顏瑜，張繼榮，吳珊

限于經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等原因，多年來(lái)臨床對(duì)吞咽的評(píng)估多使用各種主觀測(cè)量及量表，但因上述方法不夠直觀和準(zhǔn)確，容易誤診漏診，且對(duì)誤吸后不引發(fā)咳嗽或痛苦癥狀的隱匿性誤吸難以發(fā)現(xiàn)[1]。所以為了更全面和客觀地評(píng)價(jià)吞咽障礙，并更好地了解治療和代償策略對(duì)吞咽功能的改善，以早期診斷、合理評(píng)定及個(gè)性化治療；吞咽功能的各種輔助檢查自上世紀(jì)末逐漸成為醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。

1 視頻透視吞咽檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)

VFSS是目前公認(rèn)最可信的吞咽功能評(píng)價(jià)方法，被許多學(xué)者認(rèn)為是吞咽功能輔助檢查中的“金指標(biāo)”[2]。雖然近年來(lái)非離子型造影劑(如碘佛醇等)乃至非離子型二聚體造影劑(如碘曲侖等)的運(yùn)用得到迅速發(fā)展，但并未見(jiàn)相關(guān)研究顯示碘制造影劑等使用在VFSS檢查中的信度高于傳統(tǒng)常用的硫酸鋇；且研究發(fā)現(xiàn)泛影葡胺(碘制劑)作為造影劑可能會(huì)降低VFSS的敏感性、不能較好的反應(yīng)治療效果[3]。遂仍有許多學(xué)者在使用硫酸鋇。然而硫酸鋇是由粉劑型調(diào)成，常不被人體吸收，誤吸后易沉積于肺泡導(dǎo)致肺功能受損。為避免于此，有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行改良[4]，采用可吸收的水溶性硫酸鋇混懸液以替代，以此進(jìn)行吞咽造影對(duì)患者自然進(jìn)食影響最小，并使檢查安全性大幅度提高，即使被誤吸，因鋇的濃度較低，亦可通過(guò)自身咳嗽或體位振動(dòng)排痰等被排出，避免影響肺功能。雖然VFSS有輻射性，誤吸后可能造成并發(fā)癥，不能床旁進(jìn)行，不宜短時(shí)間內(nèi)反復(fù)，不能反映咽的感覺(jué)[5]，造影劑本身對(duì)消化道有諸多不良反應(yīng)等缺點(diǎn)[6]。但由于VFSS對(duì)吞咽觀察較直觀、并能在吞咽障礙發(fā)生后輔助補(bǔ)償及解決方案的擬定，且對(duì)吞咽各期綜合評(píng)估優(yōu)勢(shì)依舊突出，所以其仍是許多學(xué)者研究的熱點(diǎn)。

近年來(lái)，VFSS在定性、半定量、定量方面均有長(zhǎng)足進(jìn)步[7]；其中，定性分析因其簡(jiǎn)便易行及開(kāi)展的基本條件不高，所以臨床運(yùn)用最廣，但因技術(shù)水平、分析經(jīng)驗(yàn)和錄像質(zhì)量等多種因素對(duì)其準(zhǔn)確性有較大影響，所以不同地區(qū)的運(yùn)用程度及水平相差較大。半定量方面，視頻吞咽障礙分級(jí)(Videofluoroscopic Dysphagia Scale,VDS)等的制定[8-9]，較大地推進(jìn)了此類分析在臨床及科研方面的運(yùn)用價(jià)值，且其信度效度均已得到不同程度的檢驗(yàn)；但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚鮮見(jiàn)。而定量分析方面，舌骨位移、喉部位移、咽腔收縮率、食管上括約肌的開(kāi)放程度等均為不少學(xué)者探索[10-12]，但因不同學(xué)者對(duì)量化分析參數(shù)的定義和運(yùn)用類型不同，所以此分析目前多用于科研。

此外，VFSS近年主要研發(fā)趨勢(shì)還在于它與其他輔查技術(shù)的聯(lián)合使用，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，如Park等[13-14]發(fā)現(xiàn)VFSS聯(lián)合纖維內(nèi)鏡可提高誤吸、咽食物殘留的發(fā)現(xiàn)率及VFSS同步咽腔測(cè)壓技術(shù)可大幅提高吞咽障礙診斷的準(zhǔn)確性。

