朱天偉,張小妮

(蘭州市第一人民醫(yī)院兒科，甘肅 蘭州 730050)

嬰兒川崎病伴阿司匹林過敏一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱天偉,張小妮

(蘭州市第一人民醫(yī)院兒科，甘肅 蘭州 730050)

川崎病(KD)為小于5歲以下小兒好發(fā)的全身系統(tǒng)性血管炎，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈瘤。靜脈注射免疫球蛋白（2g/Kg）+大劑量阿司匹林(乙酰水楊酸)是標(biāo)準(zhǔn)KD治療方案，低劑量阿司匹林(3～5mg/kg/d)發(fā)揮抗血小板效應(yīng)。阿司匹林是KD治療的一線用藥，小于12歲以下患兒過敏幾率26.5%。報(bào)告一例KD嬰兒在阿司匹林治療中出現(xiàn)過敏反應(yīng)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。

川崎病；阿司匹林過敏

川崎病(KD)是一種首次被Kawasaki報(bào)道的病因不明的急性發(fā)熱性血管炎。2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)聯(lián)合制定的KD診斷治療指南[1]：發(fā)熱5d以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中至少4項(xiàng)者，即可診斷川崎病：①四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；②多形性皮疹；③雙側(cè)眼球結(jié)合膜充血；④口唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突出呈草莓舌；⑤頸部淋巴結(jié)腫大。若發(fā)熱5d以上，臨床表現(xiàn)不足以上4項(xiàng)，但心臟超聲檢查有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或排除猩紅熱、藥物過敏綜合征、Stevens-Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、Epstein-Barr(EB)病毒感染等發(fā)熱性疾病者診斷為不完全性川崎病。在新生兒接受卡介苗（BCG）免疫的國(guó)家，卡疤紅斑硬結(jié)，甚至潰瘍與KD有關(guān)[2]。KD也是發(fā)達(dá)國(guó)家兒童后天性心臟病的主要原因。

1 案例分析

一名10月男嬰（體重8kg），發(fā)熱5d（熱度39～40℃），初期無皮疹，于發(fā)熱第4d軀干部出現(xiàn)多形性紅斑，指趾端硬性腫脹，口唇干燥略皸裂，雙結(jié)合膜充血，于病程第5d臨床診斷“川崎病”收住入院。入院查體：T39.5℃，HR120bpm，RR36bpm，BP80/50mmHg煩躁哭鬧高熱面容，軀干部多形性紅斑，指趾端充血伴硬性水腫，卡疤紅腫，淋巴結(jié)未觸及腫大。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼結(jié)合膜充血。無鼻塞鼻煽，口唇干燥略皸裂，舌乳頭不明顯，咽部充血，扁桃體不大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，心率120bpm，律齊，未聞及異常。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，RR36bpm，未聞及啰音。腹軟，肝脾未捫及，腸鳴音如常。生理反射存在，病理反射未引出。

入院后即給予人靜注免疫球蛋白（1g/kg/d）及口服阿司匹林40mg/kg/d治療，患兒于當(dāng)天熱退，結(jié)合膜充血、皮疹及指趾端腫脹好轉(zhuǎn)。入院第2d繼續(xù)給予人靜注免疫球蛋白 1g/kg/d，及口服阿司匹林40mg/kg/d治療，出現(xiàn)眼瞼血管神經(jīng)性水腫、軀干部蕁麻疹，瘙癢明顯。于入院第3d大面積蕁麻疹出現(xiàn)，給予“甲基強(qiáng)的松龍1mg/kg bid”治療后皮疹消失。繼續(xù)阿司匹林口服后2h，皮疹再次出現(xiàn)。血檢結(jié)果見表1。

表1 血檢結(jié)果

2 討論

2.1 阿司匹林(Aspirin，ASP)

阿司匹林又稱乙酰水楊酸(ASA),是常用的非甾類抗炎藥，具有較強(qiáng)的解熱痛作用，廣泛用于抗炎、抗風(fēng)濕。

阿司匹林用于治療KD已有很多年。在大劑量時(shí)發(fā)揮抗炎作用及小劑量時(shí)發(fā)揮抗血小板凝聚作用。聯(lián)合IVIG在KD急性期使用，指南推薦阿司匹林用量為80～100mg/kg/d，分4次使用。當(dāng)停止大劑量阿司匹林后就開始予小劑量阿司匹林治療 (3～5 mg/kg/d)，如無冠狀動(dòng)脈病變，維持小劑量阿司匹林至起病后6～8周。如存在冠狀動(dòng)脈病變，則要持續(xù)應(yīng)用阿司匹林。對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林的患兒，建議其每年注射流感疫苗。而對(duì)水痘疫苗，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)權(quán)衡患兒感染水痘的可能性及長(zhǎng)期應(yīng)用水楊酸類藥物治療之間的關(guān)系。

