王盛宇 高揚(yáng) 劉新賓 高智強(qiáng) 張國華 趙忠

作者單位：100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心臟外科（王盛宇）；航天中心醫(yī)院心臟外科（高揚(yáng)、劉新賓、高智強(qiáng)、張國華、趙忠）

重癥感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

王盛宇 高揚(yáng) 劉新賓 高智強(qiáng) 張國華 趙忠

作者單位：100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心臟外科（王盛宇）；航天中心醫(yī)院心臟外科（高揚(yáng)、劉新賓、高智強(qiáng)、張國華、趙忠）

目的 總結(jié)重癥感染性心內(nèi)膜炎（IE）的治療體會(huì)。方法 自2008年10月至2015年4月航天中心醫(yī)院手術(shù)治療重癥感染性心內(nèi)膜炎患者15例。術(shù)前常規(guī)抗生素治療2～4周，均在全麻淺低溫（28℃～32℃）下行瓣膜置換術(shù)，心肌保護(hù)采用4∶1含血停跳液灌注或HTK液，采用連續(xù)大容量平衡超濾（4000～6000ml）。結(jié)果 體外循環(huán)（CPB）時(shí)間87～162 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間73～147 min。2例肝素用量大，超過600 U/kg，補(bǔ)充血漿及加用低分子肝素后ACT＞480 s，術(shù)后均順利脫離CPB；2例死于嚴(yán)重低心排。其余患者均痊愈出院。結(jié)論 適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)是治療重癥感染性心內(nèi)膜炎的關(guān)鍵。重癥感染性心內(nèi)膜炎患者全身炎癥反應(yīng)（SIRS）強(qiáng)烈，易出現(xiàn)肝素耐藥、灌注壓低等，采取大容量平衡超濾可明顯減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，有利于術(shù)后恢復(fù)。敏感抗生素的正確使用是治療成功的必要條件。

感染性心內(nèi)膜炎； 外科治療； 體外循環(huán)； 全身炎癥反應(yīng)綜合征

感染性心內(nèi)膜炎是指微生物侵襲心臟的內(nèi)膜面，常伴有贅生物的形成。感染最常累及的部位為瓣膜，但也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索及心壁內(nèi)膜，是心臟外科的常見病[1,2]?？偨Y(jié)我院自2008年10月至2015年4月期間手術(shù)治療的15例重癥感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）的外科治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者，男性11例，女性4例，年齡21～58歲（平均43.7歲）。診斷主動(dòng)脈瓣二瓣畸形4例，二尖瓣脫垂3例，二尖瓣腱索斷裂3例，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全5例。心臟彩超示所有患者均有瓣膜贅生物及瓣膜穿孔，其中瓣膜贅生物直徑＞1 cm 3例，瓣膜均為中到重度關(guān)閉不全。所有患者均有進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)抗炎、抗心衰治療效果差；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌6例，草綠色鏈球菌感染3例；血培養(yǎng)陰性4例；均合并不同程度腎功能不全；2例術(shù)前少尿，5例患者術(shù)前血壓低，4例患者有新發(fā)的栓塞。

1.2 手術(shù)方法 均在全麻低溫體外循環(huán)下行瓣膜置換手術(shù)，使用Sarns 8000體外循環(huán)機(jī)，Sorin成人膜肺，預(yù)充液使用乳酸林格液、血定安、5%碳酸氫鈉、速尿，近期晶體液使用勃脈力A（復(fù)方電解質(zhì)注射液）。視術(shù)中血紅蛋白情況預(yù)充懸浮紅細(xì)胞，預(yù)充肝素2000 U，視術(shù)中ACT情況，如ACT＜480 s，則靜脈輸入血漿補(bǔ)充凝血酶-Ⅲ后追加肝素，采用淺低溫（28℃～32℃），流量2.2～3.0 L·min-1·m-2，術(shù)中采用α穩(wěn)態(tài)調(diào)整酸堿平衡，心肌保護(hù)采用4∶1含血停跳液灌注，首劑灌注20 m l/kg，每30 min追加灌注半鉀停跳液，體外循環(huán)開始即采用林格液進(jìn)行平衡超濾，目前使用勃脈力A進(jìn)行平衡超濾，維持術(shù)中HCT 21%～27%。使用Carbermedics機(jī)械瓣進(jìn)行單瓣或雙瓣置換。術(shù)中見瓣膜覆著贅生物，予以清除，并用碘酒酒精擦拭并大量生理鹽水沖洗。

