商珩鑒，張新

·病例報(bào)告·

以清宮后子宮活動(dòng)性出血為臨床表現(xiàn)的侵襲性葡萄胎一例報(bào)告

商珩鑒，張新

侵襲性葡萄胎；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；病例報(bào)告

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：695-696）

1 病例報(bào)告

患者女，32歲，因陰道不規(guī)則出血1個(gè)月，于2015年11月23日于遼寧省腫瘤醫(yī)院（我院）就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，初潮年齡15歲，周期7/30日型，末次月經(jīng)2015年9月20日。2015年10月22日出現(xiàn)陰道持續(xù)出血，量多，有血塊，伴腹脹，以為月經(jīng)來(lái)潮，未在意。10月27日出現(xiàn)惡心，未吐，11月5日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，彩色超聲（彩超）見(jiàn)宮腔內(nèi)9.7 cm× 3.8 cm無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)伴多個(gè)條狀回聲，提示葡萄胎的可能。11月6日測(cè)血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）值＞150 000 IU/L，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行刮宮術(shù)，刮出物具體不詳，病理回報(bào)為胎盤(pán)絨毛組織。病理回報(bào)未提示侵襲性葡萄胎等其他滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，診斷依據(jù)不充足，未行系統(tǒng)治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議觀察病情變化。刮宮后持續(xù)陰道出血，11月8日復(fù)查彩超見(jiàn)子宮內(nèi)膜厚1.6 cm，子宮后壁探及2.3 cm×2.9 cm×2.5 cm低回聲結(jié)節(jié)，輪廓不清，內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。11月10日復(fù)查血β-hCG為142 813.5 IU/L。11月11日復(fù)查彩超見(jiàn)子宮前壁近宮頸可見(jiàn)3.9 cm×2.9 cm×3.7 cm強(qiáng)回聲團(tuán)。11月13日復(fù)查血βhCG為273 700 IU/L。11月17日復(fù)查彩超宮頸內(nèi)見(jiàn)5.3 cm× 1.8 cm中低回聲團(tuán)，宮體中下段前壁見(jiàn)7.3 cm×4.6 cm非均質(zhì)包塊，與內(nèi)膜緊鄰。患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療期間因貧血輸血2次，11月18日出現(xiàn)間斷腰痛，11月19日開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐。為進(jìn)一步治療，于11月23日轉(zhuǎn)診我院。

患者既往身體健康。2002年發(fā)現(xiàn)為乙型肝炎病毒攜帶者。有血制品輸注史。有卵巢囊腫剔除術(shù)、闌尾炎手術(shù)史。孕1產(chǎn)1，2012年3月4日行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。平素工具避孕，無(wú)人工流產(chǎn)手術(shù)史。

入院后體格檢查：體溫36.2℃，脈搏88次/min，呼吸15次/min，血壓111/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清語(yǔ)明，查體合作，貧血貌，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。脊柱四肢正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，子宮平臍，雙附件區(qū)無(wú)壓痛，未觸及明顯包塊，直腸黏膜光滑。

輔助檢查：紅細(xì)胞3.02×1012/L，血紅蛋白91.00 g/L，肝腎功能無(wú)明顯異常，血β-hCG為697 200 IU/L。病理會(huì)診（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理切片）：子宮內(nèi)膜見(jiàn)少量變性絨毛及蛻膜樣細(xì)胞。頭、胸、全腹計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常；胸部CT平掃未見(jiàn)明顯異常；肝右葉前段稍高密度灶；雙腎多發(fā)小結(jié)石可能；子宮腔內(nèi)混雜密度病變，與子宮肌層分界不清，建議磁共振成像（MRI）詳查。MRI：子宮腔下部腫物（大小約55 mm×95 mm），結(jié)合病史，可疑滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，宮腔積液、積血；子宮肌瘤可能性大；雙側(cè)子宮旁結(jié)節(jié)，雙側(cè)附件位置增高可能性大；腰4/5間盤(pán)退變伴膨出。

