余 健 印紅梅 王 榮△ 吳 健 李安寶 孔雙明

（揚州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院1疼痛科；2介入科，泰興225400）

雙側(cè)腰交感神經(jīng)毀損治療尿毒癥病人下肢疼痛1例

余 健1印紅梅1王 榮1△吳 健2李安寶1孔雙明1

（揚州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院1疼痛科；2介入科，泰興225400）

目前，有不少關(guān)于腰交感神經(jīng)阻滯(lumbar sympathetic block, LSB)或毀損(chemical lumbar sympathectomy, CLS) 用于治療下肢頑固性神經(jīng)病理性疼痛的報道[1,2]。本科曾對1例雙下肢疼痛的尿毒癥病人應(yīng)用該法治療，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓及右側(cè)會陰部瘙癢、刺痛癥狀，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解?，F(xiàn)將該病例并相關(guān)文獻(xiàn)報道小結(jié)如下：

病例資料

病人女性，51歲，“腎病綜合征” 病史22年。17年前進(jìn)展至尿毒癥期，15年前曾行“異體腎移植術(shù)”，術(shù)后10天因嚴(yán)重排異反應(yīng)行“異體腎摘除術(shù)”，以后每周3次血透治療維持。最近2年來，感雙下肢針刺樣疼痛、發(fā)涼和瘙癢感，口服雙氯芬酸鈉、加巴噴丁、布桂嗪、嗎啡緩釋片及抗組胺藥等效果不佳，經(jīng)本科會診后，擬行“雙側(cè)腰交感神經(jīng)毀損術(shù)”。術(shù)前血壓150～160/90～100 mmHg，心率80～90 bpm，術(shù)中開放靜脈，在DSA下經(jīng)L2椎旁路徑雙側(cè)穿刺，到達(dá)穿刺靶位（穿刺針尖位于L2椎體前外緣），經(jīng)造影劑證實擴(kuò)散良好后，1%利多卡因5 ml經(jīng)穿刺針注射，5 min后病人感穿刺側(cè)下肢有溫暖感且疼痛似有減輕，心電、血壓監(jiān)測無明顯改變，遂注射無水酒精8 ml，觀察10 min無誤后另一側(cè)予以同上操作。第二日，病人起床時感頭暈、心悸乏力，休息無緩解，同時伴右側(cè)腹股溝部及會陰上部明顯瘙癢刺痛感，查血壓80～90/40～50 mmHg，心率100～115 bpm，給予適量膠體擴(kuò)容、多巴胺泵注2天，癥狀改變不明顯，最低75/40 mmHg，平臥時頭暈稍微減輕，后經(jīng)血液透析一周后，頭暈無力感基本緩解，血壓維持在100～110/55～65 mmHg，心率90～100 bpm。第10天床邊予0.5%利多卡因10 ml +曲安奈德10 mg +甲鈷胺1 mg鎮(zhèn)痛混合液行“髂腹下神經(jīng)叢阻滯”一次后，會陰部異感消失，回訪半年，病人下肢發(fā)涼、刺痛感明顯緩解，未再出現(xiàn)以上相關(guān)癥狀。

討論

腰交感神經(jīng)干 (lumbar sympathetic trunk, LST)由3個至5個腰交感神經(jīng)節(jié)組成，呈條索狀結(jié)構(gòu)位于腰椎的前外側(cè)，沿腰大肌的內(nèi)側(cè)緣從L1腰椎延伸到L5腰椎，支配下腹部臟器和下肢的感覺及部分運動功能。國外學(xué)者[3]尸體解剖時發(fā)現(xiàn)：不同個體，甚至同一個體左右雙側(cè)的腰交感神經(jīng)節(jié)的數(shù)目、位置、走形及神經(jīng)支配區(qū)域都存在變異。但一般認(rèn)為，位于L2和L4水平的2個神經(jīng)節(jié)比較恒定，所以臨床上也多以此2點為穿刺靶點，術(shù)中根據(jù)預(yù)注局麻藥后下肢體溫的變化來預(yù)測阻滯效果或確定穿刺點是否到達(dá)靶點[4～6]。

