鄭全樂(lè) 付娜 周順義 李春虎 張家瑞

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的診療進(jìn)展

鄭全樂(lè) 付娜 周順義 李春虎 張家瑞

急性一氧化碳中毒是我國(guó)北方冬季的常見(jiàn)病，其致死率和致殘率高。急性一氧化碳中毒以后會(huì)導(dǎo)致患者心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的多臟器損傷，通過(guò)臨床綜合有效的治療，大部分患者可以痊愈，但是重度一氧化碳中毒患者假愈期后易出現(xiàn)遲發(fā)性腦病，其發(fā)病率大概為10%～30%。目前發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚，綜合其相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期預(yù)測(cè)及恰當(dāng)?shù)脑\療遲發(fā)性腦病是臨床工作中急需解決的難題。本文對(duì)急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素及診療進(jìn)行闡述。

急性一氧化碳中毒；遲發(fā)性腦??；高壓氧治療

急性一氧化碳中毒 （acute carbon monoxide poisoning，ACMP）指患者在呼吸過(guò)程中吸入含有碳物質(zhì)燃燒不完全時(shí)的產(chǎn)物，其中含有大量的一氧化碳，與人體血紅蛋白的親和力較氧氣高出200～300倍，結(jié)合成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白失去攜氧能力，患者細(xì)胞及組織缺氧產(chǎn)生全身中毒癥狀，生命安全受到嚴(yán)重威脅[1]。一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。╠elayed encephalopathy acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）即神經(jīng)精神后發(fā)癥，是指急性一氧化碳中毒患者在臨床癥狀緩解后，經(jīng)過(guò)2～60 d的“假愈期”后[2]，出現(xiàn)以精神意識(shí)障礙、錐體系或錐體外系神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)之一的腦功能障礙，在重度一氧化碳中毒中，其發(fā)病率可達(dá)50%[3]，而有2%～30%的一氧化碳中毒患者即使經(jīng)過(guò)及時(shí)有效治療也有可能發(fā)生此病，該病預(yù)后差，致殘率及致死率高。

一、發(fā)病機(jī)制

1.缺氧及微血栓學(xué)說(shuō)：碳氧血紅蛋白不但會(huì)妨礙氧和血紅蛋白的結(jié)合，還會(huì)對(duì)氧的解離造成抑制，引起低氧血癥，與此同時(shí)一氧化碳和細(xì)胞色素氧化酶中的二價(jià)鐵相互結(jié)合，對(duì)氧化酶的活性造成抑制，對(duì)細(xì)胞的呼吸以及氧化都會(huì)產(chǎn)生影響，對(duì)氧的利用造成阻礙[4,5]。缺氧還能夠造成血管痙攣，使血管內(nèi)皮發(fā)生壞死及變性，內(nèi)膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，造成腦水腫及廣泛性的壞死，神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘，其中以大腦細(xì)胞白質(zhì)和基底節(jié)及蒼白球?yàn)橹亍?/p>

2.自身免疫學(xué)說(shuō)：免疫反應(yīng)引起脂質(zhì)過(guò)氧化，大量自由基使髓鞘堿性蛋白發(fā)生變性，血漿過(guò)氧化物酶發(fā)生活化，造成巨噬細(xì)胞出現(xiàn)浸潤(rùn)，血小板的聚集以及中性粒細(xì)胞的聚集，使患者的腦組織受到損傷[6]。

3.細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)：腦細(xì)胞出現(xiàn)壞死一般在一氧化碳中毒造成嚴(yán)重?fù)p傷以后，主要特點(diǎn)為組織損傷以及炎性反應(yīng)，中毒后遲發(fā)性腦病通過(guò)一段時(shí)間的假愈期之后顯現(xiàn)，所以神經(jīng)細(xì)胞凋亡或許和中毒后遲發(fā)性腦病的關(guān)系比較大[7]。

二、相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.年齡：文獻(xiàn)報(bào)道，年齡是發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素之一，且年齡越大發(fā)病的概率越高，預(yù)后越差[8-10]。通過(guò)研究表明年齡大于40歲的ACMP患者DEACMP的發(fā)生率明顯增加?？赡芘c老年患者血管內(nèi)環(huán)境較年輕人差，身體耐受缺氧能力下降，大腦在長(zhǎng)期腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致慢性缺氧基礎(chǔ)上又經(jīng)歷ACMP缺氧糾正后，經(jīng)過(guò)復(fù)雜的疾病過(guò)程發(fā)生白質(zhì)脫髓鞘改變從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。

