南京（綜述） 楊水祥（審校）

房顫血栓栓塞的評分及應用進展

南京（綜述） 楊水祥（審校）

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床上最常見的快速性心律失常，65歲以上人群中，房顫的發(fā)病率可高達75%，因此房顫也被認為是“21世紀的流行病”[1]。房顫引起血栓栓塞是房顫引起死亡、致殘等的重要原因，據(jù)估計15%～20%的缺血性腦卒中是由房顫引起的，并且房顫引起的腦卒中臨床預后不佳，每年的復發(fā)率更高達12%[2,3]。因此，對房顫患者血栓栓塞風險的評估有著重要的臨床意義。目前臨床上對房顫血栓栓塞評估的評分標準很多，本文就相關評分進行總結分析。

1 CHADS2評分、R2CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分

1.1 CHADS2評分 由充血性心力衰竭（congestive heart failure，C）、高血壓（hypertension，H）、年齡≥75歲（age，A）、糖尿病（diabetesmellitus，D）以及既往有腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作（stroke，S2）所組成的CHADS2評分系統(tǒng)，是在2001年首先提出、在2004年開始應用于臨床研究指導危險分層及抗栓治療策略[4,5]。該評分系統(tǒng)簡單易用，迅速在臨床廣泛應用，并且獲得了各國房顫指南的推薦。Rietbrock等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，該評分系統(tǒng)能夠有效地預測卒中風險，但是仍需要進一步的修正提高，這其中包括對年齡的細化分層。SPORTIF研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)CHADS2評分系統(tǒng)，大約60%的患者卒中風險為中危，甚至對既往有過腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，CHADS2評分系統(tǒng)提示為中危，但是很明顯此類患者卒中風險極高，這也從側面反映該評分系統(tǒng)臨床應用的局限性[7]。

1.2 CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng) CHADS2評分為0的患者，其卒中的年發(fā)生率可高達2%[8]，因此對于CHADS2評分低?；颊叩脑敿毞謱釉谂R床上顯得尤其重要。2010年CHA2DS2-VASc開始應用于臨床，該評分系統(tǒng)除了充血性心力衰竭（congestive heart failure，C）、高血壓（hypertension，H）、年齡≥75歲（age）、糖尿病（diabetes mellitus，D）以及既往有腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作（stroke，S2）外，還納入了年齡65～74歲、外周血管病、女性等危險因素[9]。歐洲心臟調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評分為0的患者發(fā)生血栓栓塞事件的風險為0，CHADS2評分為0的患者血栓栓塞風險為1.40%[10]。因此目前認為，對于CHA2DS2-VASc評分為0或者1的房顫患者來說，抗凝治療不是必須的。

1.3 R2CHADS2評分 臨床上經(jīng)?？梢砸姷椒款澟c腎功能不全同時存在的情況，并且這兩種疾病均能夠增加腦卒中的發(fā)生率。一項納入了978例接受抗凝治療房顫患者的研究發(fā)現(xiàn)，腎小球濾過率（eGFR）每下降30 ml·min-1·1.73m-2，血栓事件風險增加42%[11]。R2CHADS2評分系統(tǒng)是在CHADS2評分基礎上將腎功能不全作為新的危險因素（腎功能不全定義為腎小球濾過率＜60 ml/min），并且腎功能不全得分為2分。ROCKET房顫研究共納入了14 264例房顫患者，該研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中預測方面R2CHADS2評分與CHA2DS2-VASc和CHADS2評分類似[12]。R2CHADS2評分臨床表現(xiàn)尚有許多不足之處，作為從ROCKET房顫研究衍生出來的評分標準，該臨床研究本身就排除了那些肌酐清除率＜30 ml/min的患者，另外其他一些卒中高風險的患者也被排除在外。此外，腎功能本身就是和性別、年齡、心功能狀態(tài)相關聯(lián)的，這些都是CHADS2的組成部分，都會影響R2CHADS2評分的預測價值[13]。因此，該評分的預測價值還需要包括重度腎功能不全患者在內(nèi)的研究進行進一步的檢驗。

