符鋒 張賽
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神經(jīng)創(chuàng)傷救治新進(jìn)展
符鋒 張賽
神經(jīng)創(chuàng)傷包括顱腦創(chuàng)傷、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷和自主神經(jīng)損傷,主要的救治環(huán)節(jié)是現(xiàn)場(chǎng)與院前轉(zhuǎn)運(yùn)、急診室救治和院內(nèi)手術(shù)及神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)單元(neurointensive care unit,NICU)/康復(fù)治療。顱腦創(chuàng)傷 (traumatic brain injuries,TBI)發(fā)生率為150~ 200人/10萬人,占全身創(chuàng)傷的10%~15%,但是死亡率占全部創(chuàng)傷患者的70%~80%。脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)發(fā)生率為15~60人/100萬人,占全身損傷的0.2%~0.5%。SCI發(fā)生率是TBI的1/15~1/ 50,約2.6%TBI患者伴有急性SCI。在SCI中,大約55%發(fā)生在頸脊髓,30%在胸段脊髓,15%在腰段脊髓,其中有43%~46%患者出現(xiàn)SCI平面以下完全性運(yùn)動(dòng)和感覺功能喪失[1,2]。
自1995年Neurotrauma雜志發(fā)表第1版美國《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》以來,歐洲、日本及中國等國家圍繞神經(jīng)創(chuàng)傷救治課題相繼出版了嬰幼兒神經(jīng)創(chuàng)傷、戰(zhàn)創(chuàng)傷、脊髓損傷等救治指南20余部。這樣以來,全世界范圍內(nèi)在神經(jīng)創(chuàng)傷救治方面達(dá)成了諸多共識(shí),這在提倡精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和個(gè)性化治療的當(dāng)前依舊很重要,因?yàn)榛緲?biāo)準(zhǔn)是前提。
自1974年由英國學(xué)者Jennett提出格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)以來,GCS已成為國際神經(jīng)外科學(xué)術(shù)界判斷腦損傷傷情最常用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。之后又提出了格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)。此外,考慮到患者常合并其他部位損傷,需要聯(lián)合簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(abbreviated injury score,AIS)和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score,ISS)等指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)定。臨床實(shí)踐中,我們還常常遇到患者飲酒、吸毒等情況,且最新的研究進(jìn)展提示,患者飲酒如何評(píng)定GCS評(píng)分。研究小組針對(duì)酒精對(duì)中、重型TBI的影響研究發(fā)現(xiàn),血液酒精濃度與GCS之間有量-效依從關(guān)系(P< 0.01)。血液酒精濃度增加對(duì)鹿特丹(Rotterdam)CT 1~3分組患者能使其GCS評(píng)分明顯下降 (P<0.01),而對(duì)鹿特丹CT 4~6分組患者并不會(huì)使患者GCS評(píng)分明顯降低 (P<0.01)[3]。而頭外傷鹿特丹CT分級(jí)(2005年)和頭外傷馬歇爾CT分級(jí)(1991年)依舊沿用至今。
在過去的幾十年里,出現(xiàn)了大腦監(jiān)測(cè)的新方法和信息與數(shù)據(jù)庫技術(shù)的發(fā)展。NICU中治療患者是一件系統(tǒng)工程,雖然來自NICU的數(shù)據(jù)量猛增,但為了減少患者的繼發(fā)性腦損傷而確定哪些信息有用,哪些是患者真實(shí)狀態(tài)的表現(xiàn),至今仍是一個(gè)挑戰(zhàn)?,F(xiàn)主要介紹有關(guān)NICU中系統(tǒng)化管理患者的幾項(xiàng)最新研究進(jìn)展。
(一)創(chuàng)傷后呼吸系統(tǒng)管理
前期研究已經(jīng)指出卒中是一種TBI患者的腦創(chuàng)傷后遺癥,而TBI后卒中的病理機(jī)制仍未研究清楚。當(dāng)前很少有研究評(píng)估TBI后急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)對(duì)腦組織的損傷作用,由此提出ARDS是否與TBI后卒中發(fā)生獨(dú)立相關(guān)?按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn),研究小組最后以1∶20的比例篩選出101例TBI并發(fā)ARDS(TBIARDS)患者和2 020例單純TBI患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn),TBI-ARDS患者的卒中發(fā)病率接近40%,且比單純TBI患者創(chuàng)傷后的卒中發(fā)病率高4倍;出血性卒中是TBI-ARDS患者的主要卒中類型。此項(xiàng)研究進(jìn)展提示,保護(hù)患者呼吸系統(tǒng)應(yīng)成為臨床管理重型TBI患者的重要策略;可通過改善TBI-ARDS患者肺功能來降低TBI后卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。
(二)重視創(chuàng)傷后凝血系統(tǒng)
