王永志++陳寶師++張忠

[摘要] 醫(yī)學學科亞專業(yè)化分極大提升了疾病的診治水平和學科發(fā)展，但同時也給臨床研究生培養(yǎng)工作帶來了新挑戰(zhàn)。本文結合首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科高度亞專業(yè)劃分后臨床研究生培養(yǎng)工作的實踐，認為可以通過建立“導師指導小組”制度，體現(xiàn)因材施教；堅持定期集體學習制度，培養(yǎng)臨床科研思維；倡導課題合作，拓展研究生個人發(fā)展空間，以適應學科發(fā)展模式的變化，培養(yǎng)出臨床實踐能力與學術資質兼?zhèn)涞膹秃闲歪t(yī)學人才。

[關鍵詞] 醫(yī)學研究生；醫(yī)學教育；亞專業(yè)；神經外科

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0120-03

Thoughts on the cultivation of neurosurgery postgraduates under the mode of subspecialization of clinical medicine

WANG Yongzhi1，2 CHEN Baoshi1 ZHANG Zhong1

1.Department of Neurosurgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Beijing Neurosurgical Institute， Beijing 100050， China

[Abstract] The subspecialization of medical subjects has greatly promoted the level of diagnosis and treatment of the diseases and academic development， but it also brings new challenges to the cultivation of clinical postgraduates. Based on the practice under highly subprofessional division of neurosurgery in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， this article recommends the better strategies： to establish "tutor group" system to suit the special requirements of each individual； carry out regular collective learning system to train the ability of clinical medical science research； and propose project cooperation to expand the personal development space， so as to adapt to the change of the mode of subspecialization， and cultivate recombination talents with clinical practice ability and academic quality at the same time.

[Key words] Medical postgraduates； Medical education； Subspecialization； Neurosurgery

醫(yī)學學科亞專業(yè)化是指在臨床醫(yī)學三級學科分類基礎上再進一步細分成若干亞專業(yè)。學科亞專業(yè)劃分是現(xiàn)代醫(yī)學知識爆炸式增長、技術不斷進步和診療更新的必然結果，學科亞專業(yè)化的醫(yī)學模式有利于提升對患者的診治水平和促進學科向縱深發(fā)展。然而，學科發(fā)展模式的變革也給當前研究生培養(yǎng)工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

神經外科是醫(yī)學三級學科，也是臨床醫(yī)學中最年輕、最復雜而又發(fā)展最迅猛的一門學科，其快速的發(fā)展，除了得益于近年神經科學領域的新技術、新材料以及新研究成果的不斷涌現(xiàn)與革新，更與其實施高度的亞專業(yè)劃分模式密切相關。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是神經外科是亞專業(yè)劃分實施較早的國內規(guī)模最大的神經系統(tǒng)疾病診療中心，本文將結合我院臨床研究生培養(yǎng)的實踐情況，探討學科高度亞專業(yè)劃分背景下研究生培養(yǎng)模式的轉變。

1 神經外科亞專業(yè)劃分現(xiàn)狀

20世紀90年代，國際神經外科開始向亞?？品较虬l(fā)展[1]。近20年來，隨著國內各大醫(yī)院神經外科規(guī)模的快速擴大，紛紛走上了亞專業(yè)發(fā)展的改革模式，從某種程度上，亞專科劃分的發(fā)展模式成為神經外科加強學科建設，促進專業(yè)技術向高、新、尖發(fā)展的必有之路。目前神經外科學的主要亞?？朴猩窠浤[瘤、神經創(chuàng)傷、血管神經外科（又分為血管內和血管外）、脊髓脊柱疾病、功能神經外科、小兒神經外科、放射神經外科等。我院作為國家神經系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，進一步根據(jù)手術部位的特殊性以及某些較為特殊的單病種，開設了更為細化的神經外科亞專業(yè)，如神經腫瘤再劃分為腦干顱底亞科、幕上腫瘤科、腦膠質瘤綜合治療中心和垂體腺瘤治療組，血管神經外科又分為缺血性血管病和出血性血管病科等。事實證明，高度亞專科劃分模式極大地適應和滿足了患者的治療需求，促進了神經外科臨床和研究水平的快速發(fā)展。

2 亞專業(yè)化對研究生培養(yǎng)的挑戰(zhàn)

醫(yī)學研究生培養(yǎng)的目標是能夠獨立從事一般臨床工作，而且在某一方面有所專長的人才[2-4]。高度亞專業(yè)劃分后的一個顯著結果是知識量的成倍增長，尤其是對于神經外科——這個當前發(fā)展最為迅速的學科，新技術、新材料和新研究成果的不斷涌現(xiàn)和革新，而研究生的學習時間有限，高度亞專業(yè)劃分勢必會削弱研究生對學科基本知識的掌握。另一方面，在亞專業(yè)劃分背景下，導師們的診療范圍也走向高度專業(yè)化，診療病種較為單一，研究生跟隨導師進行臨床學習工作時遇到的病種也就十分有限，這就給研究生全面熟悉和掌握神經外科診療常規(guī)和手術技能造成了困難。