2.個(gè)人既往史：ACMP的男性患者中有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史者發(fā)生率較高。大量研究證實(shí)煙酒可以引起機(jī)體各組織的氧化損傷[11]，特別是煙中含有大量有害物質(zhì)，如尼古丁等可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，大腦耐受缺氧或其他物質(zhì)損傷的能力下降，因此有煙酒嗜好患者ACMP后，機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性減弱，更易損傷腦內(nèi)神經(jīng)元，從而使該類(lèi)患者更易發(fā)生DEACMP。

3.中毒持續(xù)時(shí)間及濃度：血液中碳氧血紅蛋白的濃度與空氣中一氧化碳的濃度及接觸時(shí)間密切相關(guān)。血液中碳氧血紅蛋白濃度越高，血紅蛋白運(yùn)輸氧的能力相應(yīng)降低，組織缺氧越嚴(yán)重，而腦組織對(duì)缺氧最敏感，缺氧時(shí)最先受累。缺氧時(shí)間越長(zhǎng)，腦組織損傷越重，更易發(fā)生DEACMP[12-13]。

4.影像檢查：大量ACMP患者行頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)，大部分患者表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性低密度或者異常信號(hào)，大腦白質(zhì)后期脫髓鞘改變[14]。所以頭顱CT或者M(jìn)RI檢查蒼白球改變或者大腦脫髓鞘改變對(duì)DEACMP發(fā)病有著預(yù)見(jiàn)性。

三、治療

正常的院前急救、現(xiàn)場(chǎng)氧療、糾正低氧血癥、激素、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦部微循環(huán)、抗血小板聚集、促醒、降顱壓等綜合治療，積極防止相關(guān)并發(fā)癥[15-16]。

大量臨床實(shí)踐證實(shí)，早期、足療程的高壓氧是治療中重度一氧化碳中毒的主要方法，預(yù)防遲發(fā)性腦病，效果滿意[17-21]。高壓氧治療明顯縮短一氧化碳排除的半衰期，加速碳氧血紅蛋白的解離，促進(jìn)一氧化碳清除，恢復(fù)血紅蛋白的攜氧能力，增加血氧含量及氧在肺腦中的彌散。高壓氧在糾正組織缺氧的同時(shí)還可以使顱內(nèi)動(dòng)脈血管張力增高，血管收縮，充盈減少，顱壓降低，并能增加腦部足夠的血運(yùn)和供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，促進(jìn)腦細(xì)胞毛細(xì)血管中氧的攝取，改善腦組織的缺氧狀態(tài)，有利于缺氧造成損害的腦細(xì)胞功能的恢復(fù)[22]。高壓氧治療還可以減輕損傷后白細(xì)胞及血小板聚集，阻止血栓形成，緩解免疫反應(yīng)，降低腦部血流量，從而緩解腦水腫、降低顱內(nèi)壓、提高細(xì)胞膜穩(wěn)定性，糾正酸堿失衡[23]。方法：高壓氧治療為1次/d（重度患者可以2次/d），治療10次為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2 d，根據(jù)患者實(shí)際病情持續(xù)4～6個(gè)療程[24-30]。

四、小結(jié)

通過(guò)本文的研究闡述顯示，雖然目前急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)較多，但是通過(guò)對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，能夠?yàn)榕R床早期預(yù)測(cè)DEACMP的發(fā)生提供有價(jià)值線索，選擇綜合內(nèi)科及有效的高壓氧治療，為有效預(yù)防急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病提供幫助。

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Therapeutic and diagnostic progress of delayed encephalopathy caused by acute carbon monoxide poisoning

Zheng Quanle,Fu Na,Zhou Shunyi,Li Chunhu,Zhang Jiarui. Department of Neurosurgery,Langfang Hospital Edburg,Langfang 065000,China

Acute carbon monoxide poisoning is a common disease in the north of China,and the mortality rate and disability rate are very high.Acute carbon monoxide poisoning can lead to multiple organ damage in cardiovascular system and central nervous system damage in patients.Although most patients can be cured by clinical comprehensive effective treatment,but severe carbon monoxide poisoning patients prone to delayed encephalopathy after the false,its incidence is about 10%-30%.The pathogenisis is not elucidated well,but comprehensive risk factors,early prediction and proper diagnosis and treatment of delayed encephalopathy is a difficult problem to be solved in clinical work.The pathogenesis,risk factors,diagnosis and treatment of delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning were described in this paper.

Acute carbon monoxide poisoning; Delayed encephalopathy; Hyperbaric oxygen therapy

2016-06-12）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.012

065000廊坊，河北省廊坊愛(ài)德堡醫(yī)院神經(jīng)外科

鄭全樂(lè)，Email：13703166363@139.com

鄭全樂(lè),付娜,周順義,等.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的診療進(jìn)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):048-050.