2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(Fiberopticendoscopic Examination of Swallowing，F(xiàn)EES)

FEES是目前除VFSS外最成熟的吞咽功能輔助檢查。雖它不能反映食團(tuán)轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程，對(duì)口腔及食管段獲取的信息有限；且有損傷局部黏膜的風(fēng)險(xiǎn)；并因吞咽時(shí)會(huì)厭翻轉(zhuǎn)造成的過(guò)度曝光導(dǎo)致其對(duì)誤吸的判斷較依賴經(jīng)驗(yàn)。但它能精確地反映杓會(huì)厭襞的感覺(jué)功能及口咽對(duì)食團(tuán)的感知，并且是檢查吞咽時(shí)氣道保護(hù)性吞咽反射和食團(tuán)運(yùn)輸功能的重要方法之一，所以眾多學(xué)者認(rèn)為它對(duì)吞咽障礙的診斷和治療具有確切的指導(dǎo)意義[15]。盡管口咽性吞咽困難多年來(lái)以VFSS評(píng)價(jià)最受認(rèn)可，但由于FEES對(duì)咽喉解剖結(jié)構(gòu)及殘留物的觀察更直觀精確[16]；且它具有能評(píng)估食團(tuán)質(zhì)地改變后對(duì)吞咽困難治療有效性等優(yōu)點(diǎn)[17]，所以近年來(lái)FEES的應(yīng)用愈為常見(jiàn)。而與此同時(shí)，除了帶有送氣通道的電視內(nèi)鏡通過(guò)發(fā)放不同壓力氣體脈沖刺激聲門上黏膜以量化評(píng)估咽部感覺(jué)功能的這項(xiàng)技術(shù)外，F(xiàn)EES與其他輔查的聯(lián)合[13，18]，也備受矚目。

3 表面肌電圖檢查(Surface Electromyography，SEMG)

SEMG是直接評(píng)估吞咽相關(guān)肌肉生物電活動(dòng)方面的無(wú)創(chuàng)檢查，可作為吞咽障礙的篩查方法[19]，是腦卒中患者吞咽障礙的有效評(píng)估手段[20]，且有助于神經(jīng)源性疾病亞臨床吞咽困難的發(fā)現(xiàn)[21]。通過(guò)表面肌電的波幅和時(shí)域分析，能觀察到吞咽肌群的異常表現(xiàn)及特征[22]；能鑒別肌源性及神經(jīng)源性損害、判定咀嚼肌和吞咽肌的功能，且在吞咽功能的檢測(cè)中具有良好信度[23]；此外，醫(yī)務(wù)人員還可利用肌電反饋技術(shù)輔助吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)更好的治療效果[24]。目前在評(píng)估吞咽功能領(lǐng)域中，表面肌電技術(shù)普遍采用雙電極配置法。但由于采樣僅限于表面肌群，無(wú)法知曉參與吞咽的深層肌肉功能狀態(tài)；吞咽肌群的潛伏期、波幅等尚未定量出正常范圍；鄰近肌肉電活動(dòng)造成的干擾難以避免；且兩個(gè)探測(cè)電極的最優(yōu)放置部位業(yè)界尚未達(dá)成共識(shí)，遂目前SEMG更多用于吞咽障礙的輔助治療[25]。

用同芯圓針電極插入吞咽相關(guān)肌群的肌電圖檢查(Electromyography)也可用于吞咽評(píng)定[26-27]。雖然使用針電極的肌電圖檢查相較表面電極肌電圖檢查能捕捉到更深層肌肉的電活動(dòng)，且無(wú)因表面電極較大、對(duì)于較小的肌肉難以準(zhǔn)確分析的限制。但因其具有侵入性和相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，所以近年該檢查的研究并不多見(jiàn)。

