劉剛 王承（綜述） 方唯一（審校）

人工心臟瓣膜置換術(shù)后瓣周漏的介入治療研究進(jìn)展

劉剛 王承（綜述） 方唯一（審校）

人工心臟瓣膜置換術(shù)后瓣周漏是瓣膜置換術(shù)后特有的并發(fā)癥，發(fā)生率在國(guó)內(nèi)尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)道。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，外科換瓣術(shù)后瓣周漏的發(fā)生率在主動(dòng)脈瓣為2%～10%，在二尖瓣為7%～17%[1]。小的瓣周漏由于引起血流動(dòng)力學(xué)改變輕微，可無(wú)明顯癥狀。但較大瓣周漏可以引起嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，如心臟進(jìn)行性擴(kuò)大致心力衰竭、肺循環(huán)高壓和心律失常、高速血液返流致溶血及心內(nèi)膜炎等，因此需要及時(shí)干預(yù)[2]?，F(xiàn)就瓣周漏介入治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 瓣周漏的病因和分類(lèi)

瓣周漏發(fā)生原因多為：①手術(shù)損傷瓣環(huán)，導(dǎo)致瓣環(huán)和縫環(huán)處愈合不良，或者因縫合技術(shù)導(dǎo)致縫線(xiàn)撕脫。②選用人工瓣類(lèi)型與患者瓣環(huán)不匹配。③感染性心內(nèi)膜炎致瓣周組織膿腫引起縫線(xiàn)撕脫或者瓣周穿孔，出現(xiàn)瓣周漏。④瓣環(huán)過(guò)度鈣化、老年、巨大左房、腎功能不全、免疫功能異常、全身營(yíng)養(yǎng)不良等因素均可在手術(shù)早期或晚期導(dǎo)致瓣周漏。

瓣周漏按發(fā)生部位分為二尖瓣瓣周漏、主動(dòng)脈瓣瓣周漏、三尖瓣瓣周漏、肺動(dòng)脈瓣瓣周漏；按人造瓣膜種類(lèi)分為機(jī)械瓣-瓣周漏、生物瓣-瓣周漏、支架瓣-瓣周漏。

2 瓣周漏的檢測(cè)和評(píng)估

瓣周漏的檢測(cè)和評(píng)估多依賴(lài)經(jīng)胸心臟彩色多普勒和經(jīng)食管超聲?，F(xiàn)有的超聲可以提供瓣周漏的確切診斷，瓣周漏所致瓣膜返流的程度，漏的大小、位置和數(shù)目。結(jié)合三維成像可以通過(guò)重建瓣膜“左房正面觀”明確顯示瓣周漏的形態(tài)，如為新月形瓣周漏，能顯示漏的寬度和長(zhǎng)度，以及與人工瓣的三維位置關(guān)系，判別漏口周?chē)袩o(wú)贅生物或者血栓等。另外，心臟超聲還能在術(shù)中指導(dǎo)瓣周漏的修補(bǔ)或介入治療[3]。術(shù)中心導(dǎo)管檢查則有助于判斷瓣周漏引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，間接判斷瓣周漏的大小、返流程度及病程長(zhǎng)短。

瓣周漏治療主要分為藥物治療和手術(shù)治療，前者多應(yīng)用于小型或中型瓣周漏的早期治療。以往患者一旦出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀并明確診斷為瓣周漏，多采用外科手術(shù)開(kāi)胸修補(bǔ)，或進(jìn)行再次瓣膜置換，這給患者造成的創(chuàng)傷較大且易出現(xiàn)殘余漏等。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管堵閉心內(nèi)缺損或血管異常交通技術(shù)已日趨成熟。1992年，Hourihan等[4]率先報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用Rashkind PDA封堵器成功堵閉主動(dòng)脈瓣瓣周漏。隨著彈簧栓和新型Amplatzer封堵器的問(wèn)世和改進(jìn)，以及實(shí)時(shí)三維超聲影像學(xué)發(fā)展，國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于瓣周漏介入治療的報(bào)道日益增多[5,6]，其技術(shù)成功率為65%～90%，術(shù)后隨訪(fǎng)大部分患者原有癥狀明顯改善。

3 瓣周漏的介入治療

選擇瓣周漏患者進(jìn)行介入治療時(shí)，需根據(jù)患者具體癥狀、體征、病程、再次開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度等因素加以綜合判斷。術(shù)前、術(shù)中仔細(xì)行超聲心動(dòng)圖特別是食管超聲心動(dòng)圖檢查，是介入治療術(shù)前評(píng)估和保證手術(shù)成功的必需檢查。尤其應(yīng)根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的超聲心動(dòng)圖醫(yī)師提供的關(guān)于瓣周漏的位置、大小和返流程度等準(zhǔn)確的臨床資料以決定是否可行瓣周漏介入治療。三維超聲心動(dòng)圖檢查能較清楚地辨別瓣周漏與瓣葉之間的關(guān)系、瓣周漏與周?chē)M織的結(jié)構(gòu)，對(duì)瓣周漏診斷及治療具有一定指導(dǎo)作用。