腰交感神經(jīng)阻滯 (LSB) 及毀損 (CLS) 治療目前在臨床上應(yīng)用廣泛，其適應(yīng)證主要以交感神經(jīng)參與介導(dǎo)的下肢血管疾病或疼痛[7～9]，如靜脈栓塞、雷諾病、多汗癥、閉塞性脈管炎、缺血性壞死性下肢潰瘍等，也包括一些下肢難治性神經(jīng)病理性疼痛[10～13]如幻肢痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)、腰椎間盤突出性神經(jīng)痛等。其治療基礎(chǔ)為：腰交感神經(jīng)阻滯或毀損可快速選擇性地阻斷痛覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，解除血管及肌肉的反射性痙攣，促使下肢血管擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)的建立，從而打斷 “疼痛—肌緊張或小血管平滑肌痙攣—疼痛加劇” 這一惡性循環(huán)，并減少與疼痛相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放[1,10]。尿毒癥是慢性腎功能衰竭的晚期，因絕大多數(shù)腎實質(zhì)破壞，不能排泄機體代謝產(chǎn)物導(dǎo)致多種毒素在體內(nèi)蓄積，常引起多臟器和系統(tǒng)病變，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜。其中鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢的沉積、外周血管的鈣化和重構(gòu)、各種毒素和炎性介質(zhì)的疊加作用等又可致機體長期處于組織缺血與炎性反應(yīng)激活狀態(tài)，而出現(xiàn)以感覺障礙為主的多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。病人尤以下肢遠(yuǎn)端為甚，出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體麻木、燒灼樣疼痛感或肢端襪套樣分布的感覺障礙。因此，LSB上述的擴(kuò)張血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)、降低炎癥介質(zhì)敏化等作用理論上對尿毒癥病人的持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛有所幫助。

姚秀高[2]報道，對下肢交感神經(jīng)維持性疼痛62例病人分別實施LSB和CLS，90天后，CLS組疼痛復(fù)發(fā)率為12.5% (4/32)，而LSB組復(fù)發(fā)率為36.67% (11/30)；Kim WO等[8]對69例多汗癥病人實施CLS，僅3例病人效果不佳，有62例在術(shù)后6～18月復(fù)發(fā)，3例病人具有穩(wěn)定效果達(dá)18～24個月；而Mashiah A報道[9]采用苯酚對373例糖尿病致下肢血管病變疼痛病人行CLS，術(shù)后隨訪2～10年，有219例 (58.7%) 病人下肢疼痛完全消失。因為腰交感神經(jīng)干在腰大肌內(nèi)緣下行，緊鄰腰椎，右側(cè)完全或部分被下腔靜脈遮蓋，左側(cè)與腹主動脈相鄰，并與橫向走行于椎體中間的腰椎動脈交叉，在行CLS或LSB時不可避免的要影響到相鄰的血管神經(jīng)或臟器。由于目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道中以小樣本或個案報道為多，所以對于術(shù)后并發(fā)癥也缺乏比較準(zhǔn)確的統(tǒng)計，從文獻(xiàn)中[3,8,14]看，并發(fā)癥包括：感染、脊髓損傷、臟器或血管損傷出血、低血壓、藥液誤注血管、生殖股神經(jīng)阻滯及體神經(jīng)損傷而引發(fā)神經(jīng)痛、異感等。

本例病人術(shù)后出現(xiàn)腹股溝及會陰部異感，可能與生殖股神經(jīng) (genitofemoral nerve, GFN) 受影響有關(guān)。GFN起自L1和L2神經(jīng)根，下行穿過腰大肌，在腰大肌筋膜和腰大肌之間走行，至髂總動脈外側(cè)、輸尿管后側(cè)分為股支和生殖支，股支與股動脈伴行穿過腹股溝韌帶下方，支配大腿內(nèi)側(cè)少許皮膚感覺，生殖支穿過腹股溝管后，分布于女性子宮圓韌帶、大陰唇或男性提睪肌和陰囊根部。在文獻(xiàn)報道的上述一些并發(fā)癥中，涉及生殖股神經(jīng)阻滯的報道[15，16]較多，F(xiàn)eigl GC統(tǒng)計，根據(jù)阻滯或毀損節(jié)段的不同，發(fā)生率在5%～40%，尤其在使用化學(xué)毀損劑時更易發(fā)生[16]。以往認(rèn)為GFN受影響可能與注入毀損的化學(xué)藥物沿穿刺針孔逆向返流進(jìn)入腰大肌影響到GFN所致，但是，Datta和同事通過解剖發(fā)現(xiàn)，GFN與腰交感神經(jīng)干緊鄰，在L3/4間隙最近，大多不到5 mm，在L2/3水平最遠(yuǎn)，所以作者認(rèn)為毀損藥物可直接影響到GFN，如改在L2/3和L4/5水平穿刺GFN阻滯發(fā)生率會相對減少[3]。目前關(guān)于GFN并發(fā)癥文獻(xiàn)中提及治療很少，有作者認(rèn)為生殖股神經(jīng)痛多為暫時的，通過脫水或營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療可緩解而不必特殊治療，在本例中，我們考慮到生殖股神經(jīng)的分布區(qū)域與髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)有交叉，通過髂腹下神經(jīng)阻滯，很快緩解了病人的局部異感，這也為以后解決此類問題提供了一個簡便有效的方法。

