毛宇湘 張志威 錢金花 管佳暢 孟宗德

(1 河北省中醫(yī)院脾胃病二科,石家莊,050011; 2 河北醫(yī)科大學研究生學院,石家莊,050011)

?

臨床研究

軟堅開肺利水法治療肝硬化腹水的臨床研究

毛宇湘1張志威1錢金花1管佳暢2孟宗德2

(1 河北省中醫(yī)院脾胃病二科,石家莊,050011; 2 河北醫(yī)科大學研究生學院,石家莊,050011)

目的:觀察具有軟堅開肺利水功效的復肝春3號方對肝硬化腹水患者的臨床療效。方法:將符合肝硬化腹水診斷要求的患者120例,隨機分為治療組及對照組,每組60例。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用復肝春3號方治療;對照組應用西醫(yī)常規(guī)治療。20 d為1個療程,觀察患者的中醫(yī)癥狀、體征,肝功能,腹部彩超等指標。結果:2組治療前、后癥狀、體征積分相比(P<0.05),兩者之間差異有統(tǒng)計學意義,治療組優(yōu)于對照組;肝功能指標:2組治療前后ALB、ALT、AST、TBIL均有所改善,其余指標無顯著性差異,2組患者腹部超聲比較:門靜脈內徑,脾厚治療前、后數據無統(tǒng)計學意義,療效差異無統(tǒng)計學意義;但在腹水減退方面治療前、后差異有統(tǒng)計學意義,治療組優(yōu)于對照組。結論:復肝春3號方能有效消退患者腹水,改善患者的臨床癥狀,改善肝功能,提高患者的生活質量。尤其在聯(lián)合西醫(yī)對癥治療方面,具有明顯的臨床優(yōu)勢,值得臨床推廣運用。

肝硬化腹水;軟堅開肺利水;臨床研究

肝硬化腹水是各種肝病發(fā)展到肝硬化階段肝功能失代償期的突出表現,患者生活質量降低,生存期縮短,中西醫(yī)治療均療效欠佳。筆者近些年來探索肝硬化腹水從肺論治,臨床效果較為滿意,并在2011年1月至2014年1月,對120例肝硬化腹水進行臨床觀察,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來源于河北省中醫(yī)院脾胃病二科(肝膽脾胃科)的住院患者,共120例,按簡單隨機數字表法隨機分組為2組。治療組60例,男35例,女25例;平均年齡(63±10.1)歲;平均病程(3.9±1.9)年;乙型肝炎肝硬化49例,乙醇性肝硬化8例,原發(fā)性膽汁性肝硬3例,對照組60例,男36例,女24例;平均年齡(61±10.2)歲;平均病程(3.8±1.7)年;乙型肝炎肝硬化45例,乙醇性肝硬化8例,原發(fā)性膽汁性肝硬化2例,非乙醇性脂肪性肝病3例,隱源性肝硬化2例。2組病例在性別、年齡、病程長短、病情輕重等方面比較入組患者無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。進入研究前每位患者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準依據《實用內科學(第13版)》[1]。臨床診斷:1)有病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導致肝硬化的有關病史;2)有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現;3)肝功能試驗有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時間延長等指標提示肝功能失代償;4)超聲或CT提示肝硬化以及腹部存在液性暗區(qū)。肝活組織檢查見假小葉形成是診斷本病的金標準。中醫(yī)診斷標準:參照2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內科常見病診療指南》[2]。主癥:腹部膨隆如鼓,皮膚繃緊,有移動性濁音,可伴有四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏,腹部積塊,或齒衄、鼻衄,或在頸胸部等處出現紅痣血縷及手掌赤痕。證候診斷:依據《肝硬化腹水的中西醫(yī)結合診療共識意見2011》[3](中國中西醫(yī)結合學會消化疾病專業(yè)委員會)分為氣滯濕阻證;濕熱蘊結證;氣虛血瘀證;脾腎陽虛證;肝腎陰虛證。