2.2 不良反應(yīng)

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）廣泛用于治療各種炎癥性疾病。但是頻繁使用可能是導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生的原因[3]，表現(xiàn)為皮膚、氣道局部反應(yīng)、全身癥狀，以及危及生命的過敏反應(yīng)[4,5]。已報(bào)道在哮喘患者和慢性蕁麻疹患者中分別有4.3%～11%[6]及27%～35%[7]存在非甾體抗炎藥過敏。很早就有KD患兒對(duì)大劑量阿司匹林不耐受的報(bào)道[8]。26.5%的小于12歲患者使用阿司匹林會(huì)發(fā)生過敏[9]，表現(xiàn)為蕁麻疹、滲出性多形性紅斑、風(fēng)團(tuán)或血管性水腫加重、哮喘，通常在服藥3h候后。在感染水痘和流行性感冒時(shí)服用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致Reye綜合征。

該患兒于入院第2天，在已接受IVIG及阿司匹林治療后血檢中ESR、CRP升高不明顯與KD急性期有效治療有關(guān)，而血常規(guī)中嗜酸粒細(xì)胞增多，結(jié)合皮疹及血管神經(jīng)性水腫出現(xiàn)，提示體內(nèi)存在過敏反應(yīng)?？诜⑺酒チ?h后皮疹重復(fù)出現(xiàn)，皮疹與阿司匹林服用存在時(shí)間關(guān)聯(lián)，抗過敏治療有效，故臨床考慮阿司匹林過敏。

2.3 藥物選擇

阿司匹林作為美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)及兒科協(xié)會(huì)推薦KD一線用藥，指南中尤其指出阿司匹林聯(lián)合布洛芬會(huì)導(dǎo)致不可逆的血小板抑制作用，應(yīng)避免聯(lián)合使用。當(dāng)發(fā)生過敏反應(yīng)、感染水痘和流行性感冒不能繼續(xù)使用阿司匹林治療時(shí)，應(yīng)選擇安全合理的用藥避免嚴(yán)重過敏反應(yīng)繼續(xù)發(fā)生。

KD的后續(xù)的心血管保護(hù)治療成為臨床醫(yī)生考慮的問題。一般建議換用其他的抗血小板藥物凝聚藥物及布洛芬治療。

[1] Nweburger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al.Diagnosis, treatmentandlong-term managementofKawasaki disease:a statement for health professinals from the committee on rheumatic fever,endocarditis,and Kawasaki disease,council on cardiovascular disease in the young,American heart associatin[J].Pediatrics,2004,114(6):1708-1733.

[2] Hsu YH,Wang YH,Hsu WY,et al.Kawasaki disease characterized by erythema and induration at the bacillus calmettegue′rin and purified protein derivative inoculation sites.PediatrInfectDisJ1987（6）:576-8.

[3] Pham DL,Kim JH,Trinh TH,?et al.What we know about nonsteroidalanti-inflammatory drug?hypersensitivity. KoreanJInternMed.?2016May;31(3):417-32.

[4] Conaghan PG.A turbulent decade for NSAIDs:update on currentconceptsofclassification,epidemiology,comparative efficacy,andtoxicity.RheumatolInt.2012（32）:1491-1502.

[5] Kowalski ML,Makowska JS.Seven steps to the diagnosis of NSAIDshypersensitivity:howtoapplyanewclassificationin realpracticeAllergyAsthmaImmunolRes.2015;7:312-320.

[6] Kasper L,Sladek K,Duplaga M,et al.Prevalence of asthma withaspirinhypersensitivityintheadultpopulationofPoland. Allergy.2003（58）:1064-1066.

[7] ErbagciZ.MultipleNSAIDintoleranceinchronicidiopathic urticariaiscorrelatedwithdelayed,pronouncedandprolonged autoreactivity.JDermatol.2004（31）:376-382.

[8] HsiehKS,WengKP,LinCC,etal.Treatmentofacutekawasaki disease:Aspirin’sroleinthefebrilestagerevisited.Pediatrics 2004;114:e689-93.

[9] CavkaytarO,ArikYilmazE,BuyuktiryakiB,etal.Challengeprovenaspirinhypersensitivity in children with chronic spontaneousurticaria.Allergy.2015Feb;70(2):153-60.

R781.6+7