:438.

[3] Boynton BR, Boynton CA, Merritt TA, et al. Ventriculoperitoneal shunts in low birth weight infants with intracranial hemorrhage: neurodevelopmental outcome[J]. Neurosurgery, 2006,18(2):141-145.

[4] Cornips E, Van Calenbergh F, Plets C, et al. Use of external ventricular drainage for posthemorrhagic hydrocephalus in very low birth weight premature infants[J]. Childs Nerv Syst, 2007,13(7):369-374.

[5] Dammann O, Hagberg H, Leviton A. Is periventricular leukomalacia an axonopathy as well as an oligopathy[J]. Pediatr Res, 2001,49(4):453-457.

[6] Du Plessis AJ. Posthemorrhagic hydrocephalus and brain injury in the preterm infant: dilemmas in diagnosis and management[J]. Semin Pediatr Neurol, 1998,5(3):161-179.

[7] Dykes FD, Dunbar B, Lazarra A, et al. Posthemorrhagic hydrocephalus in high-risk preterm infants: natural history, management, and long-term outcome[J]. J Pediatr, 2004,114(4 Pt 1):611-618.

[8] Fulmer BB, Grabb PA, Oakes WJ, et al. Neonatal ventriculosubgaleal shunts[J]. Neurosurgery, 2000,47(1):80-84.

[9] Hansen AR, Allred EN, Leviton A. Predictors of ventriculoperitoneal shunt among babies with intraventricular hemorrhage[J]. J Child Neurol, 1997,12(6):381-386.

[10] Hansen AR, DiSalvo D, Kazam E, et al. Sonographically detected subarachnoid hemorrhage: an independent predictor of neonatal posthemorrhagic hydrocephalus[J]. J Clin Imaging, 2000,24(3):121-129.

[11] Hansen AR, Volpe JJ, Goumnerova LC, et al. Intraventricular urokinase for the treatment of posthemorrhagic hydrocephalus[J]. Pediatr Neurol, 1997,17(3):213- 217.

[12] James HE, Bejar R, Gluck L, et al. Ventriculo-peritoneal shunts in high risk newborns weighing under 2000 grams: a clinical report[J]. Neurosurgery, 2008,15(2):198- 202.

[13] Jones HC, Richards JK, Bucknall RM, et al. Local cerebral blood flow in rats with congenital hydrocephalus[J]. J Cereb Blood Flow Metab, 1993,13(3):531-534.

[14] 陶榮杰,楊允學(xué),孫西周,等.腦積水的病因、分類及治療[J].山東醫(yī)藥,2003,43(15):60.

[15] Kennedy CR, Ayers S, Campbell MJ, et al. Randomized, controlled trial of acetazolamide and furosemide in posthemorrhagic ventricular dilation in infancy: follow-up at 1 year[J]. Pediatrics 2001,108(3):597- 607.

[16] Kreusser KL, Tarby DJ, Kovnar E, et al. Serial lumbar punctures for at least temporary amelioration of neonatal posthemorrhagic hydrocephalus[J]. Pediatrics, 2006,75(4):719-724.

[17] Levy ML, Masri LS, McComb JG. Outcome for preterm infants with germinal matrix hemorrhage and progressive hydrocephalus[J]. Neurosurgery, 1997,41(5):1111-1118.

[18] Luciano R, Tortorolo L, Chiaretti A, et al. Intraventricular streptokinase infusion in acute post-haemorrhagic hydrocephalus[J]. Intensive Care Med, 2003,24(5):526-529.

[19] Mancini MC, Barbosa NE, Banwart D, et al. Intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants: associated risk factors and outcome in the neonatal period[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 1999,54(5):151-154.

[20] McCallum JE, Turbeville D. Cost and outcome in a series of shunted premature infants with intraventricular hemorrhage[J]. Pediatr Neurosurg, 2007,20(1):63-67.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.44.035

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1002-266X(2016)44-0097-03

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