2 QStroke評分

該評分系統(tǒng)源于一項350萬人群的臨床隊列研究，該評分的研究團隊同時使用了一個包含190萬人群的數(shù)據(jù)庫核實評分的預測價值，結果發(fā)現(xiàn)QStroke評分在預測卒中風險方面稍稍優(yōu)于CHA2DS2-VASc評分和CHADS2評分，但是差異未見統(tǒng)計學意義[14]。 雖然該評分來源研究的樣本量大、隨訪時間長、在臨床實踐中的代表性好，但是評分系統(tǒng)復雜，納入的參數(shù)多達17個，并且男女患者需要分別計算，更主要的是該評分中排除既往有腦卒中或者TIA的患者，而臨床表現(xiàn)非特別優(yōu)異，這些都限制了該評分的臨床應用。

3 ATRIA腦卒中風險評分

Daniel等通過對10 927例非瓣膜病性房顫患者進行研究分析發(fā)現(xiàn)，年齡、既往卒中、女性、糖尿病、心衰、高血壓、蛋白尿及腎功能不全（估算的腎小球濾過率，eGFR＜45 ml/min或者終末期腎病）等8個危險因素與房顫卒中風險相關。ATRIA心血管研究網(wǎng)隊列研究納入了25 306例患者，其中496例發(fā)生血栓栓塞事件，結果發(fā)現(xiàn)，ATRIA評分對栓塞事件風險的預測價值優(yōu)于 CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分[15]。但是一項針對186 570例房顫患者的研究得出了相反的結論，尤其是對于ATRIA評分低?；颊?，1年隨訪卒中發(fā)生率可高達2.95%，而CHA2DS2-VASc評分為0的低?；颊?，1年卒中發(fā)生風險約為1%[16]。因此，ATRIA評分在低危人群識別與CHA2DS2－VASc和CHADS2評分比較仍需要進一步研究。另外該評分系統(tǒng)復雜，主要關注的是嚴重血栓栓塞事件導致的死亡或者明顯致殘，對于其他事件的注意較少，這勢必會導致房顫患者抗凝治療的不充分，這些都是限制該評分應用的重要原因。

4 血栓栓塞風險-出血風險評估復合模型

臨床上很多血栓事件的危險因素也是出血的危險因素，因此提出血栓栓塞風險－出血風險復合評估模型是一個有趣的事情。從AMADEUS研究中衍生的兩項復合模型顯示出良好的臨床預測價值[17]。復合終點“腦卒中/血栓栓塞事件/大出血”的預測因素包括年齡、既往腦卒中/TIA病史以及治療范圍時間（TTR）；另外一個模型以“腦卒中、體循環(huán)或者肺循環(huán)栓塞、心肌梗死、心血管死亡、大出血”為終點事件得出了類似的結論，同時發(fā)現(xiàn)左心室功能不全也是預測因素之一。Loire Valley房顫研究中另外一個模型包括既往心力衰竭、年齡＞75歲、年齡＞65歲、糖尿病、腦卒中、血管疾病、肝腎功不全、既往有出血史、INR不穩(wěn)定。但是這個符合模型的預測價值沒有在目前的卒中－出血模型上提高，因此復合模型仍需要進一步的研究[18]。

總之，房顫患者血栓栓塞的評估及相應的治療是房顫治療策略中重要的一個方面。CHADS2評分系統(tǒng)和CHA2DS2－VASc評分系統(tǒng)是目前臨床應用中最重要的評分系統(tǒng)，但是上述評分系統(tǒng)中仍然有一些項目有待提高，比如心功能、腎功能甚至一些生化指標（C反應蛋白、NT－proBNP水平、瘦素水平等）、影像學指標（如DE－MRI測量的左心房纖維化等）等均可能需要在臨床實踐中加以考慮[19－21]。同時，房顫的血栓栓塞風險評估是一種綜合性的工作，臨床上的風險評估工具僅僅提供了一個參考，并且這些評估工具多以西方人群為主題研發(fā)的，對于亞洲人群來說，其房顫引起腦卒中的比例少于歐美人群，并且房顫病因的疾病譜不同，這需要引起我們的重視[22]。另外，每一位患者的具體情況、使用藥物之后出現(xiàn)的耐受性、風險－獲益比均是我們臨床醫(yī)生需要考慮的事情[23]。

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The development and application of thromboembolism scoring system in atrial fibrillation

心房顫動； 栓塞； 腦卒中； 評分； 進展

Atrial fibrillation； Thromboembolism； Stroke； Scoring system； Development

100038 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院心血管內(nèi)科

楊水祥，E-mail：sxyang63@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．003

R541.7

A

1672-5301（2017）01-0006-04

2016-06-20）