流行病學(xué)調(diào)查顯示,凝血病在TBI患者中發(fā)病率高且預(yù)后不良。因此,神經(jīng)創(chuàng)傷救治中要重視凝血系統(tǒng)變化,傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)在嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血的早期診療中意義不大,而血栓彈力圖分析儀(thromboelastography,TEG)可以快速地評(píng)估全血中凝血?jiǎng)恿W(xué),比傳統(tǒng)方法更有價(jià)值。舉例說明TEG對(duì)創(chuàng)傷后凝血病救治作用:凝血因子缺乏時(shí),如果患者在出血,建議排除肝素影響后輸入新鮮冷凍血漿(fresh frozen plasma,F(xiàn)FP);低纖維蛋白原水平-低凝,如果患者在出血,建議輸入冷沉淀或FFP;低血小板或功能不良,如果患者在出血,建議輸入血小板;高血小板活性高凝,建議抗血小板藥物;高凝血因子活性高凝,建議抗凝處理,如使用肝素;酶動(dòng)力和血小板型高凝,建議抗血小板和抗凝藥物治療;原發(fā)性纖溶亢進(jìn),建議抗纖溶治療,如6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸;繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),建議抗凝治療,如肝素。顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原則包括:控制出血、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、積極糾正酸中毒、識(shí)別和預(yù)防低體溫、積極補(bǔ)充各種凝血底物和恰當(dāng)使用止血藥物[5]。
(三)神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用現(xiàn)狀
至今,所有的神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)都失敗了,盡管有些在實(shí)驗(yàn)室和前期臨床試驗(yàn)中有效。這些失敗的根源都是細(xì)胞損傷級(jí)聯(lián)途徑的復(fù)雜性和患者群體的異質(zhì)性。Kofke建議使用PDSA方法即 “計(jì)劃-實(shí)施-研究-行動(dòng)”模式研究神經(jīng)保護(hù)劑。首先對(duì)有用的措施或者藥物制定研究計(jì)劃,進(jìn)行小規(guī)模的實(shí)驗(yàn)并對(duì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定該方法是否被納入,再次反饋到新的計(jì)劃中,以此循環(huán)往復(fù)。神經(jīng)保護(hù)劑研究中引入PDSA模式,可將每一個(gè)療法逐步添加到有計(jì)劃的臨床研究中,最終形成“雞尾酒”式聯(lián)合療法。該法雖為一種非隨機(jī)方式,目前有合理且有效的證據(jù)證明該法的安全性,可被引入到傳統(tǒng)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中[6]。
(四)創(chuàng)傷后目標(biāo)溫度管理
一些多中心試驗(yàn)結(jié)果指出低溫不能改善重型TBI的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。近期的一篇綜述分析了低溫療法的臨床轉(zhuǎn)化之困,并提出我們應(yīng)該改變策略。低溫并非無效,而是要注重如何去規(guī)范化使用,現(xiàn)今不單單提倡降低患者體溫,而提出了“目標(biāo)溫度管理”,按照患者實(shí)際情況維持在相應(yīng)溫度。實(shí)驗(yàn)及臨床研究已經(jīng)強(qiáng)調(diào)體溫升高對(duì)腦創(chuàng)傷的不利影響:缺血時(shí)和缺血后溫度升高會(huì)使組織病理學(xué)和行為學(xué)結(jié)果惡化。先前的綜述文章已經(jīng)深入討論了低溫腦保護(hù)機(jī)制,包括降低興奮性中毒、自由基生成、細(xì)胞程序性死亡等抑制作用和激活ERK1/2通路、增加海馬區(qū)神經(jīng)再生等促進(jìn)作用。低溫治療歷史悠長(zhǎng)且曲折,當(dāng)前多中心試驗(yàn)仍然在探討其作用,我們應(yīng)當(dāng)堅(jiān)定信心[7]。
(五)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)
顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) (intracranial pressure monitoring,ICPM)是神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)的基本措施,在蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性中風(fēng)、顱內(nèi)出血和TBI的應(yīng)用廣泛。1960年,Lundberg描述了ICP圖形變化,發(fā)現(xiàn)其與臨床治療相關(guān),由此奠定了ICPM在臨床上應(yīng)用基礎(chǔ)。在一些病例中ICPM的實(shí)用性是明顯的,但還沒有一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究顯示在臨床上它能使患者獲益。2012年,Chestnut等在J New Eng Med雜志上發(fā)表了他們?cè)谀厦?個(gè)國家進(jìn)行的一項(xiàng)臨床隨機(jī)研究結(jié)果,指出顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并沒能使患者獲益。分析者認(rèn)為,出現(xiàn)此項(xiàng)結(jié)果可能與當(dāng)?shù)夭±俸捅O(jiān)護(hù)措施落實(shí)不嚴(yán)格有關(guān)。而最近一項(xiàng)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷 (severe traumatic brain injury,sTBI)患者預(yù)后影響的傾向性分析研究,由美國密歇根大學(xué)和印度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所于2010年6月至2012年7月間在印度新德里納入1 345例sTBI患者。分析發(fā)現(xiàn)使用ICPM組的住院死亡率明顯低于未使用ICPM組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組的功能結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[8]。
