秦海強(qiáng)，王伊龍

傳統(tǒng)的缺血性卒中動(dòng)脈影像學(xué)檢查包括計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）等。這些技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)管腔的異常，但不能夠準(zhǔn)確描述血管壁上的病變。而大多數(shù)腦血管病是血管壁異常引起的疾病，管腔的狹窄或閉塞只是血管壁病變引起的結(jié)果，因此研究者開始越來越關(guān)注血管壁的影像學(xué)檢查[1]。隨著磁共振影像空間分辨率的提高，以及新掃描序列的開發(fā)，掃描時(shí)間的逐漸縮短，磁共振的動(dòng)脈管壁成像越來越多地應(yīng)用于臨床。例如，3T磁共振下的二維掃描序列，像素大小可以達(dá)到2.0 mm×0.4 mm×0.4 mm時(shí)，掃描一個(gè)2～4 cm厚度的組織時(shí)需要5～7 min。3T磁共振下的三維掃描序列，進(jìn)行0.5 mm同向像素大小的掃描，掃描時(shí)間為7～10 min。高分辨磁共振管壁成像將在缺血性卒中的病因、發(fā)病機(jī)制的分析中發(fā)揮強(qiáng)大作用。

1 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與缺血性卒中

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。磁共振掃描頸動(dòng)脈時(shí)，如果斑塊內(nèi)包括大的脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血、炎性細(xì)胞浸潤、薄或破裂的纖維帽，則此斑塊為易損斑塊。而如果斑塊內(nèi)主要是纖維組織和鈣沉積時(shí)，則為穩(wěn)定斑塊。易損斑塊是缺血性卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)薈萃分析包括8項(xiàng)研究689例頸動(dòng)脈管壁斑塊患者發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)出血的患者平均每年發(fā)生缺血性腦血管事件的概率高達(dá)17.7%，而沒有斑塊內(nèi)出血的患者僅有2.43%[2]。隨后Hosseini等[3]和Altaf等[4]的研究也證實(shí)了上述發(fā)現(xiàn)。同樣，頸動(dòng)脈斑塊表面血栓[比值比（odd ratio，OR）1.42，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.11～1.89，P=0.02]、巨噬細(xì)胞浸潤（OR1.41，95%CI1.05～1.90，P=0.02）和微血管高密度（OR1.49，95%CI1.05～2.11，P=0.03）均增加缺血性卒中的發(fā)病率，而纖維組織含量增多（OR0.65，95%CI0.49～0.87，P=0.004）則降低缺血性卒中的發(fā)病率。對不同易損斑塊的特性進(jìn)行匯總發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈易損斑塊是缺血性卒中發(fā)生的重要因素（OR1.40，95%CI1.05～1.87，P=0.02）[5]。近年來，隨著磁共振分辨率的提高，已能更準(zhǔn)確探查顱內(nèi)動(dòng)脈管壁斑塊的成分，有研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性和非癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈管壁斑塊內(nèi)出血的概率分別為19.6%和3.2%，提示顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血與癥狀的發(fā)生密切有關(guān)[6]。

顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中最常見的原因，其可以通過以下機(jī)制發(fā)病：①動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，引起了腦的灌注不足。傳統(tǒng)認(rèn)為，顱內(nèi)或顱外嚴(yán)重的血管狹窄或閉塞是引起缺血性卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要原因，目前支架治療也是基于血管狹窄程度來治療[7]。但進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，許多引起缺血性卒中發(fā)生的動(dòng)脈管腔狹窄并不明顯。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在生長過程時(shí)，動(dòng)脈管壁可以向兩個(gè)不同的方向發(fā)展。一種是動(dòng)脈向外擴(kuò)張，稱之為補(bǔ)償性擴(kuò)張（適應(yīng)重構(gòu)或陽性重構(gòu)），這樣可以緩解斑塊引起的管腔狹窄。另外一種是動(dòng)脈外徑的減少（陰性重構(gòu)）[8]，這可能反映了纖維化愈合反應(yīng)。血管陽性重構(gòu)而不是血管狹窄程度與易損斑塊的相關(guān)性更大。在冠狀動(dòng)脈，斑塊內(nèi)出血或有炎癥的斑塊更易發(fā)生在陽性重構(gòu)的血管[9]。針對頸動(dòng)脈陽性重構(gòu)或陰性重構(gòu)的患者，用經(jīng)顱超聲多普勒（transcranial Doppler，TCD）在病變血管遠(yuǎn)端進(jìn)行微栓子信號監(jiān)測，陽性重構(gòu)的頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)了更多的微栓子，也說明血管陽性重構(gòu)意味著動(dòng)脈壁上的斑塊風(fēng)險(xiǎn)較高，易產(chǎn)生血栓栓塞[10]。②易損斑塊發(fā)生破裂，斑塊內(nèi)成分脫落至血管內(nèi)形成栓子，隨著血液循環(huán)閉塞遠(yuǎn)端血管引起缺血性卒中，這也稱之為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞機(jī)制。利用TCD檢查，在動(dòng)脈管壁易損斑塊的患者中，高達(dá)56%者在易損斑塊的遠(yuǎn)端血管監(jiān)測到了微栓子信號，為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性缺血性卒中的發(fā)生提供了有力證明[11]。③顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊閉塞穿支動(dòng)脈開口引起缺血性卒中。在15例血管成像正常且沒有其他明確病因的腔隙性梗死患者，管壁磁共振影像發(fā)現(xiàn)有9例（60%）供血?jiǎng)用}（大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈）上有造影劑增強(qiáng)的動(dòng)脈粥樣硬化[12]。類似的研究還有，在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生梗死的患者中，MRA正常的患者中有52%可以尋找到大腦中動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)[13]。然而也有一些研究未能證實(shí)上述發(fā)現(xiàn)，一項(xiàng)管壁磁共振研究選擇了豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死但MRA正常的患者，觀察同側(cè)及對側(cè)大腦中動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率，結(jié)果顯示兩側(cè)的發(fā)生率類似（46%vs45%），研究沒有說明梗死同側(cè)或?qū)?cè)斑塊的增強(qiáng)和斑塊的具體位置[14]。在冠狀動(dòng)脈，動(dòng)脈粥樣硬化通常發(fā)生于穿支動(dòng)脈開口處的對側(cè)。同樣，顱內(nèi)血管磁共振成像顯示大腦中動(dòng)脈斑塊常發(fā)生于管壁的腹側(cè)（45%）或下側(cè)（32%），而不是穿支動(dòng)脈起源的上側(cè)（14%）或背側(cè)（9%）[15-16]。但是，部分動(dòng)脈粥樣斑塊生長于開口附近，而管壁磁共振發(fā)現(xiàn)，有缺血性卒中的大腦中動(dòng)脈斑塊，較沒有梗死的斑塊，累及上壁的可能性更高（24%與7%）[15]。