從研究生畢業(yè)后個人發(fā)展需求來看，當前的神經外科研究生畢業(yè)后并不都能進入大型三甲醫(yī)院從事高度亞專業(yè)化的工作，尤其是碩士層次的研究生，相當一部分畢業(yè)后將進入地市級醫(yī)院或二級醫(yī)院工作。由于當前我國專科醫(yī)師培訓制度尚處于起步階段，如果研究生階段只在亞專業(yè)范圍內學習和實踐，勢必會影響其日后的臨床工作和個人發(fā)展。例如亞專業(yè)為腦干顱底腫瘤的研究生，如果不熟悉顱腦創(chuàng)傷和出血性腦血管病的救治，畢業(yè)后相當一段時期內的臨床工作將面臨一定的困難，因為二級醫(yī)院神經外科面臨的主要的疾病是顱腦創(chuàng)傷和出血性腦血管病，而腦干顱底腫瘤病例相對較少，結果違背了研究生教育的初衷。因此，如何平衡基本知識學習和專門知識學習，達到研究生的培養(yǎng)目標，是學科高度亞專業(yè)劃分后亟需解決的問題[5-6]。

3 亞專業(yè)化模式下研究生培養(yǎng)模式的思考與實踐

3.1 建立導師組培養(yǎng)制度，體現(xiàn)因材施教

導師制是醫(yī)學研究生培養(yǎng)普遍采用的模式，學生的知識結構很大程度上取決于導師的知識內涵[7]。高度亞專業(yè)化模式下造成導師的診療范圍縮窄，傳統(tǒng)的“師傅帶徒弟”的培養(yǎng)方式就不能達到神經外科研究生對臨床綜合能力培養(yǎng)方面的要求[8]。鑒于這種變化，我院較早建立了“導師指導小組”的培養(yǎng)模式，旨在打破研究生知識結構的局限性，體現(xiàn)“綜合”和“?？啤辈⒅氐呐囵B(yǎng)理念。第一導師負責下的導師組包括2～3名副導師，副導師的遴選不僅要求其業(yè)務能力強、經驗豐富、年資中級職稱以上，還要考慮不同研究生個體的具體情況，做到因材施教。

根據(jù)研究生已有的知識結構，確定導師組成員構成。神經外科研究生存在學習和工作經歷的差異，一部分來源于應屆本科畢業(yè)生，他們基礎知識扎實，接受能力較強，但缺乏神經外科臨床經驗；另一部分來源于有一定神經外科工作經歷的臨床醫(yī)生。這兩類研究生的共性是他們都缺乏科研經驗和科研意識[4，9]。因此，導師組中均包括一名科研副導師，對于前者，科研副導師主要來自學?；A醫(yī)學院或北京市神經外科研究所，著重引導臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學的學科交叉，發(fā)揮應屆生思維活性的優(yōu)勢，體現(xiàn)轉化醫(yī)學的研究理念，同時有助于提升臨床與基礎雙邊導師隊伍的整體水平，臨床與基礎相互促進[10-11]。鑒于應屆生神經外科臨床知識薄弱，導師組還包括1～2名從事其他亞專科的高年資神經外科醫(yī)師，指導研究生能夠較為全面地掌握神經外科臨床技能，例如第一導師為腦干顱底亞專業(yè)的研究生，可配備幕上腫瘤和顱腦創(chuàng)傷專業(yè)的臨床副導師。對于已有若干年臨床經歷的研究生，著重加強臨床科研訓練，注重循證醫(yī)學理念的培養(yǎng)，副導師需具有較為豐富的臨床研究經歷，善于從日常診療過程中提煉臨床科研問題，通過定期面對面指導的形式，引導研究生文獻挖掘能力，并從科研的角度設計合理的臨床研究方案，實現(xiàn)現(xiàn)代循證醫(yī)學理念下臨床研究能力的培養(yǎng)[12-13]。

3.2 堅持定期集體學習制度，拓寬視野，培養(yǎng)臨床科研思維

獨立科研能力的培養(yǎng)是醫(yī)學研究生培養(yǎng)的重要方面。了解正規(guī)的科學研究方法，對培養(yǎng)臨床科研興趣、科研意識和科研思維極其重要[13-15]。針對高度亞專業(yè)化模式下研究生專業(yè)知識面狹窄、研究方向集中和思維局限問題，基于筆者及所在研究團隊的切身實踐，認為可以實施定期（每周）集中文獻學習，主題涉及血管、腫瘤、顱底、功能、外傷等神經外科各領域，以及學科相關的神經影像、神經病理等，體現(xiàn)神經外科目前各亞專業(yè)臨床研究熱點和新進展，從而拓寬研究生的知識廣度，逐漸養(yǎng)成臨床科研思維。每次集體學習前1～2周，由研究生導師或副導師確定2～3個討論主題，由2～3名研究生完成相關主題的文獻挖掘、整理和歸納，匯報研究歷史、現(xiàn)狀和熱點問題，并結合本單位實際臨床和研究條件，提出研究選題和研究思路。

