朱黎霞

[摘要] 目的 探討嶺南地區(qū)冠心病證型及證素分布規(guī)律。 方法 采集2013年1月～2015年12月就診于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院的嶺南地區(qū)冠心病患者的信息，根據(jù)證型及證素判別標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法挖掘證型及證素分布規(guī)律。 結(jié)果 嶺南地區(qū)冠心病患者心血瘀阻證、痰阻心脈證比例分別為31.13%、17.13%，占主導(dǎo)地位，陰寒凝滯證及心腎陰虛證較少，證素分析結(jié)果同樣支撐了此結(jié)果。 結(jié)論 本研究揭示了嶺南地區(qū)冠心病患者證型及證素分布特征，有利于構(gòu)建本地區(qū)冠心病中醫(yī)臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，可提升臨床治療的針對(duì)性和有效性。

[關(guān)鍵詞] 嶺南地區(qū)；冠心病；證型；證素；分布特征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（a）-0073-04

Study on regional characteristics of TCM syndrome types and syndrome elements distribution of coronary heart disease in south of the Five Ridges

ZHU Lixia

Department of Traditional Chinese Medicine， Zhujiang Hospital， South Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510282， China

[Abstract] Objective To incestigate the TCM syndrome elements of coronary heart disease （CHD） and syndrome types distribution characteristics in south of the Five Ridges. Methods The informations of CHD patients from the south of the Five Ridges treated in Zhujiang Hospital， South Medical University from January 2013 to December 2015 were collected， according to the identification standard of TCM syndrome types and syndrome elements， the syndrome types and syndrome elements distribution were carried out by statistical analysis. Results The proportion of blood stasis syndrome and phlegm heart vessel syndrome was 31.13% and 17.13% respectively， which occupied the dominant position in CHD patients of the south of the Five Ridges. Yin cold stagnation syndrome and heart and kidney yin deficiency were extremely rare. Syndrome elements analysis results also supported the results. Conclusion This study reveals the distribution characteristics of syndrome types and syndrome elements in CHD patients in south of the Five Ridges， which is conducive to the construction of the local area clinical path and standardized treatment programme， and it also can improve the pertinence and effectiveness of clinical treatment.

[Key words] South of the Five Ridges； Coronary heart disease； Syndrome types； Syndrome elements； Distribution characteristics

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇[1]，中醫(yī)認(rèn)為寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)以及年老體虛等因素可引發(fā)冠心病[2]。臨床上較為常見(jiàn)、典型、證名規(guī)范的證，可稱(chēng)為證型[3-4]，西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的病證結(jié)合治療冠心病取得了滿(mǎn)意療效。隨著時(shí)代變遷，冠心病證型分布也有一定變化[5]。王永炎院士提出的“證候要素與應(yīng)證組合理論”為中醫(yī)辨證規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化提供了很好的思路與方法[6-7]。

證素是構(gòu)成證名的基本要素，具有八大基本特征[8]，通過(guò)對(duì)證候的辨識(shí)而確定的病位和病性，建立了基本理論體系[9-13]。辨證過(guò)程就是根據(jù)證候（病理信息）→辨別證素（確定病變本質(zhì)）→組合成證名（辨證診斷）的思維認(rèn)識(shí)過(guò)程[14-15]。證素間的聯(lián)系組合構(gòu)成了完整的證名。通過(guò)把復(fù)雜證候分解為簡(jiǎn)單的證候要素，進(jìn)而通過(guò)證候要素之間的組合、證候要素與其他傳統(tǒng)辨證方法的組合，建立多維多階的辨證方法新體系[16]。陳洪晶等[17]綜述了證素分析法進(jìn)行冠心病研究概況。

目前嶺南地區(qū)冠心病證型多為文獻(xiàn)個(gè)案的回顧性和整理性研究，研究對(duì)象的取舍及證型判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，少有臨床大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)道。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）在國(guó)內(nèi)較早進(jìn)行冠心病介入治療，對(duì)于冠心病的治療水平居國(guó)內(nèi)前列。本文以我院門(mén)診和住院的冠心病患者為研究對(duì)象，通過(guò)大樣本的臨床調(diào)查揭示嶺南地區(qū)冠心病證型及證素的分布特征，以期為臨床借鑒，提升治療的針對(duì)性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月就診于我院心內(nèi)科及中醫(yī)科住院及門(mén)診患者，遵循無(wú)偏性、隨機(jī)性和有效性原則，符合條件即納入，共納入有效樣本800例。

