孔德佳 傅萍 周菲菲

·綜述·

輸卵管阻塞性不孕的中西醫(yī)治療進展

孔德佳1傅萍2周菲菲3

不孕癥；輸卵管阻塞；中醫(yī)治療；活血化瘀；中西醫(yī)結(jié)合治療

不孕癥是全球最普遍的女性健康問題之一，而輸卵管阻塞是引起繼發(fā)性不孕的首要原因[1]，臨床又以輸卵管非特異性炎癥所致多見。性生活過早、不潔性行為、腹部手術(shù)、多次流產(chǎn)史、生殖道炎癥等是輸卵管阻塞性不孕癥發(fā)病常見誘因。本文就近年來有關(guān)輸卵管阻塞性不孕的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 中醫(yī)藥治療

1.1 內(nèi)治法該病治療的重點在于“通”，將“化瘀通絡(luò)”作為基本治法貫穿整個治療過程，結(jié)合中醫(yī)辨證靈活運用。

1.1.1 化瘀祛邪法吳熙[2]應(yīng)用經(jīng)驗方“吳氏通管湯”治療60例血瘀型輸卵管阻塞性不孕患者總有效率為65%。方中桂枝、三棱、莪術(shù)行血破瘀、攻逐積滯，紫花地丁、水牛角絲、敗醬草清熱解毒、擴張血管，皂角刺抑菌拔毒。藥理研究顯示，活血化瘀類中藥具有抗菌、消炎、解除血管痙攣的作用，既能降低毛細血管通透性，又能促進受損黏膜上皮的修復(fù)與再生，加強蠕動，排出宿瘀[3]。

1.1.2 行氣活血法劉鳳枝[4]以活血祛瘀，理氣通絡(luò)為治療原則,自擬基本方：當(dāng)歸、川芎、路路通、三棱、穿山甲、雞內(nèi)金、白花蛇舌草等隨癥加減。觀察組53例氣滯血瘀患者，輸卵管通暢率90.57%，宮內(nèi)妊娠率69.81%。張旭[5]指出該類患者多有肝郁氣滯表現(xiàn)，氣失宣和，經(jīng)久成瘀，且附件位置為足厥陰肝經(jīng)所過，給予疏肝種子湯內(nèi)服及灌腸（川楝子、香附、合歡皮、丹參、雞血藤、桂枝、薏苡仁、連翹等），7個月后治療組附件增粗消失，附件包塊減小，療效明顯優(yōu)于對照組。

1.1.3 益腎活血法傅萍教授[6]認為，該病與正氣不足有很大關(guān)系，立溫腎培元，活血通絡(luò)之大法，尤適用于遷延日久、虛實夾雜之腎虛血瘀之證。在化瘀通絡(luò)的同時，加用鹿角片、巴戟天、仙靈脾、肉蓯蓉等兼顧及腎以通促孕，屢獲良效。補腎類中藥可促進卵泡生長發(fā)育，在益腎的基礎(chǔ)上加以活血化瘀加快輸卵管血液循環(huán)，促進管腔平滑肌蠕動，從而使阻塞的輸卵管復(fù)通[7]。

1.1.4 清熱活血法朱南孫教授[8]指出，輸卵管阻塞系炎癥引起，此乃熱毒所致，熱與濕結(jié)，絡(luò)道受阻而需疏通。故重視清熱活血、通利沖任，藥用紅藤、蒲公英為君，清熱解毒、軟堅散結(jié)；徐長卿、石見穿、香附、王不留行子活血通絡(luò)；佐以丹皮、赤芍、丹參活血涼血，柴胡、元胡疏理沖任，使瘀滯得散。

1.1.5 散寒化瘀法出自清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》的少腹逐瘀湯，有“種子安胎第一方”之稱。羅金文[9]方選此方結(jié)合辨證加減用藥，共奏溫經(jīng)散寒，化瘀止痛之功，月經(jīng)干凈后開始服藥，每日1劑，32例患者中治愈21例，受孕時間1～6個月，且無宮外孕發(fā)生，總有效率92.1%。