1.3 納入標準 1)符合肝硬化腹水的中西診斷標準;2)年齡18～70歲;3)無心、肺、腎等其他系統(tǒng)嚴重的基礎疾病。

1.4 排除標準 1)合并深度肝昏迷、結核性腹膜炎、自發(fā)性腹膜炎及上消化道出血等疾病、重癥肝炎、肝癌或其他惡性腫瘤者;2)合并有其他嚴重的內科原發(fā)性疾病者,妊娠或準備妊娠,哺乳期婦女、精神病患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組復肝春3號方為基礎方+西醫(yī)常規(guī)治療[3]以具有軟堅開肺利水的復肝春3號方(生牡蠣30 g(先下)、制鱉甲20 g(先下)、白芍10 g、紫菀10 g、桔梗10 g、葶藶子10 g、防己15 g、澤蘭30 g、椒目10 g等)為基礎方,辨證加減:偏氣滯濕阻證者,加大腹皮15 g、柴胡12 g、茵陳30 g;偏濕熱蘊結證者,加茵陳30 g、馬鞭草20 g、炒蒼術15 g;偏氣虛血瘀證者,加生黃芪30 g、太子參15 g、三七粉3 g(沖服);偏脾腎陽虛證者,加桂枝12 g、干姜9 g、炮附子9 g(先下);偏肝腎陰虛證者,加枸杞子15 g、阿膠10 g、生地黃15 g。日1劑,煎藥機煎煮出兩袋,每袋150 mL,1袋/次,分早晚2次溫服。西醫(yī)常規(guī)治療包括:1)一般治療:休息、限制鈉攝入量(食鹽1.5～2 g/d)。視治療過程中癥狀加減。限制水攝入,(500～1 000 mL/d)。同時給予飲食指導,營養(yǎng)支持。2)藥物治療:口服與靜脈滴注相結合(螺內酯和呋塞米)。先從小劑量開始,用螺內酯40～80 mg/d,視腹水狀況,逐漸加大藥量,聯(lián)合運用。同時檢測患者電解質水平,根據肝功能情況,保肝、降酶治療。口服及靜脈予以肝水解肽、維生素C等;維持患者水、酸堿平衡、電解質。3)補充白蛋白或血漿:交替為患者補充人血白蛋白及新鮮血漿,提高血漿膠體滲透壓人血白蛋白10 g/d,血漿200 mL/d。4)必要時予以患者放腹水治療,每次視腹水量,放放腹水量總量的2/5,注意手術操作安全性。5)預防治療細菌感染、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥。

1.5.2 對照組西醫(yī)常規(guī)治療 1.5.1中包括的西醫(yī)常規(guī)治療,療程:以20 d為1個治療周期,同時觀察患者血、尿常規(guī),心電圖,腎功能等變化情況。

1.6 觀察指標 中醫(yī)癥狀、體征;Child-Pugh改良分級表;肝功能:腹部彩色超聲超檢查,治療前、后各記錄1次。見圖1。

圖1 治療組治療前后腹部超聲檢查對比

1.7 評價標準 療效標準參照中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制訂的《肝硬化中西醫(yī)結合診治方案》:1)主要癥狀、體征療效評價標準:a.顯效,癥狀改善百分率≥80%;b.有效,50%≤癥狀改善百分率<80%;c.好轉,癥狀改善百分率<50%;d.無效,癥狀改善百分率負值。2)證候療效評定標準:a.顯效,癥狀、體征明顯改善,70%≤療效指數<95%;b.有效,癥狀、體征明顯好轉,30%≤療效指數<70%;c.無效,癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,療效指數<30%。3)超聲檢查療效評定:a.痊愈,超聲檢查腹水消退;b.顯效,超聲檢查腹水基本消退;c.有效,超聲檢查腹水較前減少;d.無效,超聲檢查腹水未減少或增多。4)肝功能:ALB、ALT、AST、TBIL治療前后數據比較。

2 結果

2.1 2組臨床綜合療效比較 治療組總有效率92%,對照組總有效率87%,經秩和檢驗可知P=0.006,P<0.05,治療組優(yōu)于對照組。[有效率=(顯效+有效+好轉)/總數×100%]。見表1。

表1 2組臨床綜合療效比較

2.2 2組治療前、后癥候積分比較 2組治療前后癥候積分比較差異有統(tǒng)計學意義,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前、后癥候積分比較

2.3 肝功能不同分級患者的療效比較 2組中對A級患者,2組療效差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05);對B級、C級患者,治療組的顯效率、有效率高于對照組,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 肝功能不同分級患者的療效比較[例(%)]

2.4 2組治療前后肝功能的比較 2組治療前后ALB(P=0.003)有統(tǒng)計學意義,治療組與對照組比較(P=0.049)有統(tǒng)計學意義,治療組優(yōu)于對照組;ALT前后比較(P=0.539)無統(tǒng)計學意義;AST前后比較(P=0.508>0.05)無統(tǒng)計學意義;TBIL前后比較(P=0.196>0.05)無統(tǒng)計學意義。見表4。

