文／胡善聯(lián)

在公立醫(yī)院綜合改革的形勢(shì)下, 醫(yī)療聯(lián)合體的組建有了新的意義和更加豐富的內(nèi)涵。首先它是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的一個(gè)重要組成部分，是提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量的重要舉措，其次它是適應(yīng)建立分級(jí)診療體系的需要，沒(méi)有醫(yī)療聯(lián)合體的組織形式，分級(jí)診療不可能做好并持續(xù)發(fā)展。

成為分級(jí)診療的重要載體

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出：“推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，與醫(yī)保、遠(yuǎn)程醫(yī)療等相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合、上下貫通。以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向，將醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建成為利益共同體、責(zé)任共同體、發(fā)展共同體，形成責(zé)、權(quán)、利明晰的區(qū)域協(xié)同服務(wù)模式”?！耙龑?dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，引導(dǎo)公立醫(yī)院參與分級(jí)診療，調(diào)動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院參與分級(jí)診療的積極性和主動(dòng)性”。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2017年1月發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，將醫(yī)聯(lián)體作為載體推進(jìn)分級(jí)診療。

2017年3月5日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)第五次會(huì)議上做了《2017年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告》，指出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，建立促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)。

我國(guó)目前醫(yī)療聯(lián)合體的形式主要有4種類型：一是在城市組建醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療聯(lián)合體），如深圳羅湖醫(yī)聯(lián)體、鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)聯(lián)體、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院聯(lián)合體； 二是在農(nóng)村組建醫(yī)療共同體（簡(jiǎn)稱醫(yī)共體），實(shí)行縣鄉(xiāng)村一體化管理，如安徽省天長(zhǎng)市；三是?？菩再|(zhì)的醫(yī)療聯(lián)合體，如兒科、婦產(chǎn)科、腫瘤科聯(lián)盟，北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、上海兒科醫(yī)聯(lián)體、天津胸科醫(yī)聯(lián)體，解決優(yōu)質(zhì)資源的短缺問(wèn)題；四是通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，支持基層及偏遠(yuǎn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，提供遠(yuǎn)程診斷和醫(yī)療服務(wù)，如中日友好醫(yī)院。這里所指的大部分是縱向、垂直的醫(yī)療聯(lián)合體，包括一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)盟；也可以是橫向水平的、同級(jí)別的醫(yī)院聯(lián)盟，或者是以一家具有?？铺厣尼t(yī)院聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同?？?，形成具有特色的?？坡?lián)合體?？傊t(yī)療聯(lián)合體可以有多種形式的探索。

醫(yī)療聯(lián)合體的興起也經(jīng)歷了一個(gè)變遷的過(guò)程。有以技術(shù)為紐帶的松散型醫(yī)療聯(lián)合體，也有以資產(chǎn)為紐帶，人財(cái)物統(tǒng)一的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，但由于當(dāng)時(shí)組建醫(yī)療聯(lián)合體的目的不夠明確，有的集團(tuán)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以擴(kuò)大醫(yī)療市場(chǎng)為目的，經(jīng)濟(jì)利益分配不均或者受到醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算的制約，最終未能堅(jiān)持下來(lái)。直到2016年建立分級(jí)診療體系作為五大體系建設(shè)的一個(gè)部分時(shí)，組建醫(yī)療聯(lián)合體的作用才再一次提高議事日程上來(lái)，促進(jìn)了醫(yī)療市場(chǎng)的變化。

國(guó)外也有同樣情況，從上世紀(jì)80年代以后，垂直整合型的醫(yī)療聯(lián)合體才逐漸出現(xiàn)，形成了醫(yī)院間松散的合同，各醫(yī)院仍保留具有獨(dú)立決策的權(quán)利，但在維持經(jīng)濟(jì)規(guī)模效益、擴(kuò)大醫(yī)療市場(chǎng)和自愿組成集團(tuán)采購(gòu)方面起到了積極的作用。在美國(guó)也有大型緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)院間的兼并，可以進(jìn)一步適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，降低管理成本和減少醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的投保費(fèi)用。上世紀(jì)90年代后美國(guó)興起管理型保健,對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制發(fā)生了變化，提倡更多地應(yīng)用日間手術(shù)、提供更多的醫(yī)院外包服務(wù)、建立整合型的醫(yī)療服務(wù)提供。美國(guó)在實(shí)行按病種付費(fèi)（DRGs）后,在固定住院費(fèi)用情況下，醫(yī)院會(huì)使病人盡早出院，醫(yī)院與護(hù)理院開(kāi)始建立聯(lián)合體。垂直整合型的醫(yī)療聯(lián)合體確實(shí)可以降低醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)外醫(yī)療聯(lián)合體的經(jīng)驗(yàn)和形成的原因，有些經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

淡化“產(chǎn)權(quán)” 提升“治理”

中國(guó)不乏好的醫(yī)療聯(lián)合體的改革經(jīng)驗(yàn)，如深圳羅湖區(qū)的公立醫(yī)院服務(wù)體系改革，組建羅湖醫(yī)院集團(tuán)，構(gòu)建整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成“責(zé)任共同體”。通過(guò)醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)預(yù)防為主的健康管理和分級(jí)診療，構(gòu)建“利益共同體”。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約做好居民健康守門人，做強(qiáng)社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心，構(gòu)建“發(fā)展共同體”，讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”。建立了由5家醫(yī)院聯(lián)合組成的、唯一法人的醫(yī)院集團(tuán)，并組建成6個(gè)資源中心（影像、檢驗(yàn)、消毒、物流、衛(wèi)生信息）、6個(gè)管理中心（社康、綜合服務(wù)、人力資源、財(cái)務(wù)、科教、質(zhì)量控制）。成立理事會(huì)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立法人治理結(jié)構(gòu)。區(qū)政府區(qū)長(zhǎng)擔(dān)任理事會(huì)理事長(zhǎng)，第一副理事長(zhǎng)由分管衛(wèi)生計(jì)劃生育的副區(qū)長(zhǎng)擔(dān)任，而常務(wù)副理事長(zhǎng)則由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委主任擔(dān)任。取消醫(yī)院行政級(jí)別，理事會(huì)具有決定人事任命權(quán)。