人工瓣瓣周漏介入治療病例選擇通常為人工瓣置換術(shù)后3個(gè)月以上，經(jīng)超聲診斷為主動(dòng)脈瓣周漏；排除感染性心內(nèi)膜炎急性期或者心內(nèi)膜炎已有效控制3個(gè)月以上，臨床上有心功能減退（NYHA紐約心功能分級(jí)2級(jí)以上）和（或）出現(xiàn)因瓣周漏導(dǎo)致的溶血性貧血（血紅蛋白＜10 g/dl或乳酸脫氫酶＞600 mg/dl）。若患者為感染性心內(nèi)膜炎急性期以及大型瓣周漏合并人工瓣穩(wěn)定性差則為手術(shù)禁忌證。

主動(dòng)脈瓣瓣周漏介入治療通常采用股動(dòng)脈逆行插管，選用合適的導(dǎo)管和導(dǎo)絲于升主動(dòng)脈經(jīng)瓣周漏至左心室。操作過(guò)程中需用X線(xiàn)和經(jīng)胸/食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，避免導(dǎo)絲經(jīng)人工瓣膜瓣葉間穿過(guò)進(jìn)入左室。導(dǎo)入長(zhǎng)交換導(dǎo)絲及所選封堵器配套的輸送鞘至左心室，在左心室釋放出封堵器遠(yuǎn)端盤(pán)面，向后拉傳送鞘至主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)的左室面，拉緊傳送桿，后撤傳送鞘釋放出封堵器近端盤(pán)面于瓣環(huán)的主動(dòng)脈面，且封堵器近端盤(pán)面位于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口下方，確保沒(méi)有影響冠狀動(dòng)脈血流。封堵器可選用室間隔缺損封堵器、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器或Plug血管塞。復(fù)查主動(dòng)脈造影和超聲心動(dòng)圖，證實(shí)封堵器大小位置良好，未影響主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣開(kāi)放及冠狀動(dòng)脈血流后，可釋放封堵器。

二尖瓣瓣周漏介入治療有以下途徑。①左房順行途徑：穿刺房間隔后，在右冠導(dǎo)管引導(dǎo)下，直接將泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)瓣周漏并交換加硬導(dǎo)絲建立“半軌”。但由于該途徑為逆血流方向，大部分情況下，尤其瓣周漏鄰近房間隔（即左房觀的前內(nèi)象限或后內(nèi)象限水平），應(yīng)用該途徑通過(guò)瓣周漏的概率較低，且存在導(dǎo)絲支撐力相對(duì)不足從而導(dǎo)入輸送鞘困難。②左室逆行途徑：沿主動(dòng)脈逆行至左室，選用右冠導(dǎo)管，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過(guò)二尖瓣瓣周漏，并將導(dǎo)絲送至左心房。然后穿刺房間隔，用圈套器在左房?jī)?nèi)抓捕導(dǎo)絲，導(dǎo)絲可從股靜脈或者右側(cè)頸靜脈引出，建立“全軌”。③直接心尖穿刺途徑：雙瓣置換術(shù)后二尖瓣瓣周漏患者，穿刺股動(dòng)脈無(wú)法使導(dǎo)管逆行通過(guò)人工主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左室，同時(shí)估計(jì)左房順行途徑不能通過(guò)瓣周漏，以及部分患者經(jīng)皮導(dǎo)管操作困難者，可局麻下直接經(jīng)皮心尖穿刺或者全麻下由外科在左側(cè)胸前區(qū)做一橫切口，逐層分離并暴露左室心尖，在“荷包”縫線(xiàn)止血保護(hù)下用套管針直接穿刺左室心尖，然后導(dǎo)絲通過(guò)二尖瓣瓣周漏[7]。