此外，高密度肌電電視圖通過(guò)使用多電極覆蓋于頸前區(qū)形成電極陣列[28]，將吞咽肌肉收縮協(xié)調(diào)性及肌電信號(hào)分布變化規(guī)律對(duì)應(yīng)到二維平面上的色彩分布變化，更好地反應(yīng)了頸前肌肉在吞咽過(guò)程中的活動(dòng)變化，且不同程度上對(duì)肌電生物信號(hào)混疊這一缺點(diǎn)進(jìn)行了補(bǔ)足[29]，為SEMG開(kāi)拓了新的研究方向。

4 超聲檢查

通過(guò)超聲對(duì)吞咽過(guò)程中組織運(yùn)動(dòng)規(guī)律、食團(tuán)殘留[30]等的觀察和定性分析，可評(píng)價(jià)吞咽功能。而由于咽喉部氣體的存在，使得超聲檢查對(duì)食管上括約肌的觀察不甚理想。一直以來(lái)，超聲檢查普遍用于舌的觀察[31]；其對(duì)口腔期吞咽障礙判斷的優(yōu)勢(shì)，業(yè)界公認(rèn)。而對(duì)于咽期的評(píng)估，如對(duì)舌骨運(yùn)動(dòng)的觀察[32-33]，也陸續(xù)被探索；但因受生理構(gòu)造及聲波傳播特性等限制；在食管期，超聲檢查的研究頗少。

隨著發(fā)展，B+M超的研究逐步被發(fā)掘：越來(lái)越多的學(xué)者將此技術(shù)運(yùn)用于吞咽評(píng)估；并將舌的運(yùn)動(dòng)規(guī)律逐步細(xì)致分化并定性定量[34-35]。此外，腔內(nèi)超聲雖同為普通超聲發(fā)展而來(lái)，但因其侵入性消減了超聲無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，遂目前在吞咽的常規(guī)檢查中應(yīng)用甚少，多只針對(duì)考慮食管部病變所引起的吞咽障礙。

5 放射性核素掃描

此項(xiàng)檢查是受試者取仰臥位，用吸管吸入10ml含37MBq99Tcm-硫膠體的水，一次性咽下后快速獲取1min的連續(xù)圖像，此動(dòng)態(tài)顯像后，再采集30s靜態(tài)顯像，以對(duì)吞咽不同階段的通過(guò)時(shí)間、殘留指數(shù)及誤吸百分比等作出定量分析[36]，并可觀察到不同病因所致吞咽障礙的異常模式。在該檢查中，若發(fā)現(xiàn)核素有在氣管、支氣管、肺葉中聚集，則可初步判定誤吸。而由于不少吞咽障礙患者，難以將10ml含37MBq99Tcm-硫膠體的水含在口中而不滲漏出來(lái)，影響口咽區(qū)探測(cè)計(jì)數(shù)準(zhǔn)確率；所以近年來(lái)，Huang等[37]學(xué)者將吞入10ml含37MBq99Tcm-硫膠體的水改為5ml進(jìn)行測(cè)試，進(jìn)一步減小了受試者因強(qiáng)笑強(qiáng)哭、口腔滲漏及因年齡增大導(dǎo)致一口量減少等所造成的測(cè)試誤差。與VFSS等檢查手段相比[38]，它的優(yōu)勢(shì)是放射劑量較小，在隱匿性誤吸及吸入物清除方面的評(píng)價(jià)具有極大潛力，但因其短時(shí)間內(nèi)不宜多次重復(fù)，不能代表整個(gè)吞咽能力，所以目前臨床上多只用于吞咽障礙患者治療后的食團(tuán)清除判斷等。

6 測(cè)壓檢查

測(cè)壓檢查經(jīng)多年來(lái)不斷發(fā)展，高分辨率測(cè)壓法已為此項(xiàng)檢查的研究重點(diǎn)。其能幫助補(bǔ)充評(píng)價(jià)VFSS所未能發(fā)現(xiàn)的細(xì)微異常，有助于評(píng)估咽殘?jiān)涂谘释萄世щy的機(jī)制[39]；及其在如賁門失弛緩癥等食管動(dòng)力學(xué)異常引起吞咽困難的病因?qū)W診斷中，比傳統(tǒng)的測(cè)壓檢查更精準(zhǔn)[40]。所以越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為食管測(cè)壓，尤其是高分辨率測(cè)壓，對(duì)診斷非梗阻性(動(dòng)力障礙性)吞咽困難--特別是對(duì)于胃鏡、上消化道造影等檢查未發(fā)現(xiàn)異常的不明原因吞咽困難患者具有重要意義[41-43]。也因此，有學(xué)者認(rèn)為高分辨率咽腔測(cè)壓是評(píng)估咽部及食管動(dòng)力學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)[44]。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為吞咽造影同步咽腔測(cè)壓(Manofluorography，MFG)可大幅度提高吞咽障礙診斷的準(zhǔn)確性，并成為評(píng)價(jià)吞咽功能最佳的輔助檢查之一[14]。