2.5 2組患者門靜脈直徑的比較 2組門靜脈內徑前后比較(P=0.737)無統(tǒng)計學意義;脾厚前后比較(P=0.511)無統(tǒng)計學意義;但在腹水減退方面前后比較(P<0.001)有統(tǒng)計學意義,治療前、后差異有統(tǒng)計學意義,治療組優(yōu)于對照組。見表5。

表4 治療前后2組患者肝功能比較

表5 治療前后2組患者門靜脈內徑比較(cm)

3 討論

肝硬化腹水,屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇,為古來四大難癥之一。鼓脹基本病理變化總屬肝、脾、腎受損,氣滯、血瘀、水停腹中為多數醫(yī)家所共識。其治療多從肝、脾、腎3方面論治,又根據氣、血、水的偏盛,分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法等治療。

如《雜病源流犀燭·腫脹源流》云:“膨脹……或由怒氣傷肝,漸蝕其脾,脾虛之極,故陰陽不交,清濁相混,隧道不通,郁而為熱,熱留為濕,濕熱相生,故其腹脹大?！薄夺t(yī)門法律·脹病論》曰:“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀,三者互為因果而形成惡性循環(huán),以正氣日衰,膨脹日甚”。又如《張氏醫(yī)通》中言：“單單腹脹久窒,而清者不升,濁者不降,互相結聚,牢不可破。實因脾胃之衰微所致。”肝硬化起于肝郁氣滯,氣滯血瘀,日久肝病及脾,肝脾同病,且由實轉虛。肝硬化腹水主要是由脾虛或肝病傳脾,木賊土衰,運化失職,堤防不固,水濕不能泄利,漸致水邪泛濫而成,從而形成氣、血、水三者相兼為患之病證。氣血水之為病,各有側重,其中以氣虛為本,血瘀為標,腹水乃標中之標。因脾為后天之本、氣血生化之源,脾虛氣之生化無源,故氣虛。氣為血帥,氣虛則血無以帥行,或血行不暢而滯留,形成瘀血。脾居中焦,司升降之職,具坤順之德而行乾健之功,脾虛中土不運,則清陽不升,濁陰不降,壅滯中州,腫勢更增。氣血水三者又相因為患,氣血不行則水濕難化,反之水飲內停又進一步加重血瘀。然三者之根本在于脾虛,正如《景岳全書》中言:“此實脾胃病也。夫脾胃為中土之臟,為倉廩之官,其藏受水谷,則有坤順之德,其化生血氣,則有乾健之功。脾胃強健,則隨食隨化,何脹之有?此惟不善調攝,而凡七情勞倦,飲食房闈,一有過分,皆能戕賊臟氣,以致脾土受虧,轉輸失職,正氣不行,清濁相混,乃成此證”。

近代醫(yī)家認為肝硬化腹水是肝、脾、腎三臟功能障礙,導致氣滯、血瘀、水停積于腹內而成。肝郁脾虛,氣滯血瘀,是鼓脹的形成基礎,其次是脾失運化、腎失氣化,水濕停滯。其病變初期以實為主,中晚期本虛標實,或實中夾虛,或虛實夾雜。概括如下:關幼波[4]認為肝硬化多因濕熱之邪侵害肝臟,殃及脾胃;或酒食所傷,導致脾失健運,濕困日久而熱蒸生痰,入于肝經,阻于血絡,形成血瘀;亦或由于情志不暢,氣失條達,肝氣郁滯,木克脾土,脾虛失運,痰瘀交阻,氣結于肝。由于肝脾相關,肝腎同源,病邪長期羈留肝臟可導致肝血耗傷,脾氣虛弱,腎精虧虛,日久肝脾腎臟腑均虛弱。氣虛痰瘀是其基本病機,益氣活血、化痰通絡是基本治療原則。采用:1)見“水”不單治水,重視補氣調中;2)疏利三焦以行水,重視調理氣血;3)重視活血行氣化痰以助利水。鄧鐵濤[5]認為,肝硬化腹水主要病機為肝郁脾虛。治法上圍繞肝脾,主要有4個方面:1)肝脾相關,肝病治脾;2)肝病頑疾,貴能守方有恒:3)急則治其標,衰其大半而止;4)防微杜漸,慎護肝陰。張琪[6]認為肝硬化之病機不外肝脾腎失調,正虛邪實。其可歸屬中醫(yī)學“癥積”范疇。若脾為濕熱困擾,日久則水濕運化失健,水氣不能下行,導致水液內停而形成腹水,肝郁脾虛、肝腎陰虧是最常見的臟腑病變,氣滯血瘀、濕熱、蓄水往往交相為患。治療特色為1)抑木扶土,消疸解毒;2)峻劑逐水,攻補兼施;3)軟肝化癥,專方專治;4)病證相合,衷中參西。王靈臺[7]認為本病病機關鍵在于氣滯血瘀痰凝。其特點為肝、脾、腎功能受損,氣、血、水功能失常,治療方法重視以下3點:1)從胃論治;2)從腎論治;3)辨證與辨病結合。李佃貴[8]尤為強調濁、毒、虛的共同致病;從而確立了利濕化濁、解毒抗炎、補氣養(yǎng)血的治療原則。認為:1)濁邪在肝硬化的發(fā)展中,不僅是病理產物,還是致病原因?；瘽釋崬橹委煾斡不蠓?2)肝硬化患者以病毒性肝炎所致居多,在治療過程中,以清熱解毒和軟肝化堅并重;3)虛之源頭在脾腎,臨證治肝多補腎益脾,精血得生,肝病得治。

