李 楠,喬西民,徐曉峰,郭亞收,肖 湘,程海峰,凡振偉,杜 泉,張少杰

(咸陽市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西咸陽 712000)

·臨床研究·

低壓CO2氣膀胱下膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)的臨床效果

李 楠,喬西民,徐曉峰,郭亞收,肖 湘,程海峰,凡振偉,杜 泉,張少杰

(咸陽市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西咸陽 712000)

目的 探討在低壓CO2氣膀胱的條件下行經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)的療效。方法 通過收集2014年9月至2016年5月我科收治的43例膀胱結(jié)石患者進行低壓CO2氣膀胱條件下氣壓彈道碎石術(shù)，測定安全性指標膀胱黏膜損傷例數(shù)、膀胱壁損傷例數(shù)、導尿管留置時間等安全性指標及碎石時間、結(jié)石殘留情況(是或否)等有效性指標。結(jié)果 經(jīng)尿道低壓CO2氣膀胱下膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)碎石時間(3.17±2.02)min，無膀胱黏膜出血、膀胱壁損傷及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，術(shù)后單純膀胱結(jié)石術(shù)后留置尿管時間平均(2.69±1.61)d，術(shù)后隨訪1個月無結(jié)石殘留或復發(fā)病例。結(jié)論 低壓CO2氣膀胱法下膀胱結(jié)石經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)處理膀胱結(jié)石，具有方法簡單易行、視野清晰、無膀胱壁及黏膜損傷風險，碎石效率高，治療效果確切，值得在各級醫(yī)院泌尿外科臨床推廣應(yīng)用。

膀胱結(jié)石；膀胱低壓；CO2氣膀胱；氣壓彈道碎石術(shù)；臨床應(yīng)用

膀胱結(jié)石治療方法目前以經(jīng)尿道腔內(nèi)治療為主要方法[1]。經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)具有不放電、無熱損傷、不易損傷器械、碎石成功率高等優(yōu)點[2]，氣壓彈道碎石術(shù)因設(shè)備設(shè)計限制，存在術(shù)中黏膜出血或結(jié)石碎屑混入沖洗液視野不清的問題，臨床多有報道采用改善入路或出入水的方法來解決此問題獲得一定效果[3-7]。我科前期進行低壓CO2氣膀胱條件下碎石鉗碎石術(shù)的安全性及有效性研究，發(fā)現(xiàn)低壓CO2氣膀胱條件下經(jīng)尿道碎石鉗碎石過程中具有視野不易受污染、結(jié)石在氣體中不易飄動等特點，兼具視野清晰、不易造成膀胱及尿道副損傷和結(jié)石定位準確、相對固定、碎石高效的特點,因此我科將低壓CO2氣膀胱條件的方法應(yīng)用于氣壓彈道碎石術(shù)中，以期望提高碎石效率及安全性。我們進行低壓CO2氣膀胱條件下行經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)病例共43例，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年9月～2016年5月我科收治膀胱結(jié)石患者共43例，男性37例，女性6例；年齡在44～86歲，平均(63.77±11.41)歲；單純膀胱結(jié)石19例，合并良性前列腺增生患者18例，合并尿道狹窄3例，合并疝氣1人，合并腎結(jié)石患者2例，均有排尿費力、排尿中斷癥狀。43例患者均有排尿中斷、肉眼或鏡下血尿癥狀。膀胱結(jié)石單發(fā)29例，多發(fā)14例：結(jié)石數(shù)量在1～5個之間平均(1.56±0.95)個；結(jié)石直徑在0.2～3cm之間，平均(1.64±0.63)cm。其中13例患有“高血壓病”史，8例患有“糖尿病”史。

