秦敬翠， 邵 麗， 何 清

表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的甲狀腺功能減退癥誤診分析

秦敬翠， 邵 麗， 何 清

甲狀腺功能減退癥，簡(jiǎn)稱(chēng)甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成減少、分泌不足或生物學(xué)效應(yīng)減低所導(dǎo)致的一組內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及多個(gè)系統(tǒng)，患者常因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首診于神經(jīng)內(nèi)科，但早期識(shí)別率低。我們總結(jié)了2009年～2016年間我科收治的24例最終確診為甲狀腺功能減退癥患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及誤診情況，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者24例，其中男性9例，女性15例。年齡45～76歲，平均年齡(60.1±3.2)歲，自發(fā)病后至確診時(shí)間為2 d～3 y。

1.2 臨床表現(xiàn)及誤診情況 24例患者均以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)首診于神經(jīng)內(nèi)科。9例以反應(yīng)遲鈍、記憶力減退；3例以構(gòu)音障礙、行走不穩(wěn)；2例以意識(shí)不清；3例以眩暈；1例以抑郁；1例以四肢末梢麻木不適；1例以四肢酸痛無(wú)力為首發(fā)表現(xiàn)。確診時(shí)間為發(fā)病后2 d～3 y。誤診為腦梗死9例，其中4例表現(xiàn)為言語(yǔ)不清、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、行走不穩(wěn)；2例表現(xiàn)為意識(shí)障礙；3例表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、乏力。均經(jīng)頭部MRI檢查排除責(zé)任病灶，其中1例患者確診為橋本氏腦病。誤診為癡呆6例，6例患者均表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍。經(jīng)口服多奈哌齊治療后無(wú)效。誤診為后循環(huán)缺血3例，3例患者均表現(xiàn)為頭暈、行走不穩(wěn)。經(jīng)活血化瘀等常規(guī)治療后效果差。誤診為抑郁癥1例，1例患者表現(xiàn)為抑郁、淡漠、意志缺失、認(rèn)知功能低下。予正規(guī)抗抑郁治療無(wú)效。該例患者最終確診為橋本氏腦病。誤診為周?chē)窠?jīng)病1例，1例患者表現(xiàn)為四肢末梢進(jìn)行性麻木不適，誤診為末梢神經(jīng)炎，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用半月無(wú)效。誤診為多發(fā)性肌炎1例，1例患者表現(xiàn)為四肢近端乏力、肌痛及肌僵硬且呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，經(jīng)肌活檢排除其他肌源性及神經(jīng)源性疾病。本組24例患者甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果均有血清游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)減低，血清游離甲狀腺素 (FT4)減低及促甲狀腺激素(TSH)升高。均符合2013年實(shí)用內(nèi)科學(xué)成人甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時(shí)排除了原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 本組24例患者確診后均給予左旋甲狀腺片替代治療，其中2例橋本腦病患者以激素治療。隨訪3～6 m后患者臨床癥狀及甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果均有明顯改善。

2 討 論

甲狀腺是內(nèi)分泌系統(tǒng)的一個(gè)重要器官，與神經(jīng)系統(tǒng)緊密聯(lián)合，相互作用，相互配合。甲狀腺受到神經(jīng)刺激后分泌甲狀腺素，后者作用于相應(yīng)的器官發(fā)揮調(diào)節(jié)人體生長(zhǎng)、智力發(fā)育和物質(zhì)代謝等極為重要的生理功能。甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除了怕冷、眼瞼水腫、皮膚干燥、毛發(fā)脫落等表現(xiàn)外，還可累及神經(jīng)精神系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等。該類(lèi)常首診于非專(zhuān)科醫(yī)生，臨床常漏診誤診。

2.1 發(fā)病機(jī)制 甲狀腺功能減退癥患者因?yàn)榧谞钕偎厮浇档停瑢?dǎo)致黏液性水腫、基礎(chǔ)代謝率降低，從而對(duì)全身各系統(tǒng)產(chǎn)生影響，其中神經(jīng)系統(tǒng)損害較為常見(jiàn)。目前認(rèn)為主要與甲減時(shí)全身代謝率降低有關(guān)。全身代謝減低導(dǎo)致腦血流緩慢，腦細(xì)胞缺血缺氧并血糖供應(yīng)不足，腦細(xì)胞代謝降低，出現(xiàn)退行性變化及神經(jīng)功能障礙。張小建[2]等報(bào)道1例甲狀腺功能減退導(dǎo)致亞急性聯(lián)合變性患者，認(rèn)為與甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致維生素B12缺乏有關(guān)[3]，這可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)類(lèi)周?chē)窠?jīng)病變的原因。此外，甲減病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫[1]，可使腦組織水腫。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 甲狀腺功能減退癥時(shí)因上述發(fā)病機(jī)制，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列癥狀，如：頭暈、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、記憶力減退、耳鳴、聲音嘶啞、發(fā)音不清、意識(shí)不清等;也可出現(xiàn)焦慮抑郁等，因此極易被誤診為腦梗死、癡呆、抑郁等疾病。橋本腦病是一種與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的腦病，常表現(xiàn)為癇樣/卒中樣發(fā)作和精神異常等多種臨床癥狀[4]，易被誤診為腦血管疾病。另有報(bào)道原發(fā)性甲狀腺功能減退癥可導(dǎo)致垂體增生[5]。