《素問·經脈別論篇》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”。此為水飲疏布總論,在治療水腫具有很大的指導作用,對于肝硬化腹水也具有理論指導作用,在重視脾腎的同時,還應重視肺的功能。《素問·陰陽應象大論》曰:“肺主行水,為水之上源”。突出強調肺在水液疏布方面的作用,進而有了《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權衡,去宛陳莝……開鬼門,潔凈府”。此處的開鬼門,就是宣肺利水。張仲景在《金匱要略》中的防己黃芪湯、防己茯苓湯、桂枝苦酒湯及桂枝加黃芪湯等治水病之方證,把“開鬼門”運用頗熟,后世醫(yī)家多在此闡發(fā),多運用麻黃、桂枝之屬,后世醫(yī)家在對肝硬化腹水認識的進一步發(fā)展之后,專門為此病立篇,后朱丹溪在《丹溪心法·鼓脹》中曰:“……七情內傷,六淫外侵,飲食不節(jié),房勞致虛,脾土之陰受傷,轉運之官失職……清濁相混,隧道壅塞,郁而為熱,熱留為濕,濕熱相生,遂成脹滿,經日鼓脹是也……。理宜補脾,又須養(yǎng)肺金以制木,使脾無賊邪之患;滋腎水以制火,使肺得清化……”。具體闡述此病治法有補脾、養(yǎng)肺、滋腎。

近來有中醫(yī)專家從肺論治肝硬化腹水的實踐探索,印會河[9]認為肝硬化腹水的2個發(fā)展階段是“氣鼓”和“水鼓”。肝炎早期由瘀血造成,若此時失治或調治不當,其病可由血瘀而轉生氣滯,其所表現的癥狀多為腹脹。如失治誤治,可由氣滯轉變成為水停,發(fā)為鼓脹。印會河的“化瘀排氣方”中桔梗、紫菀,開肺氣、利三焦以開氣道,消腹脹。馮文忠[10]認為三焦氣化不利為肝硬化腹水的直接因素。若要三焦疏利而行決瀆之職,離不開氣機的正常運行。肺氣的宣發(fā)肅降,使氣機升降正常而三焦疏利,行其通調水道之職。陳福來[11]對肝膽病的治療從肺的方面,運用疏表宣肺之法,選用三仁湯合甘露消毒丹化裁進行治療。對肝硬化腹水,加用杏仁、枳殼、桔梗、前胡等宣肅肺氣之品,從肝脾肺三臟同治。肖冰[12]認為臌脹是由多種因素引起，非肝、脾、腎三臟所能概括。筆者認為本病的病機關鍵在于三焦決瀆無權,氣化失司,繼則影響氣、血、水的正常運行,導致氣、血、水相互搏結,停聚腹中。賓容[13]從肺論治運用3個治療原則:1)開鬼門,宣肺利水;2)補肺氣,助運水行;3)瀉肺水,以利頑邪,藥用麻黃、桑白皮、桔梗、杏仁、黃芪、葶藶子等藥。李道寬[14]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用開肺利水益氣法(生麻黃、桂枝、杏仁、黃芪、茯苓、豬苓等)治療肝硬化腹水30例,取得較為滿意的療效。

復肝春3號方以制鱉甲、生牡蠣、白芍軟堅散結為君藥,以紫菀、桔梗、葶藶子開宣肺氣,通調三焦水道為臣藥,澤蘭、漢防己、椒目為活血化瘀,行水消腫為佐使藥,諸藥合用,以達軟堅散結、活血化瘀、開肺利水之功效。本研究顯示軟堅開肺利水法對于肝硬化腹水具有較好的療效,尤其是在改善患者的臨床癥狀體征、改善生活質量、消退腹水方面,具有較好的臨床療效,值得進一步深入研究應用。

[1]陳灝珠,林果為.實用內科學[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2082.