1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒，連接好灌注生理鹽水的3 000mL沖洗袋作為沖洗水備碎石術(shù)后沖洗并吸取膀胱結(jié)石用，30°膀胱鏡連接電視監(jiān)視系統(tǒng)，經(jīng)尿道放置F10腎鏡替代膀胱鏡逆行經(jīng)尿道進入膀胱腔內(nèi)進行氣壓彈道碎石處理，通過腎鏡操作通道置入氣壓彈道碎石機直徑1.6mm碎石桿，氣壓2.0～3.0kPa，直視下連續(xù)脈沖擊發(fā)，逐漸將結(jié)石碎成約2～3mm以下小塊碎片。低壓CO2氣膀胱充氣擴張膀胱方法是在術(shù)前以F10一次性尿管逆行自尿道口置入膀胱腔充分引流尿液，術(shù)中以50mL注射器吸取CO2氣體，每次50mL，注射器連接腎鏡注水口注入CO2氣共100～200mL，具體注氣量控制在以見膀胱重疊皺褶展開、三角區(qū)可充分顯露，并可見雙側(cè)輸尿管口正常噴尿，保持膀胱非完全充盈的相對低壓狀態(tài)，在此狀態(tài)下經(jīng)氣腹機測得膀胱壓約7～10mmHg，測壓管測壓約10～15cmH2O，低于腹腔鏡下氣膀胱所需持續(xù)壓力10～20mmHg，一次充氣即可，注意操作過程中需使用氣密性良好的水封帽，必要時可減取氣囊尿管注氣端代替水封帽，密閉效果良好，在操作過程中如有氣體外溢可根據(jù)視野需要隨時調(diào)整補充CO2。碎石結(jié)束后放置膀胱鏡鞘接Elik沖洗膀胱吸出結(jié)石碎片。

其中18例合并良性前列腺增生患者其中有17例合并良性前列腺增生患者同期實施前列腺等離子電切術(shù)，1例患者要求保守口服藥物治療良性前列腺增生者未同期行前列腺手術(shù)治療。2例合并左腎結(jié)石患者同期行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。3例合并尿道狹窄患者同期行尿道擴張術(shù)。

圖1CO2膀胱與膀胱注水條件下分別進行手術(shù)操作視野對比A:CO2氣膀胱下結(jié)石表現(xiàn)；B:CO2氣膀胱下膀胱腔內(nèi)表現(xiàn)；C:水擴充膀胱下結(jié)石表現(xiàn)；D:水擴充膀胱下膀胱腔內(nèi)表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

43例患者均一次碎石成功，碎石時間記錄自碎石桿開始擊打結(jié)石起至所有結(jié)石碎片直徑<3mm為止，碎石時間在1～10min之間，平均為(3.17±2.02)min；碎石過程中無膀胱黏膜出血、膀胱壁損傷、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。術(shù)后留置尿管時間1～7d，平均(3.81±1.77)d，其中僅單純行膀胱結(jié)石碎石術(shù)而無同期手術(shù)處理合并癥的患者術(shù)后留置尿管時間1～3d，平均(2.69±1.61)d。術(shù)后3～5d復查43例患者均無結(jié)石殘留。17例合并良性前列腺增生患者均于碎石后即刻行前列腺等離子電切術(shù)，2例合并左腎結(jié)石患者同期行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，3例尿道狹窄患者碎石前行鏡下尿道擴張術(shù)，其中1例二期行尿道狹窄切除吻合術(shù)。術(shù)后隨訪1個月43例患者均無膀胱結(jié)石復發(fā)。

3 討 論

膀胱結(jié)石約占泌尿系結(jié)石5%，常合并有膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱等疾病，如老年男性良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石等[8]。目前對膀胱結(jié)石患者的治療主要以各種微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)下的碎石取石治療手段為主，其中以經(jīng)尿道碎石取石術(shù)得到最廣泛的使用[9]。經(jīng)尿道膀胱碎石治療可能導致的嚴重并發(fā)癥是膀胱穿孔[10]，其發(fā)生機制是因碎石設(shè)備缺乏有效水循環(huán)，需先碎石后取石分步進行，手術(shù)時間不同程度延長，而且碎屑混入膀胱內(nèi)液體中，視野模糊，容易在碎石過程中發(fā)生膀胱壁損傷及穿孔等并發(fā)癥。在膀胱結(jié)石合并良性前列腺增生的患者，由于膀胱頸部6點位抬高，導致碎石后結(jié)石碎塊不易清除而發(fā)生術(shù)后結(jié)石碎塊殘留，可作為新的結(jié)石核心繼續(xù)包裹增大，出現(xiàn)結(jié)石復發(fā)[11]。因此如何改善經(jīng)尿道碎石取石過程中的操作視野及盡可能提高結(jié)石清除效率成為眾多膀胱結(jié)石研究的熱點。我們在臨床工作中也嘗試不同的方法改善手術(shù)視野，如在膀胱鏡下間斷注水-排水、更換不同種類的沖洗液、合并使用不同類型內(nèi)窺鏡配合膀胱鏡鞘等方法，這些方法也都是國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生研究的熱點[3-7]。但上述各種方法均需要反復更換設(shè)備，并需要特殊設(shè)計密閉裝置連接腎鏡或輸尿管鏡與膀胱鏡鞘或電切鏡鞘避免沖洗液外溢而膀胱空虛、縮小視野范圍影響手術(shù)操作，導致手術(shù)流程繁雜、手術(shù)時間延長。

