金小英 鐘少平 陳校丹

羧甲基殼聚糖預防輸卵管整形術后再次粘連的療效研究

金小英 鐘少平 陳校丹

目的 觀察羧甲基殼聚糖預防輸卵管整形術后再次粘連的療效。 方法 選擇因輸卵管因素行宮腹腔鏡聯(lián)合單純輸卵管整形術患者82例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組42例和對照組40例。研究組術中應用50ml羧甲基殼聚糖，對照組術中應用100ml甲硝唑。所有研究對象術后均安排試孕6個月，觀察患者妊娠情況及異常妊娠情況，并對不孕患者行輸卵管碘油造影，對于輸卵管欠通暢建議再次行宮腔鏡下通液并隨訪患者妊娠情況。 結果 術后6個月研究組成功妊娠率為50.0%（21/42），對照組成功妊娠率為27.5%（11/40），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。研究組無異位妊娠發(fā)生，對照組有3例輸卵管妊娠。6個月內未妊娠的50例患者均行輸卵管碘油造影，13例患者（研究組4例，對照組9例）輸卵管通暢程度尚可，繼續(xù)指導試孕，6個月內研究組均正常妊娠，對照組3例正常妊娠，6例未妊娠患者行試管嬰兒。輸卵管碘油造影患者中37例（研究組18例，對照組19例）患者輸卵管欠通暢，所有患者再次行宮腔鏡下通液，研究組及對照組各3例患者術后3個月內均成功妊娠，研究組15例及對照組16例患者再試孕6個月后仍未懷孕者行試管嬰兒。 結論 輸卵管整形術后使用羧甲基殼聚糖能減少術后輸卵管管腔及周邊粘連，提高輸卵管整形術后的受孕率，值得臨床推廣。

輸卵管因素 宮腹腔鏡聯(lián)合術 羧甲基殼聚糖

不孕癥嚴重影響婦女身心健康，多中心調查結果顯示發(fā)達國家約有5%～8%的夫妻受到不孕癥的影響，發(fā)展中國家一些地區(qū)不孕癥的患病率可高達30%，我國約為6%～15%[1-2]。60%的女性不孕是由輸卵管因素所導致[3]。目前，采用宮腹腔鏡聯(lián)合導絲疏通技術對病變變形的輸卵管進行整形手術，用以恢復輸卵管的通暢和拾卵功能，提高女性不孕的受孕率。幾乎全部的輸卵管病變不孕癥都伴隨著輸卵管內外的粘連，防止術后粘連是提高受孕率的關鍵[4-6]。目前對于如何預防宮腹腔鏡術后輸卵管內外的再次粘連在國內尚無好的解決方案。本研究在輸卵管整形術后使用預防粘連的沖洗液羧甲基殼聚糖，以期減少術后輸卵管內外的粘連，提高輸卵管整形術后的受孕率，并與抗菌藥物甲硝唑作了對照，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2015年10月本院收治的因輸卵管因素行宮腹腔鏡聯(lián)合單純輸卵管整形術患者82例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組42例和對照組40例。其中研究組術中應用50ml羧甲基殼聚糖（商品名：欣可聆，杭州協(xié)和醫(yī)療科技公司生產，50ml/支），對照組術中應用100ml甲硝唑（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產，100ml/瓶）。研究組年齡23～31（26.61±3.10）歲，孕次1～3（2.05±0.67）次；對照組年齡23～30（25．22±4.53）歲，孕次1～3（2.12±0.56）次；兩組患者年齡和孕次比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。入選患者既往均體健，否認結核病等傳染病史及高血壓、糖尿病史。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 手術方法 患者入院后行各項常規(guī)婦科術前檢查及術前準備，腹腔鏡下觀察盆腔情況，先行腹腔鏡下盆腔粘連松解、恢復輸卵管解剖位置，有傘端閉鎖患者行輸卵管造口術。轉宮腔鏡下輸卵管插管通液了解輸卵管通暢程度、阻塞的部位,尋找雙側輸卵管開口,分別插入輸卵管導管進行通液,用美藍液作為指示劑，在腹腔鏡下觀察液體在輸卵管通過情況。確診為近端阻塞者，用美國COOK公司生產的白泥鰍超滑白金導絲插入輸卵管導管中，在腹腔鏡監(jiān)視下推至阻塞部位，來回輕柔推拉幾次，直至阻力消失，拔出導絲，從導管內注入美藍液，腹腔鏡下見傘端有美藍液流出，證實插管成功。研究組美藍通液后雙側輸卵管管腔內均緩慢注入羧甲基殼聚糖各10ml，腹腔鏡下觀察輸卵管開口處或傘端羧甲基殼聚糖順暢流出，同時盆腔內留置剩余羧甲基殼聚糖30ml。對照組美藍通液后雙側輸卵管管腔內緩慢注入甲硝唑10ml，腹腔鏡下觀察輸卵管開口處或傘端甲硝唑順暢流出，同時盆腔內留置剩余甲硝唑80ml。術后常規(guī)使用抗生素。