[2]中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)內科常見病診療指南(中醫(yī)病證部分)[S].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:95-97.

[3]中國中西醫(yī)結合學會消化疾病專業(yè)委員會.肝硬化腹水的中西醫(yī)結合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2011,31(9):1171-1174.

[4]呂嬡嬡,薛博瑜.關幼波治療慢性肝病經驗[J].河南中醫(yī),2013,33(4):521-522.

[5]潘洋,王炎杰.張琪治療肝硬化腹水經驗[J].中醫(yī)雜志，2011,52(5):380-381.

[6]馮崇廉.鄧鐵濤治療肝硬化經驗[J].中國醫(yī)藥學報,2002,17(11):692-692.

[7]祝峻峰.王靈臺治療肝硬化經驗簡介[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2002,14(4):192.

[8]李佃貴,李剛,劉金里,等.李佃貴以“濁毒”立論治療肝硬化經驗[J].陜西中醫(yī),2006,27(11):1394-1395.

[9]印會河.中醫(yī)內科新論[M].南京:化學工業(yè)出版社,2010:172-174.

[10]邵志林,費新應,陳炎生,等.馮文忠老中醫(yī)治療肝硬化腹水的經驗[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2010,22(3):216-217.

[11]陳福來.肝膽病從肺治療體會[J].南京中醫(yī)藥大學學報,1999,15(3):172.

[12]肖冰,趙長鷹.肝硬化腹水從三焦論治[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2004,26(4):6-7.

[13]賓容,毛德文,龍富立,等.淺談從肺論治肝硬化腹水[J].四川中醫(yī),2012,30(8):32-33.

[14]李道寬.開肺利水益氣法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水30例[J].陜西中醫(yī),2009,30(1):9-10.

(2016-01-21收稿 責任編輯：王明)

Comprehensive Program of Research on Cirrhosis with Massive Ascites treated with Softening hardness kaifei lishui Therapy

Mao Yuxiang1,Zhang Zhiwei1,Qian Jinhua1,Guan Jiachang2,Meng Zongde2

(1HebeiProvience′shospitaloftraditionalChinesemedicine,Shijiazhuang050011,China; 2GraduateSchoolofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Objective:Observed using Softening hardness kaifei Lishui therapy composed with promoting blood circulation Softening hardness clinical efficacy open lung lishui efficacy Fu gan chun the 3rd Prescription(FGC-3)cirrhosis with ascites patients the clinical treatment.Methods:Inpatient will meet the requirements of 120 cases of liver cirrhosis diagnosis，divided into treatment group and the control group.Treatment of a group of 60 patients with(FGC-3)combined conventional medicine symptomatic treatment； the control group of 60 patients with medicine symptomatic treatment.20 days for treatment.Observe these three groups of patients before treatment，clinical symptoms in patients with traditional Chinese medicine，signs，liver function，B-ultrasound and other test indicators，and according to Response Evaluation Criteria，making clinical evaluation.Results:Two groups after treatment symptom score compared,(P<0.05)，there was a significant difference between them.the treatment group than the control group；Hepatic function：two groups before and after treatment ALB，ALT，AST，TBIL have improved；two groups of patients with abdominal B ultrasound(portal vein width，thickness of spleen，ascites depth)the data was not statistically significant，they were no significant difference in efficacy； But before treatment in ascites diminished respect after a significant difference.Conclusion:The results of this study showed that the benefits of(FGC-3)effective in patients with ascites subsided，improve clinical symptoms，improve liver function and improve the quality of life of patients.It is very useful Especially in the symptomatic treatment of medicine combined with significant clinical advantages.

Cirrhosis with ascites；Softening hardness,kaifei lishui;Clinical observation

河北省中醫(yī)藥管理局科研課題(編號:2012023)

毛宇湘(1962.07—),男,本科,主任醫(yī)師、教授,科主任,中醫(yī)內科肝膽脾胃方向,maoyuxiang88@sohu.com

R256.42

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.010