在我們進行膀胱低壓充注CO2氣體進行碎石鉗碎石過程中，發(fā)現(xiàn)在膀胱腔內(nèi)注入液體過程中帶入的少量氣體擴張的空間視野明顯澄明，不易受血液及碎石碎屑的影響，并且結(jié)石易于定位，我們的發(fā)現(xiàn)與YUENG等[12]在對CO2氣膀胱方法下進行外科操作的研究發(fā)現(xiàn)相符，并且在我們低壓CO2膀胱條件下碎石鉗碎石術(shù)的研究中，發(fā)現(xiàn)氣體條件下擴充膀胱，視野清晰不易污染，結(jié)石不易在氣體中漂浮位置相對固定，均有利于碎石過程，膀胱結(jié)石碎石效率大大提高，并且避免了膀胱壁的損傷。

經(jīng)過我們的觀察，比較膀胱結(jié)石在傳統(tǒng)膀胱灌注生理鹽水條件下氣壓彈道碎石術(shù)，低壓CO2膀胱條件下氣壓彈道碎石術(shù)具有以下優(yōu)點：①因無血液與結(jié)石碎屑混入氣體介質(zhì)的影響，膀胱腔內(nèi)視野始終保持清晰狀態(tài)，結(jié)石碎石處理過程中氣壓彈道碎石桿始終精確擊打在膀胱結(jié)石表面，避免因視野不清造成碎石桿擊打膀胱黏膜的風險，并且無需反復更換渾濁的擴充膀胱的介質(zhì)改善視野，因此大大縮短了碎石時間及整體手術(shù)時間；②結(jié)石在氣體介質(zhì)中無浮力作用，較大體積結(jié)石及其碎片在重力作用下始終沉積于膀胱腔內(nèi)最低點，位置相對固定，無需反復移動探桿追蹤結(jié)石，縮短碎石時間；③單純腎鏡經(jīng)尿道進入膀胱腔，無外鞘造成氣體外泄，膀胱腔始終保持相對固定的容積，僅一次性充氣即可滿足大多數(shù)結(jié)石碎石需要，即使在處理復雜結(jié)石過程中可能造成少量氣體外泄，也可隨時根據(jù)視野需要通過簡單的注射器吸取CO2氣體并連接鏡體注水口注入調(diào)整膀胱腔容積，操作簡便；④既往研究已證實CO2氣膀胱操作及手術(shù)均對血生化無影響[12-13]，并且我們采用一次性灌注CO2并保證膀胱腔低壓的方法，也避免膀胱腔內(nèi)連續(xù)注水導致可能帶來的膀胱破裂風險以及低溫灌注液導致體溫下降的風險；⑤采用注射器注氣的方法減少了手術(shù)設(shè)備的管道連接，簡化設(shè)備，方便手術(shù)操作。

該術(shù)式操作需要注意以下問題：①進鏡前先行放置F10一次性導尿管排空膀胱腔內(nèi)尿液，放置膀胱腔內(nèi)少量尿液包繞結(jié)石影響視野；②術(shù)前以氧氣枕灌注足量CO2以備必要時的氣體補充；③合并良性前列腺增生患者注意碎石時保持適當頭低位，保證結(jié)石不藏于前列腺中葉突入膀胱腔部分與膀胱三角區(qū)的夾縫之中，行前列腺電切術(shù)后要反復觀察膀胱腔防止結(jié)石碎片殘留；④有良性前列腺增生、上尿路結(jié)石等合并癥的患者，需根據(jù)患者身體狀況及心肺腦疾病史綜合評估是否適宜同期進一步手術(shù)治療。