1.1.6 化痰活血法黃雯暉等[10]結(jié)合臨床研究認為該病與“痰”邪有關(guān)，采用燥濕化痰，活血通絡(luò)法，選用《太平惠民和劑局方》中的五積散治療痰濕瘀阻型輸卵管阻塞性不孕癥62例，連續(xù)治療3個療程，療效明顯優(yōu)于對照組，促進輸卵管功能的恢復(fù)。

1.2 外治法

1.2.1 中藥灌腸江麗娟[11]觀察活血清熱中藥灌腸治療輸卵管阻塞性不孕50例臨床療效，自月經(jīng)干凈后1天開始每晚睡前灌腸1次，連用10天。結(jié)果實驗組患者總有效率為96%，隨訪1年內(nèi)自然妊娠率62%。

1.2.2 針刺療法任蓉等[12]予針刺聯(lián)合腹部推拿治療血瘀型輸卵管阻塞性不孕癥，取穴子宮、三陰交、血海，得氣后，留針30min。腹部推拿操作部位以血海、子宮、氣沖、大橫、氣海、八髎為主，隔日1次，經(jīng)期暫停。治療后檢測卵巢動脈搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）均明顯降低，緩解了卵巢動脈痙攣，增加了周圍血流灌注，說明卵巢輸卵管的血液循環(huán)得以改善。

1.2.3 宮腔注藥周鳳會等[13]施行介入再通術(shù)后，用丹參注射液宮腔注入治療輸卵管阻塞65條，有59條輸卵管再通，再通成功率90.76%。

1.2.4 中藥熱敷陳再春等[14]用透骨草方與細鹽面、黃酒和溫開水混合拌勻，每天熱敷小腹部1～2h。完成治療后隨訪1年，自然妊娠66例，妊娠率86.84%。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

2.1 子宮輸卵管超聲造影近年來超聲引導(dǎo)下輸卵管造影正逐漸取代碘油造影，無需X線輻射和攝片，三維子宮輸卵管超聲造影就能自動獲取輸卵管的立體圖像，顯示輸卵管功能狀態(tài)，彎曲程度和梗阻部位。歐冰凌等[15]應(yīng)用新型超聲造影劑SonoVue對100例不孕患者行經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管完全梗阻14例，雙側(cè)輸卵管通而不暢36例，一側(cè)輸卵管阻塞28例，術(shù)后加用抗生素治療，隨訪觀察阻塞程度較輕的64例患者中受孕38例，有效率為59%。

2.2 介入治療選擇性輸卵管造影（selective salpingography，SSG）及再通術(shù)（fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR）是近年來興起的一種診治近端輸卵管阻塞的放射介入新技術(shù)，具有簡單、安全、再通率高等優(yōu)點。朱順姬等[16]報道，820例患者共1481條近端阻塞及通而不暢的輸卵管進行SSG及FTR，成功疏通1283條輸卵管，再通成功率達86.63%，其中135條輸卵管僅進行SSG即可獲阻塞的管腔再通，占27.22%，余患者均在SSG基礎(chǔ)上再行FTR獲得再通，占72.78%。術(shù)后隨訪560例患者12個月，結(jié)果有276例妊娠（均為宮內(nèi)妊娠），妊娠率為49.29%。

2.3 婦科內(nèi)鏡

2.3.1 宮腔鏡治療與常規(guī)輸卵通液相比，在宮腔鏡直視下插管疏通作用更加直接。張偉[17]選取120例輸卵管不通患者隨機分為對照組與觀察組，分別行常規(guī)輸卵管通液與宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者顯效率與對照組相比顯著提高。徐根兒等[18]對120例233條阻塞的輸卵管行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)，成功插管146條（76例），插管治愈率75.3%。宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)能夠準確把握病變部位，分離粘連組織，及時疏通管腔，但對中、遠段輸卵管阻塞效果欠佳。

2.3.2 腹腔鏡治療腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管遠端阻塞的首選方法，尤其是對輸卵管傘端病變或腹腔鏡下行輸卵管粘連松解術(shù)、傘端成形術(shù)、造口術(shù)等治療,總?cè)焉锫蔬_43.75%，但術(shù)后有宮外孕發(fā)生的可能（10.20%）[19]。宮、腹腔鏡兩者聯(lián)合治療,具有創(chuàng)傷小、痛楚小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，可以大大縮短不孕癥的治療時間，實現(xiàn)最佳的臨床效果。鄔歡歡等[20]報道宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)治療不孕癥患者147例，輸卵管再通率93.88%，對照組為76.19%，繼發(fā)性不孕患者輸卵管再通率95.89%，對照組為56.94%。