(六)神經(jīng)電生理檢測(cè)
眾所周知,CT、MRI等可觀測(cè)腦組織結(jié)構(gòu),而神經(jīng)電生理檢測(cè)則可檢測(cè)腦組織功能。神經(jīng)電生理檢測(cè)歷史可追溯到19世紀(jì)末,1875年,英國卡頓博士進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)時(shí)檢測(cè)到了大腦自發(fā)和誘發(fā)電活動(dòng);1924年,進(jìn)行了第1例人腦電圖(electroencephalogram,EEG)檢測(cè);1947年,道森解決了固有信噪比的問題,奠定了將誘發(fā)電位(evoked potential,EP)應(yīng)用于人類的基礎(chǔ)。隨著對(duì)波形不斷深入的理解,電生理學(xué)應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域。迄今為止,主要使用的設(shè)備是EEG,用于檢測(cè)無臨床癥狀的事件 (如非驚厥性癲癇)、臨床特征明顯的發(fā)作性事件(如抽搐、心率的變化、眼球震顫等)、評(píng)估鎮(zhèn)靜程度(如猝發(fā)性抑制對(duì)于高顱內(nèi)壓管理)、評(píng)估腦死亡。連續(xù)電生理監(jiān)測(cè)有助于整體腦電監(jiān)測(cè),因?yàn)槠涮峁┝舜竽X皮質(zhì)的各個(gè)區(qū)域的實(shí)時(shí)電活動(dòng),以及感覺上升和運(yùn)動(dòng)下降路徑的情況。目前,持續(xù)視頻腦電監(jiān)護(hù)的應(yīng)用相當(dāng)廣泛,雖然持續(xù)EP監(jiān)測(cè)尚未臨床上有效應(yīng)用,但有明顯的前景。一個(gè)持續(xù)EP監(jiān)控潛在的功能可能是確定新的出血或急性腦創(chuàng)傷水腫惡化或脊髓損傷。目前,阻礙電生理監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用的問題是:還不清楚界定在何時(shí)何地進(jìn)行怎樣電生理檢測(cè)以及檢測(cè)范圍等。專家共識(shí)認(rèn)為,未來神經(jīng)電生理檢測(cè)研究需優(yōu)化研究方案、多中心研究并與臨床數(shù)據(jù)庫接軌[6]。
顱腦創(chuàng)傷患者脫離生命危險(xiǎn)后,有可能長(zhǎng)期處于“死不了,活不好”的昏迷狀態(tài),因此如何使昏迷患者重新蘇醒成為我們需要探討的問題。意識(shí)是一個(gè)多方面、模糊的概念,在科學(xué)和哲學(xué)中存在廣泛爭(zhēng)論,目前還沒有一個(gè)大家都認(rèn)可的統(tǒng)一定義。意識(shí)的“開關(guān)系統(tǒng)”包括特異性上行投射系統(tǒng)和非特異性上行投射系統(tǒng) (主要指腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng))?!伴_關(guān)系統(tǒng)”可激活皮質(zhì),并使之維持興奮,使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。據(jù)瑞士洛桑聯(lián)邦理工學(xué)院報(bào)道,該校與其他大學(xué)研究人員合作,提出了一種兩階段模型,解釋了大腦是如何處理無意識(shí)信息,并把它們從無意識(shí)轉(zhuǎn)入有意識(shí)的。意識(shí)模型被描述為中央丘腦、額葉皮質(zhì)、頂-枕-顳葉皮質(zhì)、紋狀體和蒼白球等結(jié)構(gòu)間的信息傳遞。人們對(duì)昏迷的認(rèn)識(shí)也是一個(gè)漸進(jìn)過程,1972年首次提出植物狀態(tài);2002年提出最小意識(shí)狀態(tài)(minimally consciousness state,MCS);2009年將從MCS中初步恢復(fù)的狀態(tài)稱為功能閉鎖綜合征。
意識(shí)的檢測(cè)主要手段包括:靜息態(tài)/主動(dòng)模式功能核磁共振檢測(cè)和神經(jīng)電生理檢測(cè)(腦電圖、腦干誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、事件相關(guān)誘發(fā)電位等)。當(dāng)前昏迷促醒方法涉及中醫(yī)綜合康復(fù)促醒治療、藥物治療和神經(jīng)調(diào)理治療,而神經(jīng)調(diào)理治療中又以脊髓電刺激(spinal cord stimulation,SCS)療法應(yīng)用最為廣泛。SCS是將電極植入到脊髓椎管內(nèi),以脈沖電刺激脊髓治療疾病的方法。最初應(yīng)用于頑固性疼痛的治療,隨著研究的深入目前應(yīng)用范圍越來越廣,如心絞痛、腦癱、外周缺血性疾病、昏迷。SCS的潛在機(jī)制是增加了腦血流,影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)(如兒茶酚胺的代謝),脊髓背側(cè)柱的刺激激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、中縫核、丘腦腹后核,甚至上傳到大腦皮層[9]。2011年6月至2016年6月應(yīng)用SCS或腦深部高頻電刺激共治療慢性意識(shí)障礙患者共81例。隨訪到40例患者,時(shí)間6~48個(gè)月,其中25例(62.5%)患者清醒,包括重度殘疾12例、中度殘疾7例、輕度殘疾6例。
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2016-05-25)
(本文編輯:張麗)
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符鋒,張賽.神經(jīng)創(chuàng)傷救治新進(jìn)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):057-059.