另外對該術(shù)式仍有一些思考：①手術(shù)過程中患者輸尿管噴尿仍會在膀胱腔內(nèi)形成積液區(qū)，結(jié)石碎片可能因液體作用附著于膀胱壁，對碎石效率有一定影響；因此術(shù)前是否需要嚴格液體限制仍待進一步考證；②在CO2氣膀胱條件下，氣壓彈道碎石過程中迸發(fā)的結(jié)石碎片具有一定動能，因缺乏像傳統(tǒng)液體介質(zhì)的阻力，可能對周圍膀胱黏膜造成潛在的損傷，具體損傷情況對比有待進一步觀察研究；③CO2氣膀胱條件目前僅應(yīng)用于無光熱作用的機械力碎石手術(shù)方式，是否可進一步在激光碎石領(lǐng)域推廣尚存在以下顧慮：①氣體條件下缺乏傳統(tǒng)液體介質(zhì)對熱能的冷卻作用，是否會造成膀胱腔內(nèi)高溫及相應(yīng)的黏膜灼傷；②氣體介質(zhì)在熱作用下體積膨脹系數(shù)高于液體介質(zhì)，熱作用下可能難以做到對膀胱充盈體積的嚴格控制；因此我們需要嚴密的實驗設(shè)計明確在CO2氣膀胱條件下激光碎石治療是否安全可靠。

綜上所述，低壓CO2氣膀胱條件下經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)簡化了手術(shù)流程，保證術(shù)中始終清晰的視野，提高了碎石效率，縮短了手術(shù)時間，避免了膀胱壁損傷和膀胱高壓的風險。該方法簡便、高效、并發(fā)癥少，效果確切，適宜各級醫(yī)院尤其基層醫(yī)院泌尿外科臨床推廣使用。結(jié)石碎石效率與結(jié)石體積大小、數(shù)量正相關(guān)，另外還可能與結(jié)石成分，數(shù)據(jù)收集期間我科尚無結(jié)石成分分析條件，本組數(shù)據(jù)僅與本組手術(shù)所見結(jié)石相關(guān)，因此結(jié)石碎石效率與結(jié)石成分相關(guān)因素的分析有待進一步研究。另外，CO2氣膀胱條件下圍手術(shù)期是否需要限制水攝入以改善手術(shù)條件、手術(shù)相關(guān)副損傷以及是否可推廣至激光碎石領(lǐng)域仍需進一步進行相關(guān)試驗設(shè)計及研究。

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(編輯 何宏靈)

The clinical application of pneumatic (ballistic) lithotripsy in the treatment of bladder calculi under low pressure CO2gas bladder

LI Nan，QIAO Xi-min，XU Xiao-feng，GUO Ya-shou，XIAO Xiang，CHENG Hai-feng，F(xiàn)AN Zhen-wei，DU Quan，ZHANG Shao-jie

(DepartmentofUrology,CentralHospitalofXianyang，Xianyang712000，China)

ObjectiveToevaluatethesafetyandefficacyofpneumatic(ballistic)lithotripsyinthetreatmentofbladdercalculiunderlowpressureCO2gasbladder.MethodsAtotalof43patientswithbladderstonesweretreatedwithtransurethralpneumatic(ballistic)lithotripsyunderlowpressureCO2gasbladder.Thenumberofpatientswhosebladdermucosaandbladderwallweredamagedwererecorded.Periorperativedataincludingtimeofcatheterization，timetobreakstones，residualcalculiwereassessed.ResultsTheaveragetimeneededtobreakcalculiwas3.17min.Duringtheprocedure，nopatientshadbladdermucosableeding，bladderwalldamageorconvertedtoopensurgery.Theaveragecatheterizationtimewas3.65d.Nopatientshadresidualcalculiorrecurrence1monthafterthesurgery.ConclusionsItissimple，safe，effectiveandefficienttotreatbladdercalculiwithpneumatic(ballistic)lithotripsyunderlowpressureCO2gasbladder.Thismethodisworthyofwideapplication.

bladderstones;lowpressurebladder;CO2gasbladder;pneumatic(ballistic)lithotripsy;clinicalapplication

2016-07-19

2016-10-18

喬西民.E-mail：qxm803@163.com

李楠(1980-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士學位.研究方向：泌尿系結(jié)石、腫瘤微創(chuàng)手術(shù).E-mail：lihainan516@163.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.013