2 非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與缺血性卒中

利用動(dòng)脈管壁高分辨磁共振檢查，還可以發(fā)現(xiàn)許多非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，這對缺血性卒中病因與發(fā)病機(jī)制的鑒別至關(guān)重要。

動(dòng)脈夾層是青年卒中的常見原因，動(dòng)脈壁磁共振成像可以明顯提高動(dòng)脈夾層的診斷率。一項(xiàng)對67例疑似顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的病例研究發(fā)現(xiàn)，CTA、MRA或者DSA的管腔影像可以在16%的患者中發(fā)現(xiàn)病變動(dòng)脈內(nèi)有內(nèi)膜片，而管壁磁共振影像可以在42%的患者中發(fā)現(xiàn)病變動(dòng)脈內(nèi)有內(nèi)膜片[17]。壁內(nèi)血腫的診斷?；诖殴舱馮1加權(quán)像上的高信號，但是與顱內(nèi)實(shí)質(zhì)出血類似，動(dòng)脈壁內(nèi)出血的信號隨著時(shí)間而改變。發(fā)生癥狀1周內(nèi)行管壁磁共振影像檢查，在T1加權(quán)像上沒有管壁高信號的7例顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈夾層的患者，有5例患者在第2周發(fā)現(xiàn)了高信號[18]。近年來，通過T2*加權(quán)或者磁敏感加權(quán)磁共振序列也可以幫助診斷動(dòng)脈夾層[19]。

磁共振動(dòng)脈管壁成像，也有助于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與血管炎的鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎在管壁磁共振成像上通常表現(xiàn)為平滑、均勻、向心性的動(dòng)脈管壁增厚和增強(qiáng)表現(xiàn)，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊典型的離心性（通常異質(zhì)性）管壁異常表現(xiàn)不同[20]。但是，應(yīng)該注意一部分血管炎也表現(xiàn)為離心性管壁異常，這可以通過增強(qiáng)造影來鑒別，動(dòng)脈粥樣硬化性血管管壁不增強(qiáng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的管壁由于內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，增強(qiáng)劑進(jìn)入管壁，管壁是增強(qiáng)的[21]。

磁共振動(dòng)脈管壁成像也可用于可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）的診斷。RCVS的患者動(dòng)脈管壁平滑肌細(xì)胞變短，細(xì)胞間相互重疊增加，導(dǎo)致管壁增厚近500%，管壁狹窄達(dá)到60%[22]。早期鑒別RCVS與其他疾病，特別是與動(dòng)脈炎的鑒別是很有必要的，因?yàn)镽CVS可繼續(xù)觀察，或者使用鈣離子拮抗劑，而動(dòng)脈炎需要用類固醇激素或者免疫抑制劑治療。這兩種疾病都導(dǎo)致管壁增厚，但是RCVS的血管壁通常不表現(xiàn)為增強(qiáng)（或者輕度增強(qiáng)），而活動(dòng)性的血管炎表現(xiàn)為典型的管壁增強(qiáng)[22-23]。動(dòng)脈管壁增厚而沒有管壁增強(qiáng)，與短暫的血管收縮的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

高分辨磁共振檢查雖然進(jìn)入臨床時(shí)間不長，但在鑒別動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、血管炎、可逆性腦血管痙攣綜合征等病因已經(jīng)發(fā)揮了強(qiáng)大作用。并可用于確定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的位置，與穿支開口的部位關(guān)系等。在懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎需要進(jìn)行病理活檢時(shí)，也可以根據(jù)磁共振的掃描幫助定位。今后，隨著科研的深入，經(jīng)驗(yàn)的積累，高分辨磁共振在鑒別缺血性卒中的病因與發(fā)病機(jī)制將發(fā)揮越來越重要的作用。

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