易鑫 華琦

作者單位：100053 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科

病例討論

急性主動脈夾層誤診一例

易鑫 華琦

作者單位：100053 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科

急性主動脈夾層； 急性冠脈綜合征

急性主動脈夾層（acute aortic dissection）是由于血液通過動脈內(nèi)膜破口進入主動脈壁中層形成夾層血腫，并延伸剝離而引起的嚴(yán)重心血管急癥[1,2]。本病尚沒有確定的單一病因，已經(jīng)確定的危險因素有高血壓、結(jié)締組織病、主動脈炎性病變、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性及藥源性等[3]。國內(nèi)有文獻報道50%以上的患者合并有高血壓[3-5]。臨床上主要表現(xiàn)為撕裂樣胸骨區(qū)劇痛，伴瀕死感、大汗、煩躁，部分患者可表現(xiàn)為暈厥、休克等癥狀，合并癥多與夾層起始及延伸累及的血管有關(guān)，可合并主動脈關(guān)閉不全、急性心肌梗死、心臟壓塞、頭暈、失語、偏癱、腹痛、腰痛、血尿等[1]。本病少見，在急性非創(chuàng)傷性胸痛患者中占0.3%[6]，男性比例明顯高于女性，約4∶1，發(fā)病年齡高峰在 50～60 歲，明顯低于國外的 60～70 歲[4,5]。本病是急診“致死性胸痛之一”，如診治不及時，發(fā)病24 h內(nèi)病死率25%，48 h內(nèi)病死率50%，1周內(nèi)病死率60%～70%，甚至達91%[7]?，F(xiàn)報告一例“急性主動脈夾層”臨床誤診為“急性冠脈綜合征”的病例，以期為該病的診斷和治療提供參考。

1 病例資料

患者男性，55歲，因“胸痛2天”于2014年11月24日以“急性冠脈綜合征”收入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科監(jiān)護室。

患者入院前2天（2014年11月22日）無明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，約手掌范圍大小，程度較重，伴瀕死感，伴大汗、黒蒙、雙側(cè)上肢麻木感，無肩背部放射痛，無胸悶、心悸、呼吸困難，無頭暈、頭痛、暈厥，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，癥狀持續(xù)30 min不緩解，遂就診于我院急診。行心電圖檢查提示：竇性心律，心率66次/min，電軸左偏，Ⅰ、Ⅱ、V5～6導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 0.05～0.20 mV，Ⅱ、aVF、V4～6 導(dǎo)聯(lián)T波倒置。急查心梗三項示：TnI＜0.010 ng/ml，CK-MB 2.3 ng/ml，MYO 69 ng/ml，考慮“急性冠脈綜合征”。予阿司匹林300 mg、波立維300 mg嚼服，硝酸異山梨酯靜脈輸液等治療后，胸痛癥狀緩解80%，但是仍有輕度持續(xù)性心前區(qū)疼痛，建議患者住院進一步診治，患者及其家屬拒絕，反復(fù)勸說無效。2014年11月24日患者因仍有持續(xù)性胸痛，程度為最重時的10%～20%，就診于我院心臟科門診，以“急性冠脈綜合征”收入心臟科監(jiān)護室。

既往史：患者有高血壓史10余年，血壓最高為180/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未規(guī)律監(jiān)測血壓和服藥；有吸煙史10余年，20支/d，未戒煙；否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)糖尿病、高脂血癥史。

入院查體示：心電監(jiān)護示，左上肢血壓136/90 mm Hg，心率90次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度98%。神志清楚，精神尚可，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率90次/min，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，無心包摩擦音，叩診心界不大，腹軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入室心電圖檢查示竇性心律，心率85次/min，電軸左偏，左心室肥大，V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)呈rQ型，V7～9導(dǎo)聯(lián)T波低平。