2.3.3 輸卵管鏡治療輸卵管鏡是目前唯一可以進入輸卵管腔內(nèi)進行診治的顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)。其不僅能去除管腔內(nèi)殘存碎片或黏液栓，對阻塞的輸卵管有疏通作用，同時根據(jù)管腔內(nèi)病變情況對能否自然受孕做出更好的判斷[21]。但輸卵管鏡技術(shù)應(yīng)用有限，國內(nèi)外報道的相關(guān)文獻并不多，尚未得到廣泛應(yīng)用[22]。

2.3.4 輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）對于藥物、手術(shù)等常規(guī)治療無效的輸卵管阻塞性不孕患者，體外受精與胚胎移植（IVF-ET）是當(dāng)前較為有效的解決辦法。為了提高種植受孕率，往往增加移植胚胎數(shù)目來提高妊娠率，導(dǎo)致IVF-ET周期中雙胎妊娠發(fā)生率為29%，三胎妊娠為3.7%，分別是自然妊娠的14倍及54倍[23]。目前IVF-ET移植受孕率仍然較低，且存在費用昂貴，異位妊娠，卵巢過度刺激征、先兆流產(chǎn)等弊端。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

彭清慧[24]針對該病患者瘀血內(nèi)阻的病機本質(zhì)，在輸卵管通液的基礎(chǔ)上，同時配合活血化瘀綜合療法。50例患者口服活血助孕經(jīng)驗方（由當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、丹參等組成），雙側(cè)歸來穴注射丹參注射液、地塞米松混合液，婦科灌腸液（黃柏、敗醬草、蘇木、延胡索、沒藥、赤芍等）100mL保留灌腸，治愈20例，好轉(zhuǎn)23例，無效7例，總有效率86.0%。柴洪佳等[25]在宮腹腔鏡治療后配合中藥內(nèi)服、外敷、灌腸治療該病30例。內(nèi)服方由丹參、蒲公英、蘇木、赤白芍、雞血藤、干地龍等組成，下腹部痛處熱敷由大黃、側(cè)柏葉、薄菏、澤蘭、黃柏組成，復(fù)方毛冬青灌腸液每晚保留灌腸，3個月后復(fù)查輸卵管造影術(shù)，患側(cè)輸卵管通暢25例，通而不暢3例，阻塞2例，治療后1年內(nèi)正常妊娠20例，異位妊娠2例。游啟鳳[26]電針治療子宮、關(guān)元、中極、足三里、三陰交、次髎、腎俞,頻率用連續(xù)波，每日1次，3個月經(jīng)周期為1個療程,同時給予腹腔鏡下松解粘連，施行傘端造口或傘端成形術(shù)。術(shù)后2年內(nèi)進行觀察,治療組輸卵管總通暢率和總?cè)焉锫示^單純腹腔鏡術(shù)治療組高。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸卵管阻塞性不孕的治療日臻完善，但目前所有的治療拘泥于局部管腔阻塞的再通，病因不能完全祛除，炎癥得不到控制，難以痊愈。中醫(yī)助孕，從內(nèi)服、外用以及保留灌腸等多渠道給藥，在糾正局部病理因素的同時，整體綜合調(diào)理全身功能狀態(tài)，療效肯定。在患者病初、病情較輕時可以先行單純中醫(yī)藥保守治療；對于卵巢早衰和頑固性輸卵管阻塞等受孕率極低的患者應(yīng)積極行通液術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)或輔助生殖技術(shù)等，術(shù)后配合中醫(yī)藥進一步提高妊娠率及鞏固遠期療效。

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（收稿：2016-11-16修回：2017-01-12）

浙江省傅萍名老中醫(yī)專家傳承工作室研究項目（GZS2012023）；國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號）；傅萍名中醫(yī)調(diào)經(jīng)助孕安胎經(jīng)驗整理及研究（No.2017ZA090）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2杭州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科（杭州310007）；3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院中醫(yī)科（杭州310006）

傅萍，E-mail：fupinss@163.com