2 結(jié)果

本組體外循環(huán)（CPB）時(shí)間87～162 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間73～147 min。2例患者肝素用量大，超過600 U/kg，補(bǔ)充血漿及加用低分子肝素后抗凝達(dá)標(biāo)；5例術(shù)前低血壓患者體外循環(huán)開始后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，術(shù)中超濾量4000～6000 ml，術(shù)后均順利脫離CPB；2例術(shù)前少尿患者術(shù)后死于多臟器功能衰竭；其余均痊愈出院。

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合判斷確診。其診斷依據(jù)是具有發(fā)熱、白細(xì)胞顯著增高、皮膚出血點(diǎn)、脾大等臨床表現(xiàn)，并伴有下列一項(xiàng)者：①血培養(yǎng)陽性；②超聲心動(dòng)圖檢查；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)贅生物。感染性心內(nèi)膜炎是復(fù)雜的治療困難的疾病，盡管診斷水平提高，抗生素的應(yīng)用，外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、并發(fā)癥的管理水平不斷提高，IE患者仍有較高的死亡率和致殘率[3-5]。在發(fā)展中國家，IE主要發(fā)生在風(fēng)濕性心臟病患者；在發(fā)達(dá)國家，IE正在影響老年人和既往無瓣膜病的患者。安裝起搏器和其他心臟裝置的患者發(fā)生IE逐漸增加，金葡菌IE也在糖尿病患者、透析患者中逐漸增加，上述人群感染致命金葡菌IE，預(yù)后很差，死亡率高[6,7]。

隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率取決于感染的病原菌、疾病的持續(xù)時(shí)間和得到的治療[8-10]。充血性心力衰竭是最重要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。瓣周膿腫也是常見的并發(fā)癥，有較高的致殘率和致死率。栓塞也較常見，治療起來非常困難，患者常進(jìn)展為難以控制的心衰及感染。盡管得到充分的抗生素治療，仍有50%的患者需要手術(shù)根除感染和治療瓣膜損毀引起的并發(fā)癥。外科手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)應(yīng)該是個(gè)體化的，并且基于多學(xué)科包括心內(nèi)科和心外科醫(yī)生共同制訂的方案，如即使得到充分的抗感染治療，患者仍發(fā)生敗血癥，發(fā)生新的栓塞，心衰加重和心臟出現(xiàn)新的病理性雜音，預(yù)示嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂和感染進(jìn)展波及瓣葉和瓣環(huán)，只有盡早行外科手術(shù)才可能阻止病情的進(jìn)展[10]。

隨著炎癥的進(jìn)展，細(xì)菌會(huì)激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放大量的炎癥介質(zhì)，如白介素（IL）和腫瘤壞死因子（TNF）等，炎癥介質(zhì)又激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血-纖溶系統(tǒng)，從而形成瀑布效應(yīng)，體內(nèi)經(jīng)歷著不斷進(jìn)展的SIRS，肝素通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)代謝，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的激活會(huì)加速肝素的代謝。因此，重癥IE患者急診手術(shù)體外循環(huán)時(shí)我們必須面對(duì)的問題是[11]：①強(qiáng)烈的難以控制的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；②強(qiáng)烈的SIRS所導(dǎo)致的臟器功能障礙、系統(tǒng)循環(huán)阻力嚴(yán)重低下；③單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度激活所導(dǎo)致的肝素代謝快、半衰期縮短，IE患者術(shù)中會(huì)常常發(fā)生抗凝不足，體外循環(huán)中需要追加肝素，甚至用其他抗凝物質(zhì)，如低分子肝素等，低分子肝素通過抑制凝血系統(tǒng)共同通路Xa因子來發(fā)揮抗凝作用。本組2例患者發(fā)生肝素耐藥，需要補(bǔ)充血漿增加抗凝血酶-Ⅲ，甚至使用低分子肝素抗凝ACT才能大于480 s。