7 脈沖血氧定量法

Morgan等[45]利用該方法檢測(cè)喂食前、喂食中與喂食后小兒的基礎(chǔ)氧飽和線，發(fā)現(xiàn)該方法亦適用于小兒神經(jīng)源性吞咽困難的篩查；Bours等[46]發(fā)現(xiàn)水測(cè)試結(jié)合脈沖血氧定量法是篩查神經(jīng)性吞咽困難的良好方法。所以，脈沖血氧定量法可較確切的認(rèn)為是評(píng)估受試者是否發(fā)生誤吸的可靠方法之一。由于此法可重復(fù)操作且無(wú)創(chuàng)，所以業(yè)界學(xué)者多用此法作為頑固吞咽障礙患者是否誤吸的監(jiān)測(cè)手段。但因有多種因素(如吸煙、年老、患慢性肺疾病、偏癱側(cè)肢體血管病變?cè)斐杉訇?yáng)性等)可影響血氧飽和度的測(cè)定結(jié)果，所以此法在臨床應(yīng)用時(shí)，需細(xì)致分析，檢查者亦需具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

8 舌壓測(cè)定

舌對(duì)上腭壓力變化與吞咽嗆咳密切相關(guān)[47]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，吞咽時(shí)舌壓傳感器的貼附不影響屈曲傳感器記錄喉部運(yùn)動(dòng)[48]。遂舌壓測(cè)量與喉壓測(cè)量的聯(lián)合，也就成為了合理的設(shè)想，它可更全面地分析吞咽時(shí)各個(gè)參與器官的運(yùn)動(dòng)情況。同時(shí)，因舌壓測(cè)定對(duì)于譬如：吞咽障礙患者喂食的方式、進(jìn)食時(shí)合適的低頭角度、合適一口量及喂食時(shí)食團(tuán)合理放置位置的確立等有輔助意義，遂舌壓測(cè)定的進(jìn)一步研發(fā)，也就有了更重要的意義[49]。

9 吞咽聲學(xué)特征測(cè)定

自上世紀(jì)中，頸部聽(tīng)診技術(shù)即開(kāi)始在吞咽功能的評(píng)價(jià)中展開(kāi)使用[50]。2011年，Youmans等[51]通過(guò)對(duì)96名健康人的測(cè)試，描述了在不同性別、不同年齡、不同大小食團(tuán)及不同食團(tuán)黏度的變量下，吞咽時(shí)聲音的聲學(xué)特征。隨后，Yamashita等[52]通過(guò)測(cè)定出49名不同病因的吞咽困難受試者在VFSS吞咽硫酸鋇后的自主呼氣聲的聲音頻率，并加以分析及設(shè)置出正常異常臨界值，發(fā)現(xiàn)通過(guò)吞咽后自主呼氣聲的測(cè)定能評(píng)估受試者是否存在吞咽困難，與VFSS檢查同步比較，其評(píng)估結(jié)果的一致率達(dá)到85.4%。時(shí)至今日，雖有越來(lái)越多的國(guó)外學(xué)者將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于吞咽功能的評(píng)估及研究[53]，但目前在國(guó)內(nèi)仍鮮有應(yīng)用。