二尖瓣瓣周漏介入術(shù)前應(yīng)有完整的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，包括心功能分級(jí)、血漿腦鈉肽、肝腎功能、乳酸脫氫酶、膽紅素和尿常規(guī)，并且記錄換瓣類(lèi)型和縫合方式。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)超聲心動(dòng)圖診斷，尤其經(jīng)食管二維/三維動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)心超影像，明確判斷瓣周漏位于二尖瓣瓣環(huán)的位置（與外科手術(shù)左房觀一致，等分為4個(gè)象限）、形態(tài)（類(lèi)圓形或者新月形）、大小（寬度和長(zhǎng)徑）、返流量和返流面積，以及人工瓣的形態(tài)和功能，從而有助于封堵器大小及數(shù)目選擇。術(shù)中先予左室造影，常規(guī)投照位取右前斜二尖瓣瓣環(huán)切線(xiàn)位顯示瓣周漏，并測(cè)量返流束的寬度和長(zhǎng)度。無(wú)論采用何種途徑，均應(yīng)在左心房側(cè)預(yù)留導(dǎo)管監(jiān)測(cè)左房壓，以了解封堵術(shù)中壓力變化。封堵器腰部直徑以瓣周漏的最寬直徑增加4～8 mm為佳，選擇封堵器的傘面則以瓣周漏距人工瓣最近端距離大小和瓣周漏的形態(tài)進(jìn)行綜合考慮[8]。植入封堵器數(shù)量則依據(jù)瓣周漏的長(zhǎng)徑，在不影響人工瓣功能基礎(chǔ)上，盡可能完全堵閉瓣周漏，如為多發(fā)或者長(zhǎng)條狀或新月?tīng)畎曛苈ㄗh植入2枚以上封堵器[9]。

在上述并發(fā)癥中最常見(jiàn)并應(yīng)重視的是二尖瓣瓣周漏封堵術(shù)后溶血加重和血紅蛋白尿。Kim等[2]和Hijazi[9]曾分別報(bào)道瓣周漏封堵術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重溶血而再次手術(shù)取出封堵器并外科修補(bǔ)瓣周漏的病例，并認(rèn)為因封堵器的金屬屬性，以及圓柱狀結(jié)構(gòu)與二尖瓣瓣周漏的典型新月形形態(tài)不符，造成瓣周漏局部殘余返流，引起紅細(xì)胞破損溶血。因此，術(shù)前仔細(xì)分析瓣周漏的形狀，選擇合適封堵器有效封堵瓣周漏，術(shù)后一旦發(fā)生積極對(duì)癥治療，可能預(yù)防和改善溶血的發(fā)生和預(yù)后。當(dāng)然，對(duì)于適合瓣周漏的封堵器研制也是將來(lái)應(yīng)當(dāng)關(guān)注的課題。

4 展望

美國(guó)AHA/ACC協(xié)會(huì)在2014版瓣膜病治療指南[10]中指出，對(duì)換瓣術(shù)后瓣周漏存在心功能不全和（或）反復(fù)機(jī)械性溶血而再次開(kāi)胸手術(shù)高危，同時(shí)漏的解剖形態(tài)學(xué)符合介入條件者，建議首選經(jīng)導(dǎo)管介入術(shù)封堵瓣周漏。同時(shí)，隨著近年來(lái)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈

瓣置換術(shù)（TAVI）開(kāi)展并逐漸成熟，主動(dòng)脈瓣瓣周漏也成為其主要并發(fā)癥之一。因此，認(rèn)識(shí)和處理瓣周漏重新引起關(guān)注。一項(xiàng)研究[11]回顧了667例患者的資料，無(wú)論經(jīng)導(dǎo)管植入Edwards SAPIEN或者CoreValve瓣膜，其瓣周漏即刻發(fā)生率均達(dá)到21%。此外經(jīng)導(dǎo)管封堵人工瓣置換術(shù)后瓣周漏是可行和有效的，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)具備適應(yīng)證和手術(shù)高危的患者可作為替代手術(shù)的治療選擇。除了常規(guī)影像學(xué)檢查外，經(jīng)食管動(dòng)態(tài)三維心臟超聲是保證瓣周漏介入手術(shù)成功必不可少的手段。盡管該項(xiàng)技術(shù)仍非完美，人工瓣瓣周漏封堵術(shù)后中遠(yuǎn)期療效也有待隨訪(fǎng)，但是作為一項(xiàng)新興技術(shù)應(yīng)在不斷實(shí)踐中進(jìn)一步評(píng)估。未來(lái)希望有更多國(guó)內(nèi)中心參與協(xié)作，制訂統(tǒng)一的操作規(guī)范，減小并發(fā)癥發(fā)生，并期待適合人工瓣瓣周漏形態(tài)和結(jié)構(gòu)的新型封堵器研制。

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Research progress of the interventional therapy to paravalvular leaks after artificial heart valve replacement

瓣周漏； 介入治療； 封堵術(shù)

Paravalvular leaks； Interventional therapy； Transcatheter closure

843000 新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇市，阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（劉剛）；上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科（王承、方唯一）

方唯一，E-mail:fwychest@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．002

R542.5

A

1672-5301（2017）01-0004-03