近年來，血液濾過和大容量血液濾過在ICU治療感染性休克特別是難治的、兒茶酚胺抵抗的感染性休克中起到非常重要的作用[11-13]，不僅可以改善血流動(dòng)力學(xué)，而且可提高患者的生存率。2006年一項(xiàng)被認(rèn)為是重要里程碑的研究[14]發(fā)表后，大多數(shù)的ICU醫(yī)生相信早期使用血液濾過可改善感染性休克尤其是合并急性腎功能衰竭患者的生存率。IE過度激活的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生大量IL-1、IL-6及TNF等，使毛細(xì)血管大量開放，系統(tǒng)循環(huán)阻力降低，導(dǎo)致體外循環(huán)中頑固的低血壓[11]。降低IE患者炎癥介質(zhì)濃度從而降低全身炎癥反應(yīng)強(qiáng)度是體外循環(huán)過程中的重點(diǎn)，體外循環(huán)中使用連續(xù)超濾技術(shù)可明顯降低炎癥介質(zhì)濃度從而降低炎癥反應(yīng)強(qiáng)度[15-17]。因此，對(duì)IE患者體外循環(huán)中早期使用零平衡超濾技術(shù)可最大限度地濾除炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素等。IL-1相對(duì)分子質(zhì)量為17 kda，IL-6相對(duì)分子質(zhì)量為8 kda，IL-8相對(duì)分子質(zhì)量為26 kda，TNF相對(duì)分子質(zhì)量為35～45 kda，內(nèi)毒素相對(duì)分子質(zhì)量為105 kda，體外循環(huán)中的超濾器可濾除相對(duì)分子質(zhì)量為65 kda以下的物質(zhì)，因此，連續(xù)大容量的零平衡超濾可最大限度地將IL、TNF及內(nèi)毒素等炎癥介質(zhì)濾除，有效地減輕IE引起的炎癥反應(yīng)。本組中4例患者體外循環(huán)開始后產(chǎn)生頑固的灌注壓低，有效灌注難以維持，經(jīng)連續(xù)大容量零平衡超濾及使用去甲腎上腺素等措施，灌注壓逐漸上升，系統(tǒng)循環(huán)阻力逐漸恢復(fù)，順利停機(jī)。積極連續(xù)大容量零平衡超濾對(duì)重癥IE患者有著重要意義。

因此，重癥細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者常因感染難以控制、心衰進(jìn)行性加重需急診手術(shù)，體外循環(huán)中可產(chǎn)生肝素抵抗、血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂等，體外循環(huán)中使用優(yōu)質(zhì)超濾器及連續(xù)大容量超濾等綜合措施可改善臨床結(jié)果。

［1］張俊鵬.超聲心動(dòng)圖診斷感染性心內(nèi)膜炎39例分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13：724-724.

［2］劉興榮，張超紀(jì)，劉劍州，等.單純累及右心系統(tǒng)的感染性心內(nèi)膜炎的外科治療.中國心血管病研究，2014，12：316-319.

［3］Tornos P，Gonzalez-Alujas T，Thuny F，et al.Infective endocarditis：the European viewpoint.Curr Probl Cardiol，2011，36：175-222.

［4］Thanavaro KL，Nixon JV.Endocarditis 2014：An update.Heart Lung，2014，43：334-337.

［5］Fernández Guerrero ML，González López JJ，Goyenechea A，et al.Endocarditis caused by Staphylococcus aureus：A reappraisal of the epidemiologic，clinical，and pathologic manifestations with analysis of factors determining outcome.Medicine（Baltimore），2009，88：1-22.