1.2 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[18] 參照1980年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)與世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.2 冠心病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[19]（2002年版），分為心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽(yáng)氣虛衰證八種證型，并進(jìn)行癥狀體征分級(jí)量化。在證候診斷上，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷。

1.2.3 冠心病中醫(yī)證素辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)1991年修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[20]，分為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、陽(yáng)脫、血瘀、痰濁、氣滯、寒凝8個(gè)證素類(lèi)型。

1.2.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病，經(jīng)過(guò)肝腎等項(xiàng)目檢查無(wú)其他生化和器質(zhì)性疾病的入選；年齡在50～70歲之間；完成證候、證素信息采集者。

1.2.5病例排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)檢查證實(shí)為冠心病急性心肌梗死及其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、膽心病、胃及食管反流等所致胸痛等；合并重度高血壓，重度心肺功能不全，重度心律失常，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者。

1.3 研究方法

為避免不同人員對(duì)辨證分型的主觀性差異，本研究由作者一人完成全部辨證、信息采集工作。通過(guò)作者對(duì)冠心病患者逐一進(jìn)行臨床診察和訪談，采集基本信息、證候表現(xiàn)、四診信息等，作為有效樣本納入本研究中，并建立ACCESS數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 結(jié)果

對(duì)主要癥狀、證型及證素指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，以百分比（%）形式列出各證型、證素所占比例。

證型分析結(jié)果表明嶺南地區(qū)冠心病證型中心血瘀阻證、痰阻心脈證、氣虛血瘀證占主導(dǎo)地位，證型分布排序?yàn)椋盒难鲎枳C>痰阻心脈證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>氣陰兩虛證>陽(yáng)氣虛衰證>陰寒凝滯證>心腎陰虛證。

證素分析結(jié)果表明實(shí)證略多于虛證，證素分布排序?yàn)椋貉?gt;氣虛>痰濁>氣滯>陰虛>陽(yáng)虛>陽(yáng)脫>寒凝。由于一個(gè)冠心病患者可能兼有兩個(gè)以上證素，則證素比例結(jié)果可超過(guò)100%。

3 討論

隨著生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，人類(lèi)疾病譜在不斷變遷，冠心病證型及證素分布特征并非一成不變，亦會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的規(guī)律而動(dòng)態(tài)演變，及時(shí)追蹤并更新冠心病證型分布特征對(duì)冠心病治療具有臨床意義。

冠心病的發(fā)生、發(fā)展是生活方式、遺傳因素和環(huán)境因素等多因素共同作用的綜合結(jié)果。中醫(yī)很早就認(rèn)識(shí)到地理環(huán)境對(duì)人體生理、病理的影響，《素問(wèn)·異法方宜論》云：“東方之人易患癰瘍，西方之人其病生于內(nèi)，……中央之人易病疾厥寒熱。”中醫(yī)學(xué)針對(duì)疾病發(fā)生的地域差異，提出了“同病異治、三因制宜”的觀點(diǎn)。中國(guó)幅員遼闊，各地飲食習(xí)慣、氣候特征、地理環(huán)境、文化秉性存在顯著差異，根據(jù)“天人相應(yīng)”“天人合一”的理念，人和自然構(gòu)成復(fù)雜相互作用的生態(tài)圈，不同地區(qū)特殊的自然、人文環(huán)境奠定了影響冠心病證型分布的物質(zhì)基礎(chǔ)，不同地區(qū)冠心病證型及證素分布特征理論上存在地域性差別。田松等[21]研究證實(shí)冠心病證型具有明顯的地域性特征。