通過臨床問題導向的集中文獻學習，能夠引導研究生觸類旁通地了解正規(guī)的科學研究方法，對培養(yǎng)臨床科研興趣、科研意識和科研思維，具體作用體現(xiàn)在①引導研究生關注其研究方向的最新進展；②提高研究生文獻分析能力，培養(yǎng)批判式閱讀技巧；③實例學習研究設計、醫(yī)學統(tǒng)計、論文書寫等技巧；④使研究生形成科學的循證醫(yī)學理念；⑤培養(yǎng)終身學習的興趣和能力[16-17]?；趯嵺`體會，高質量的集中學習需要注意以下方面：一是保證師組成員尤其是學科帶頭人的現(xiàn)場參與，高水平專家的出席和現(xiàn)場點評不僅能提高文獻學習的深度和廣度，而且對增加出勤率、鼓勵研究生發(fā)言均有作用；二是選取文獻質量要高，最好是同一個主題的系列文獻，既有研究設計、研究方法及文章結構經典文獻，又有體現(xiàn)最新研究進展的文獻，使參與者對一個研究主題有系統(tǒng)的了解與借鑒，要做到這一點，需要導師組成員在確定討論主題與文獻挖掘階段的引導與幫助。

3.3 倡導課題交叉與合作的科研導向，拓展研究生個人發(fā)展空間

既要完成繁多的臨床技能學習，又要做科研，完成臨床研究能力的培養(yǎng)任務，這對神經外科臨床研究生的時間與精力是個不小的挑戰(zhàn)[18-19]。提高科研效率是解決該問題的最佳途徑。課題研究是個系統(tǒng)工程，一項完整的課題包括科研選題、課題設計、資料收集、數(shù)據(jù)分析、論文組織與撰寫等多個環(huán)節(jié)，若要發(fā)表在SCI收錄雜志，還需要英文邏輯與表達習慣的潤色；若要完成一項有深度的課題研究，需進行進一步的機制研究，涉及一定的實驗室工作。若要每個環(huán)節(jié)都親力親為，對臨床型研究生是巨大的挑戰(zhàn)，結果很可能是臨床和科研都做不好。

通過課題合作能夠較好地解決該矛盾。實際上，現(xiàn)代臨床研究中的一些環(huán)節(jié)已開始從醫(yī)務人員手中逐漸分離出來，交由相關專業(yè)人員承擔，如建立數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)計分析、質量控制、倫理管理等。這些變化將醫(yī)務人員從大量繁瑣的重復性工作中解放出來，使他們能夠將有限的時間精力投入到最重要的關鍵環(huán)節(jié)，從而提高臨床研究的質量和效率。多學科人員參與既有利于將不同學科的理論、方法和技術融入臨床研究，又有利于通過人力資源優(yōu)化配置提高臨床研究整體效率，是臨床研究組織形式的發(fā)展方向。一項臨床醫(yī)師主導的臨床研究，最核心的環(huán)節(jié)是確定臨床研究的出發(fā)點（科研選題）和課題設計。筆者所在的以國家神經外科中心為研究平臺的研究課題，多涉及更深入的疾病發(fā)生發(fā)展機制研究，在先前的文章中[9]，筆者提出安排研究生在神經科學重點實驗室進行短期的實驗室工作，熟悉醫(yī)學基礎研究的工作程序，了解常用的實驗室技術，并以此為契機創(chuàng)造與專職基礎研究老師和研究生合作的機會，通過課題分工，節(jié)約時間與精力投入成本，提高研究效率[20-22]。培養(yǎng)臨床研究生課題交叉與合作的研究模式，有利于研究生畢業(yè)工作后繼續(xù)開展臨床研究工作，拓展個人發(fā)展空間。

4 小結

學科高度亞專業(yè)化給臨床研究生培養(yǎng)工作帶來了一定挑戰(zhàn)，筆者認為可以通過建立導師組培養(yǎng)制度，體現(xiàn)因材施教；堅持定期集體學習制度，培養(yǎng)臨床科研思維；倡導課題合作，拓展研究生個人發(fā)展空間，以適應學科發(fā)展模式的變化，培養(yǎng)出臨床實踐能力與學術資質兼?zhèn)涞膹秃闲歪t(yī)學人才。

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（收稿日期：2016-05-03 本文編輯：程 銘）