2.3 誤診分析 對(duì)有典型甲減表現(xiàn)且首發(fā)就診于內(nèi)分泌科患者正確率較高。但本組病例首發(fā)癥狀各異， 病初多有誤診，從發(fā)病到確診時(shí)間較長(zhǎng)，誤診時(shí)間2 d～3 y，平均10 m。國(guó)內(nèi)報(bào)道[6]誤診時(shí)間在15 d～9 y。首診多誤診為腦梗死、癡呆、后循環(huán)缺血、抑郁癥、周?chē)窠?jīng)病、多發(fā)性肌炎等。

本病誤診的原因有：(1)甲減患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出表現(xiàn)，并成為患者的主訴，首診于神經(jīng)內(nèi)科，專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)片面重視此系統(tǒng)癥狀，忽視了認(rèn)真詢問(wèn)病史和系統(tǒng)查體，對(duì)甲減缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和警惕；(2)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性。本病為起病隱襲，進(jìn)展緩慢，多系統(tǒng)不同時(shí)間、不同組合損害，且癥狀不典型，臨床差異又很大，從而忽略了本病的診斷;(3)臨床醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，思維分析欠全面。本組資料臨床表現(xiàn)大部分患者表現(xiàn)出甲減的陽(yáng)性體征，如脛前粘液性水腫、皮膚干燥、眼瞼水腫、毛發(fā)稀疏等，但臨床醫(yī)生尤其神經(jīng)科醫(yī)生片面注重神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)診及體檢，忽視全身體格檢查，診斷思路狹窄，這樣容易造成本病的誤診。本組資料提示神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)基本類(lèi)似，容易混淆，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)先入為主，以致影響正確的判斷;(4)甲狀腺功能檢測(cè)非常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，本組患者50%是在排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，懷疑本病時(shí)再想到該檢查。

2.4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及體會(huì) (1)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)思路開(kāi)闊，不能拘泥于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，要注重樹(shù)立全局意識(shí)思想，面對(duì)患者，要盡量立體化、全面化診治,特別要注意大內(nèi)科方面的學(xué)習(xí),不能拘泥于單一的專(zhuān)科考慮;(2)對(duì)該類(lèi)患者要耐心細(xì)致的詢問(wèn)病史，要注重全身體格檢查，注意有面色蒼白、脛前粘液性水腫、皮膚干燥、眼瞼水腫、毛發(fā)稀疏等;(3)完善必要的輔助檢查，甲狀腺功能檢查應(yīng)推廣開(kāi)展。提高早期診斷率關(guān)鍵是提高醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。依筆者經(jīng)驗(yàn)當(dāng)臨床上出現(xiàn)以下幾點(diǎn)表現(xiàn)時(shí)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行甲狀腺功能的篩查：(1)患者的主訴與神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查不一致者；(2)患者的癥狀應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)的定位定性診斷原則無(wú)法用一元論解釋者；(3)影像學(xué)或其他輔助檢查未發(fā)現(xiàn)預(yù)期病灶者；(4)中老年患者出現(xiàn)不明顯原因反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞等表現(xiàn)者應(yīng)常規(guī)篩查，尤其是對(duì)住院醫(yī)師而言。

本組患者明確診斷后治療效果均較好。因此在臨床上凡遇到反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、聲音嘶啞、乏力、抑郁等表現(xiàn)應(yīng)考慮到甲狀腺功能減退癥的可能。正確及時(shí)診斷，需要的首要問(wèn)題是臨床醫(yī)生熟悉本病的各種不典型癥狀，耐心仔細(xì)地詢問(wèn)病史，在遇到可疑患者時(shí)，能夠拓寬思路，想到甲減的可能，一旦懷疑就要進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以求減少誤診，改善患者預(yù)后。

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1003-2754(2017)02-0170-01

R741

2016-12-09；

2017-01-29

(徐州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221009)

邵 麗，E-mail：14114687@qq.com