我國(guó)嶺南地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，冠心病患者口基數(shù)大，具有獨(dú)特的自然環(huán)境和人文環(huán)境，氣候、習(xí)俗、體質(zhì)稟賦、飲食用藥習(xí)慣等相似，構(gòu)成了我國(guó)特殊的地理單元，冠心病證型及證素分布可能其他地區(qū)存在較大差異，亦有可能形成相對(duì)封閉的證型分布特征。本文通過(guò)臨床大樣本抽樣，提取了我院冠心病患者證型及證素分布特征。我院為南方醫(yī)科大學(xué)附屬三甲教學(xué)醫(yī)院，在華南地區(qū)率先開(kāi)展逆行導(dǎo)絲CTO PCI手術(shù)和左主干PCI手術(shù)，在全國(guó)冠脈介入業(yè)內(nèi)具有很高的知名度，其精湛的技術(shù)和良好的效果在患者中享有較高聲譽(yù)，吸引了嶺南地區(qū)大批患者慕名就診，冠心病住院收治患者位居華南地區(qū)前列。本研究涉及患者來(lái)自以廣東省為主的嶺南地區(qū)，通過(guò)隨機(jī)抽樣確保樣本來(lái)源具有代表性，通過(guò)作者本人的實(shí)地調(diào)查，確保辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的一致性和連續(xù)性，而使結(jié)果具有良好可信度。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病病位為心，但與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，主要病機(jī)變化是在心、肝、脾、腎氣血陰陽(yáng)失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病變，從而產(chǎn)生不通則痛或不榮則痛的表現(xiàn)。冠心病患者既有臨床癥狀的個(gè)體差異，同時(shí)在特定地域范圍內(nèi)部分患者證候具有趨同性。通過(guò)對(duì)嶺南地區(qū)冠心病中醫(yī)證候分布特征研究，結(jié)果顯示本區(qū)域與全國(guó)整體比較既有共性又有地域性特點(diǎn)。

《嶺南衛(wèi)生方》曰：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方上薄，故陽(yáng)燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛?！睅X南地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，近年來(lái)飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，魚(yú)蝦等高蛋白食品攝入過(guò)多，且炎熱潮濕氣候易耗氣、傷脾，根據(jù)天人相應(yīng)的中醫(yī)理念和機(jī)體對(duì)外界的適應(yīng)性反應(yīng)，可解釋陰寒凝滯證及心腎陰虛證較少，證素分析結(jié)果同樣支撐了此結(jié)論。

挖掘冠心病的主要證候特征、分布規(guī)律，有利于構(gòu)建本地區(qū)冠心病中醫(yī)臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，建立適應(yīng)本區(qū)域內(nèi)冠心病患者中醫(yī)證候的精準(zhǔn)辨證體系。在冠心病患者中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合具有“整體觀”特征的代謝組學(xué)、脂質(zhì)組學(xué)等系統(tǒng)生物學(xué)研究方法，通過(guò)對(duì)不同證型的冠心病患者血液、尿液等生物樣本分析，揭示冠心病證候分布地域性特征的時(shí)空要素、病理生理學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)具有潛在臨床價(jià)值和診斷意義的生物標(biāo)志物，使之成為具有普遍適用性的辨證指標(biāo)，能夠?qū)崿F(xiàn)冠心病中醫(yī)證型的精確判斷、客觀分型，可有效克服醫(yī)師辨證的差異性、主觀性，更加“穩(wěn)、準(zhǔn)”地進(jìn)行冠心病病證結(jié)合治療。

冠心病證型分布具有地域性、變遷性特點(diǎn)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和飲食習(xí)慣、生活方式、工作節(jié)奏、社會(huì)壓力的變化，心理、情感、精神等因素越來(lái)越多地影響冠心病發(fā)生發(fā)展。如以冠心病證型分布百分比對(duì)證型繪圖可構(gòu)建證型分布曲線，通過(guò)曲線可直觀提取證型遷延變化規(guī)律及相對(duì)分布特征。

挖掘嶺南地區(qū)冠心病證素組合規(guī)律，通過(guò)單證素、兩證素、多證素等證素組合[22]研究能化繁為簡(jiǎn)，使對(duì)證候的研究更細(xì)致、更科學(xué)，可以更充分凝練嶺南地區(qū)冠心病患者證候特征，釆用聚類(lèi)分析及對(duì)應(yīng)相關(guān)分析可揭示證素組合中證素與證素的密切聯(lián)系，以期為冠心病治療提供充分的依據(jù)。

本研究病例全部來(lái)自同一家醫(yī)院，由于患者就醫(yī)習(xí)慣、費(fèi)用考慮等諸多因素影響，在病例獲取上可能存在偶然性、偏差性，今后在統(tǒng)一規(guī)范冠心病診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)前提下，積極開(kāi)展前瞻性、回顧性的嶺南地區(qū)多中心、大樣本的冠心病證候?qū)W臨床調(diào)查，借助大數(shù)據(jù)云計(jì)算、人工智能、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，進(jìn)一步揭示嶺南地區(qū)冠心病的地域性特征，為臨床治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2016-05-09 本文編輯：張瑜杰）