10 磁共振成像

基于壓縮感知的動(dòng)態(tài)磁共振，是只需采集少量信號(hào)即可重建出理想圖像，極大地縮短掃描時(shí)間，且在時(shí)間方向上具有一定連續(xù)性的一門技術(shù)。它具有在不改變受試者體位的前提下還能在任何解剖水平上都能對(duì)吞咽過(guò)程成像的優(yōu)勢(shì)[54]。多年前，就有學(xué)者研究動(dòng)態(tài)磁共振在評(píng)估吞咽障礙方面的運(yùn)用可行性[55]。近年來(lái)Lafer等[56]亦發(fā)現(xiàn)，通過(guò)正中矢狀面動(dòng)態(tài)磁共振成像獲取的吞咽時(shí)間，與VFSS所測(cè)一致。

11 電腦輔助斷層掃描成像

320排ADCT是近年來(lái)逐步興起的、具有里程碑意義的檢查手段[57]；它擁有優(yōu)越的空間分辨率和時(shí)間分辨率，能對(duì)VFSS上無(wú)法得到的信息(如聲帶閉合)予以補(bǔ)足，對(duì)吞咽過(guò)程實(shí)現(xiàn)三維立體評(píng)價(jià)[58]，并能量化食團(tuán)、食物殘留及誤吸的量。但由于此項(xiàng)檢查儀器尚不普及，檢查費(fèi)用昂貴，遂目前此技術(shù)被用于臨床吞咽功能的評(píng)估尙不多見(jiàn)。

12 小結(jié)與展望

筆者根據(jù)文獻(xiàn)等所得的有限認(rèn)識(shí)，在應(yīng)用方面：從吞咽功能總體評(píng)價(jià)的角度，VFSS目前仍舊是眾多輔助檢查手段中適用范圍最廣、相較最為可靠、直觀和首選的檢查手段，若能聯(lián)合FEES或測(cè)壓檢查，則能不同程度補(bǔ)足其對(duì)咽部感覺(jué)及聲帶觀察等方面的薄弱環(huán)節(jié)。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)易，可于床旁操作及短時(shí)間多次重復(fù)，但消瘦或喉結(jié)明顯的受檢者在吞咽過(guò)程中可能使探頭與皮膚接觸短暫分離，影響圖像的獲取及穩(wěn)定，而針對(duì)此點(diǎn)的聯(lián)合襯墊技術(shù)等在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及推廣方面尚未統(tǒng)一及成熟，所以檢測(cè)結(jié)果的精準(zhǔn)程度，較為依賴檢查操作者。測(cè)壓檢查及舌壓測(cè)定能較好地反應(yīng)吞咽動(dòng)力學(xué)方面的問(wèn)題，但不能直觀地觀察吞咽過(guò)程，所以針對(duì)考慮吞咽動(dòng)力學(xué)方面問(wèn)題的受檢者，則較為推薦。若受檢者強(qiáng)調(diào)誤吸的判斷，放射性核素開(kāi)發(fā)潛力甚大；脈沖血氧定量法因有眾多因素可影響其準(zhǔn)確性，遂只有在有豐富經(jīng)驗(yàn)的檢測(cè)者的前提下，則為適用。動(dòng)態(tài)磁共振及320排ADCT因設(shè)備及費(fèi)用的限制，目前多只用于科研。吞咽聲學(xué)特征測(cè)定因并未普及，所以臨床方面的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，較為欠缺。表面肌電圖檢查因肌電捕捉易被干擾且對(duì)吞咽過(guò)程的觀察欠直觀，遂目前當(dāng)需要鑒別是否為神經(jīng)源性吞咽障礙及作為生物反饋輔助吞咽障礙治療時(shí)，則更推薦。

綜上所述，吞咽功能評(píng)估的各種輔助檢查都或快或慢的日趨精細(xì)化，除了傳統(tǒng)的定性定量，近年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)更體現(xiàn)在各種檢查技術(shù)之間、乃至于主觀檢查、測(cè)量量表之間的聯(lián)合使用，以達(dá)到互補(bǔ)長(zhǎng)短、提高信效度的目的。醫(yī)務(wù)工作者要想為受試者制定出針對(duì)性強(qiáng)及信效度高的評(píng)定及治療方案，需了解各種檢查手段的原理及利弊優(yōu)缺，以便對(duì)單一檢查手段弱勢(shì)區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)償及使得吞咽過(guò)程中不同階段的了解得以側(cè)重，并以此推動(dòng)此領(lǐng)域的技術(shù)發(fā)展與革新。

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