如何降低LSB或CLS的并發(fā)癥，國內(nèi)外有不少探索，從穿刺路徑或毀損方法上進(jìn)行了改進(jìn)。有作者[3]認(rèn)為，經(jīng)椎間盤穿刺法雖然可以避免一些傳統(tǒng)旁正中入路引起的并發(fā)癥，但是也會導(dǎo)致間盤炎癥發(fā)生，故只有當(dāng)常規(guī)穿刺方法無效時才可以考慮，且其通過尸體解剖，認(rèn)為椎間孔外側(cè)途徑可以減少內(nèi)臟損傷和生殖股神經(jīng)痛。因為神經(jīng)節(jié)多與椎間盤相平行，椎體中點穿刺易損傷臨近的血管，作者建議穿刺靶點在L2椎體下1/3或L3椎體上1/3前緣外側(cè)效果會較好。國內(nèi)孫雪華等人[5]采用射頻熱凝毀損腰交感神經(jīng)節(jié)治療下肢神經(jīng)病理性疼痛病人23例，術(shù)后亦未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，且療效和維持時間明顯長于藥物阻滯時間，減少了化學(xué)藥物的不可控性流動致使臨近神經(jīng)的誤傷。另外，在透視CT或超聲引導(dǎo)下實施穿刺，除了定點比較精確減少化學(xué)性毀損藥物用量外還可避免大血管和臟器的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8,13]。

尿毒癥是急、慢性腎功能不全的終末階段，長期病程和透析可引起電解質(zhì)紊亂、貧血和腎源性高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)改變、骨營養(yǎng)不良等多種病理改變。對腎衰病人因長期高鈣、高磷血癥導(dǎo)致下肢疼痛或下肢軟組織病變等而行LSB國外也有相關(guān)報道[17]。但是本例病人行雙側(cè)毀損后，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重低血壓，經(jīng)常規(guī)擴(kuò)容、血管活性藥物等治療效果有限，我們分析這主要有以下幾個原因：①交感神經(jīng)阻滯后，外周包括下肢血管擴(kuò)張，側(cè)支血液循環(huán)增加，回心血量降低致有效循環(huán)量不足；②腎衰病人，腎功能基本喪失，腎臟自身對低血壓的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制減弱；③藥物毀損對交感神經(jīng)的影響維持時間較長，血管張力降低，對血管活性藥物的作用不敏感；④交感作用抑制后，迷走神經(jīng)功能相對緊張可能誘發(fā)失代償，導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動；⑤該病人長期透析，體內(nèi)多余的容量負(fù)荷清除，處于“干體重”狀態(tài)，而腰交感神經(jīng)毀損后，組織和細(xì)胞內(nèi)水分不能進(jìn)入有效血循環(huán)代償，導(dǎo)致血容量急劇減少，引起低血壓等。這就提示我們：對于尿毒癥病人擬行腰交感神經(jīng)毀損時，必須考慮到術(shù)后可能發(fā)生低血壓的嚴(yán)重性，除了術(shù)前預(yù)擴(kuò)充血容量、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人生命體征變化、備好相應(yīng)血管活性藥物外，最好先行單側(cè)毀損盡量降低循環(huán)劇烈波動的風(fēng)險，確需雙側(cè)毀損者，可以分次進(jìn)行，待一側(cè)情況確定、血壓平穩(wěn)數(shù)天后再行對側(cè)神經(jīng)毀損，或者考慮使用短效局麻藥行連續(xù)性腰交感神經(jīng)阻滯評估后再實施。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.018

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