另一個(gè)例子是浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院，橫向合并重組了東陽(yáng)和義烏的3個(gè)醫(yī)院院區(qū)，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制已經(jīng)運(yùn)行了20年。董事長(zhǎng)是有特定的捐資人擔(dān)任。實(shí)行所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，建立法人治理結(jié)構(gòu)，提升管理能力，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配體系，但并沒(méi)有形成一個(gè)完整縱向的醫(yī)療聯(lián)合體。2016年，由“三方五家”，即世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國(guó)財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部，共同發(fā)布的中國(guó)醫(yī)改聯(lián)合研究報(bào)告中，介紹了上海申康、鎮(zhèn)江、東陽(yáng)、三明公立醫(yī)院改革情況，包括東陽(yáng)市人民醫(yī)院建立問(wèn)責(zé)制的經(jīng)驗(yàn)，院長(zhǎng)與理事會(huì)簽訂一份績(jī)效合同與工資掛鉤，財(cái)務(wù)管理方面每年要通過(guò)理事會(huì)的內(nèi)部審計(jì)和地方審計(jì)局的外部審計(jì)。構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化管理模式，建立醫(yī)生、護(hù)士、門急診服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和薪酬分配體系。利用信息化手段反映醫(yī)院成本控制、服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院管理能力。

當(dāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度剛剛興起的時(shí)候，農(nóng)村患者縣外就醫(yī)的比例一般可以維持在15%以下。后來(lái)由于三級(jí)醫(yī)院的盲目發(fā)展，加上患者無(wú)序的就醫(yī)，有的省31%的縣外就診病人已消耗了55%的縣域醫(yī)保資金。安徽省首先提出了醫(yī)共體的設(shè)想，如天長(zhǎng)市整合縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源，為患者提供整合的預(yù)防、治療、康復(fù)體系，達(dá)到國(guó)家的要求使90%的農(nóng)村病人能在縣域內(nèi)得到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。不僅大大提高了衛(wèi)生系統(tǒng)的整體服務(wù)能力，而且提高了衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)效率，明晰了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，形成了病人的合理流向，降低了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的支出。

從上述兩個(gè)案例中，可以看出醫(yī)療聯(lián)合體的組建“產(chǎn)權(quán)”并不是主要問(wèn)題，關(guān)鍵還是治理問(wèn)題，必須要落實(shí)法人治理結(jié)構(gòu)。二是要有地方政府的支持，放權(quán)、授權(quán)和監(jiān)管相結(jié)合。要正確處理好政府、醫(yī)院、獨(dú)立董事、患者代表之間在理事會(huì)中的關(guān)系。政府要參與醫(yī)療聯(lián)合體的領(lǐng)導(dǎo)，并有政府部門代表參加，但要做到“管辦分離”，而且醫(yī)聯(lián)體的制度要不斷地完善和修正。

真正的利益共同體

醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療共同體的關(guān)鍵是如何建立激勵(lì)約束和利益分配機(jī)制。使聯(lián)合體內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各得利益和各取所需。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診使疑難雜癥病人可以在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)得到門診或住院，急性恢復(fù)期或慢性病病人又能及時(shí)地回到社區(qū)獲得康復(fù)和照護(hù)。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，基層全科醫(yī)生可以得到更多的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)機(jī)會(huì)。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式包括全額預(yù)算、按病種或按人頭的支付方式和醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用的政策，均可成為維系醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部利益平衡的重要經(jīng)濟(jì)手段，從而形成利益共同體。

“三方五家”報(bào)告提出中國(guó)公立醫(yī)院治理和管理面臨很多挑戰(zhàn)和教訓(xùn)，提到了問(wèn)責(zé)、激勵(lì)、組織安排、自主經(jīng)營(yíng)和管理實(shí)踐5個(gè)方面的問(wèn)題。從組建醫(yī)療聯(lián)合體角度來(lái)講，這些原則也是可以應(yīng)用的。政府是公立醫(yī)院的投資者、支付者和醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，要確保公立醫(yī)院的公益性和滿意度。在激勵(lì)方面要破除以藥補(bǔ)醫(yī)，徹底切斷藥品、檢驗(yàn)檢查與醫(yī)生的收入掛鉤。要以服務(wù)的品質(zhì)、工作量、醫(yī)療費(fèi)用控制和患者滿意度等指標(biāo)激勵(lì)醫(yī)生的行為，重視績(jī)效考核。醫(yī)院去行政化后要賦予自主經(jīng)營(yíng)的權(quán)利，在人員招聘、薪酬制度改革方面要有一定的自主權(quán)。組建醫(yī)療聯(lián)合體法人治理結(jié)構(gòu)，根據(jù)中國(guó)國(guó)情，應(yīng)包括董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、職工代表大會(huì)，接受政府的監(jiān)管和衛(wèi)生行業(yè)管理。理事長(zhǎng)應(yīng)是法定代表人，醫(yī)院院長(zhǎng)是負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的責(zé)任人、負(fù)責(zé)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)施現(xiàn)代化醫(yī)院管理。