［6］Slipczuk L，Codolosa JN，Davila CD，et al.Infective endocarditis epidemiology over five decades：a systematic review.PLoS One，2013，8：e82665.

［7］Walls G，McBride S，Raymond N，et al.Infective endocarditis in New Zealand：data from the International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study.N Z Med J，2014，127：38-51.

［8］Mocchegiani R，Nataloni M.Complications of infective endocarditis.Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets，2009，9：240-248.

［9］Miro JM，Anguera I，Cabell CH，et al.Staphylococcus aureus native valve infective endocarditis:report of 566 episodes from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Clin Infect Dis，2005，41：507-514.

［10］Rossi M，Gallo A，De Silva RJ，et al.What is the optimal timing for surgery in infective endocarditis with cerebrovascular complications?Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14：72-80.

［11］Cho JS，Song JW，Na S，et al.Effect of a single bolus of methylene blue prophylaxis on vasopressor and transfusion requirement in infective endocarditis patients undergoing cardiac surgery.Korean JAnesthesiol，2012，63：142-148.

［12］Honore P，Joannes-Boyau O，Boer W，et al.High-volume hemofiltrations.Anesteziol Reanimatol，2008，6：4-11.

［13］HonoréPM，Joannes-Boyau O，Gressens B.Blood and plasma treatments： high-volume hemofiltration——a global view. Contrib Nephrol，2007，156：371-386.

［14］HonoréPM，Joannes-Boyau O，Merson L，et al.The big bang of hemofiltration：the beginning of a new era in the third millennium for extra-corporeal blood purification! Int J Artif Organs，2006，29：649-659.

［15］Zhou G，F(xiàn)eng Z，Xiong H，et al.A combined ultrafiltration strategy during pediatric cardiac surgery： a prospective，randomized， controlled study with clinical outcomes. J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27：897-902.

［16］Wang S，Palanzo D，Undar A.Current ultrafiltration techniques before，during and after pediatric cardiopulmonary bypass procedures.Perfusion，2012，27：438-446.

［17］ Sever K，Tansel T，Basaran M，et al.The benefits of continuous ultrafiltration in pediatric cardiac surgery.Scand Cardiovasc J，2004，38：307-311.

M anagement of cardiopulmonary bypass of refractory endocarditis

WANG Sheng-yu，GAO Yang，LIU Xin-bin，et al.Department of Cardiac Surgery ward 6，Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

ZHAO Zhong，E-mail：xblxb525@126.com

ObjectiveTo summarize the experience of treatment of severe infective endocarditis（IE）.MethodsFrom October 2008 to April 2015，15 patients with severe infective endocarditis were treated surgically in the Aerospace Center Hospital.Preoperative conventional antibiotic treatment for 2 to 4 weeks，were in the general superficial low temperature（28℃-32℃）underwent valve replacement，myocardial protection with 4∶1 or HTK solution，using continuous large volume balance Filtration（4000-6000 ml）.ResultsCPB time ranged from 87-162 min and aortic clamping time from 73-147 min.The dosage of heparin was higher 600 U/kg in 2 cases，after adopting danaparoid and plasma ACT＞480 s.All cases weaned CPB successfully.2 cases died postoperatively due to refractory low cardiac output syndrome，the others recovered completely.ConclusionThe appropriate operative timing is the key to the treatment of severe infective endocarditis.Such patients systemic inflammatory response（SIRS）strong，prone to heparin resistance，perfusion pressure，etc.，to take large-capacity balanced ultrafiltration can significantly reduce the systemic inflammatory response syndrome，is conducive to postoperative recovery.The correct use of sensitive antibiotics is a necessary condition for successful treatment.

Infective endocarditis； Surgical treatment； Cardiopulmonary bypass； System infection response syndrome

趙忠，E-mail：xblxb525@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．010

R654.2

B

1672-5301（2017）01-0034-03

2016-06-02）