入院后診療經(jīng)過：入院后查凝血示，F(xiàn)ib 5.09 g/L，D-二聚體 1.31 μg/ml；尿常規(guī)示，尿蛋白 2+，潛血 1+，紅細胞計數(shù)5/HPF；血常規(guī)示，白細胞計數(shù)11.28×109/L，中性粒細胞計數(shù)8.76×109/L，中性粒細胞百分比77.7%，血紅蛋白169 g/L，血小板計數(shù)204×109/L；生化全項示，總膽紅素32.99 μmol/L，直接膽紅素 9.65 μmol/L，間接膽紅素23.34 μmol/L，肌酐 78 mmol/L，鉀 3.08 mmol/L，C-反應(yīng)蛋白139 mg/L，動態(tài)紅細胞沉降率22 mm/h。初步診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛BraunwaldⅢ級，高血壓3級極高?！薄Ｓ璁愂婕獢U張冠脈，立普妥調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，阿司匹林、波立維抗血小板，低分子肝素抗凝，倍他樂克降低心肌耗氧，蒙諾抑制心室重構(gòu)等治療。入院第2天行床旁心臟彩超檢查示：升主動脈明顯增寬，直徑50 mm，內(nèi)膜呈套管樣，未見明顯飄動。結(jié)合患者持續(xù)心前區(qū)疼痛，心電圖演變不明顯，反復(fù)復(fù)查心梗三項陰性，提示急性主動脈夾層可能性大。立即停用阿司匹林、波立維、低分子肝素等藥物，嚴(yán)格控制血壓，囑患者嚴(yán)格臥床休息，禁止下床活動。立即聯(lián)系CT室行胸+腹主動脈平掃+強化+三維CT檢查示：升主動脈及主動脈弓略寬，主動脈弓部至腹主動脈遠端腔內(nèi)可見貫穿管腔的線狀影，將主動脈分為兩腔，真腔偏右，呈橢圓形，假腔呈新月狀，主動脈弓水平及近腎動脈水平可見破口，假腔內(nèi)強化略低于真腔，至腎動脈開口水平以下未見明顯對比劑充盈，左鎖骨下動脈起始部及腹腔動脈起始部可見受累，腸系膜上下動脈及雙腎動脈均開口于真腔，兩側(cè)髂總動脈未見明確異常。更正診斷為主動脈夾層DebakeyⅢ型。給予艾司洛爾及蒙諾聯(lián)合降壓、控制心室率，將血壓控制在110～130/60 mm Hg，心率60次/min左右，后轉(zhuǎn)入血管外科監(jiān)護室，期間有間斷發(fā)熱不適，體溫波動在37.0℃～38.0℃，考慮血栓吸收熱。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于2014年12月3日行全麻下“主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)+右股及左肱動脈修補術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院。囑其控制血壓，定期復(fù)查主動脈CTA。

2 討論

在臨床上，對于劇烈胸痛、后背痛、腹痛、暈厥等患者，均應(yīng)考慮與急性主動脈夾層相鑒別。但是本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無特異性，確診依靠心臟彩超、多排螺旋CT、MRI和主動脈造影等檢查，故本病有一定的誤診率。國內(nèi)有文獻報道其誤診率為13.6%，誤診最多的為心絞痛、心肌梗死和胰腺炎等[3]。另有文獻報道誤診為急性冠脈綜合征的概率有9.9%[5]。

本例患者，中年男性，急性起病，臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)疼痛不適，既往有高血壓病史多年，臨床上誤診為“急性冠脈綜合征”，予抗凝、抗血小板等冠心病二級預(yù)防治療。分析可能存在的誤診原因如下：①該患者主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛等不適，癥狀不典型，初次就診予抗血小板、擴冠等治療后，自覺胸痛癥狀大部分緩解，未引起足夠重視，拒絕進一步住院行冠脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）等診治，未能及時給確診提供線索。②該患者因持續(xù)性重度胸痛30 min不緩解就診，胸痛表現(xiàn)類似“急性冠脈綜合征”，行心電圖檢查示多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置，可見心肌缺血的表現(xiàn)。③該患者缺乏主動脈夾層的典型體征，兩側(cè)上肢血壓相差＜10 mm Hg，兩側(cè)脈搏對稱，主動脈瓣聽診區(qū)未聞及舒張期雜音，未聞及腹部血管雜音。

患者在入院后第2天仍有輕度心前區(qū)疼痛，心電圖沒有典型的動態(tài)演變，心肌酶多次復(fù)查為陰性，同時血壓偏高，引起我院CCU醫(yī)師的警覺，考慮急性主動脈夾層不能除外。立即行床旁心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)升主動脈瘤樣擴張，完善胸+腹主動脈平掃+強化+三維CT檢查發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層（DebakeyⅢ型），左鎖骨下動脈及腹腔動脈起始部受累。及時更正診斷，采取相應(yīng)的治療措施，患者病情平穩(wěn)出院，預(yù)后良好。

急性主動脈夾層發(fā)病多突然，無明顯誘因，因撕裂發(fā)生的部位、范圍和程度不同，有全身多系統(tǒng)的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。首診醫(yī)師對本病的警惕性不夠，在考慮常見病及多發(fā)病并給予相應(yīng)的治療后，未及時修正臨床診治思路，未考慮到該病可能，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。故在臨床診治中應(yīng)及時、恰當(dāng)完善心臟彩超、主動脈螺旋CT、造影等檢查，以明確診斷，同時在治療中，結(jié)合患者對治療的反應(yīng)、化驗檢查結(jié)果等隨時分析，及時更正診斷和治療，對患者預(yù)后的改善有積極的作用。

［1］王吉耀，廖二元，黃從新，等.內(nèi)科學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：378-381.

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A case report:misdiagnosis of acute aortic dissection

Acute aortic dissection； Acute coronary syndrome

華琦，E-mail：huaqi5371@medmail.com.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．025

R543.1

B

1672-5301（2017）03-0287-02

2016-10-12）