入院診斷考慮：①瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)；②侵襲性葡萄胎；③失血性貧血。

患者持續(xù)陰道出血，入院后給予陰道填塞紗布止血，輸紅細(xì)胞懸液糾正貧血。因患者宮腔內(nèi)腫物較大且hCG水平較高，先給予預(yù)防性化療。采用FAV方案化療：長(zhǎng)春新堿2 mg D1+氟尿嘧啶1 625 mg D2～D8+更生霉素400 μg D2～D8，其中化療第2天因出血突然增多?；?，其余時(shí)間化療方案不變?；煹?天患者陰道出血量突然增多，約100 mL。停止化療，急診行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后仍有陰道出血，血紅蛋白持續(xù)下降。次日急診于超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)，清出血塊、蛻膜樣內(nèi)容物及少量葡萄粒樣物約1 000 mL，清宮后觀察見(jiàn)宮腔活動(dòng)性出血，無(wú)法止血，超聲見(jiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處異?；芈?，考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤浸潤(rùn)剖宮產(chǎn)瘢痕處，遂于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后行開(kāi)腹子宮病灶切除術(shù)。術(shù)中逐層進(jìn)腹，見(jiàn)子宮次兒頭大，沿子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕切開(kāi)子宮，見(jiàn)瘢痕處內(nèi)膜面粗糙伴出血，宮腔內(nèi)大量蛻膜樣組織，行局部瘢痕組織切除，范圍約3 cm×5 cm，切除組織兩面為粗糙暗紅色，切緣凈。清理宮腔，宮腔內(nèi)容物為暗紅色破碎組織，約15 cm× 15 cm×3 cm，子宮內(nèi)葡萄樣及水泡樣組織，共約1 cm×1 cm× 0.3 cm。術(shù)后第2天繼續(xù)按原方案化療。術(shù)后第5天復(fù)查血β-hCG為35 800 IU/L，術(shù)后第10天復(fù)查血β-hCG為15 200 IU/L。術(shù)后病理示：符合部分性水泡狀胎塊伴出血，合體細(xì)胞性內(nèi)膜炎，局部見(jiàn)水腫絨毛侵入肌層，見(jiàn)圖1，請(qǐng)結(jié)合臨床及hCG檢測(cè)。臨床診斷：侵襲性葡萄胎。停止化療2周后患者返院復(fù)查。腹部彩超：脂肪肝，雙腎結(jié)石；子宮前位，大小約92.6 mm×63.0 mm×46.3 mm，內(nèi)膜厚約7.7 mm；子宮形態(tài)欠規(guī)則，回聲欠均勻；左側(cè)卵巢大小約33.5 mm×23.4 mm，右側(cè)卵巢大小約30.4 mm×22.5 mm；雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯占位性病變。血β-hCG為456.30 IU/L，較前明顯下降，考慮化療有效，遂繼續(xù)原方案行第2療程化療，過(guò)程順利。停止化療3周后患者返院復(fù)查，血β-hCG為6.94 IU/L，血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，繼續(xù)按原方案行第3療程化療，化療過(guò)程中出現(xiàn)骨髓抑制，故完成5日化療后，家屬要求停止化療出院。3周后返院復(fù)查，血β-hCG下降至正常（1.29 IU/L），血常規(guī)、肝腎功能基本正常，證明化療有效，鞏固原方案化療1個(gè)療程，化療第6日復(fù)查血常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞及粒細(xì)胞均明顯下降，故停止化療，已完成5日化療，家屬要求出院。停止化療3周后返院復(fù)查，血β-hCG降至0.14 IU/L，彩超未見(jiàn)明顯異常，患者化療效果良好，已鞏固1個(gè)療程化療，考慮患者既往化療不良反應(yīng)明顯，停止化療出院。出院診斷：侵襲性葡萄胎，子宮病灶切除術(shù)后，4個(gè)療程化療后?；颊吖步邮?次FAV方案化療，血β-hCG由697 200 IU/L降至0.14 IU/L，已達(dá)正常范圍。

圖1 侵襲性葡萄胎，水腫絨毛侵入肌層（HE染色，圖A×10，圖B×40）

2 討論

2.1 疾病概況妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一類來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，根據(jù)其組織學(xué)形態(tài)分為葡萄胎、侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。其中侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。侵襲性葡萄胎大多繼發(fā)于葡萄胎妊娠后6個(gè)月內(nèi)。由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對(duì)血管及組織侵襲力極強(qiáng)，早期就會(huì)出現(xiàn)陰道出血癥狀，后期病灶可穿透子宮漿膜層或侵入闊韌帶內(nèi)，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。臨床表現(xiàn)主要為陰道異常出血及轉(zhuǎn)移病灶出血。隨著診斷技術(shù)的完善、hCG的準(zhǔn)確測(cè)定和有效化療藥物的出現(xiàn)，大多數(shù)GTN患者早期就得到了根治性的治療。

2.2 病例特點(diǎn)本文報(bào)道1例以清宮后子宮活動(dòng)性出血為臨床表現(xiàn)的侵襲性葡萄胎。該患者清宮術(shù)后持續(xù)陰道出血，血β-hCG明顯升高，初步診斷：①妊娠殘留，既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史，瘢痕子宮行清宮術(shù)不易清凈；②侵襲性葡萄胎。因?qū)m腔內(nèi)腫物較大，伴hCG值較高，先給予預(yù)防性化療。又不能排除妊娠殘留的可能，加之難以控制的陰道出血，所以行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后行開(kāi)腹子宮病灶切除術(shù)，既止血又明確診斷。術(shù)后病理已明確診斷為侵襲性葡萄胎。術(shù)后共給予4個(gè)療程FAV方案化療，患者血β-hCG由697 200 IU/L降至0.14 IU/L，已達(dá)正常范圍。

2.3 治療經(jīng)驗(yàn)①以保留子宮為原則?；颊吣贻p，應(yīng)盡最大可能保留子宮及生育能力，減少患者損傷，有利于患者后期康復(fù)[1]，遂開(kāi)腹行子宮病灶切除術(shù)；②去除病灶是關(guān)鍵?；颊叱掷m(xù)陰道出血，甚至需糾正貧血治療，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，不排除瘢痕子宮妊娠殘留，應(yīng)采用多種手段去除病灶，控制出血。③明確治療是根本。因患者宮腔內(nèi)腫物較大且hCG水平較高等多重因素，不排除侵襲性葡萄胎的可能。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)展快，侵襲力強(qiáng)，不及時(shí)治療晚期易發(fā)生病灶轉(zhuǎn)移，于是先給予預(yù)防性化療降低其惡變率[2]。根據(jù)患者術(shù)后病理及預(yù)防性化療后血β-hCG水平顯著降低，明確診斷為侵襲性葡萄胎，術(shù)后給予4個(gè)療程FAV方案化療，患者血β-hCG恢復(fù)正常。

[1]尹格平，蘇應(yīng)寬.葡萄胎惡變預(yù)測(cè)及預(yù)后研究的進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科分冊(cè)，1993，20（4）：222-225.

[2]楊秀玉.必須重視妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的規(guī)范化治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（2）：73-75.

2016-05-17）

[本文編輯王昕]

110847遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院（商珩鑒）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院（張新）