1.3 術后處理及隨訪 兩組對象術后均安排試孕6個月，術后6個月不孕者行輸卵管碘油造影觀察輸卵管通暢情況，對造影顯示通暢的患者，繼續(xù)指導試孕半年，記錄受孕情況，并區(qū)分記錄正常懷孕和異常懷孕。對術后6個月輸卵管碘油造影顯示欠通暢的患者，再次給予宮腔鏡下通液，術后如通暢，繼續(xù)指導試孕半年，并區(qū)分記錄正常懷孕和異常懷孕；術后如不通暢，給予試管嬰兒治療。記錄并比較兩組患者妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 所有患者術中均未出現(xiàn)子宮穿孔及稀釋性低鈉血癥，但術后均有少量陰道流血及腹痛，一般1～3d自行緩解。所有研究對象均未出現(xiàn)過敏等不良反應。

2.2 兩組患者術后6個月成功妊娠率比較 術后6個月研究組成功妊娠21例，成功率為50.0%（21/42）；對照組成功妊娠11例，成功率為27.5%（11/40），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.26，P＜0.01）。研究組無異位妊娠發(fā)生，對照組有3例輸卵管妊娠。

2.3 兩組患者術后6個月未妊娠處置后妊娠率比較 6個月內未妊娠的50例患者均行輸卵管碘油造影，13例患者（研究組4例，對照組9例）輸卵管通暢程度尚可，繼續(xù)指導試孕，6個月內研究組均正常妊娠，對照組3例正常妊娠，6例未妊娠患者行試管嬰兒。輸卵管碘油造影患者中37例（研究組18例，對照組19例）患者輸卵管欠通暢，所有患者再次行宮腔鏡下通液，研究組及對照組各3例患者術后3個月內均成功妊娠，研究組15例及對照組16例患者再試孕6個月后仍未懷孕者行試管嬰兒。

3 討論

不孕癥是一種嚴重危害婦女身心健康甚至危及家庭穩(wěn)定的疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。輸卵管因素是引起不孕癥的主要原因。盆腔炎或輸卵管外科手術均可導致輸卵管梗阻，相應可造成輸卵管不通暢。此外，盆腔炎患者主要是下生殖道炎癥經逆行性播散，部分患者可導致輸卵管黏膜炎性改變，影響受孕而導致不孕癥發(fā)生[7]。目前宮腹腔鏡聯(lián)合導絲疏通技術已成為輸卵管性不孕的病因診斷及治療的最有效方法，但該手術亦會對女性生殖系統(tǒng)帶來二次創(chuàng)傷，相應再發(fā)生粘連阻塞而造成輸卵管因素導致的不孕癥診療成功率不高[8-9]。

目前臨床上常用防粘連沖洗液有醫(yī)用透明質酸鈉及羧甲基殼聚糖兩種。前者具備凝膠特性，在生物修復中能發(fā)揮潤滑作用；當放置體內后，它能形成連續(xù)的三維空間網(wǎng)絡，起到機械性隔離屏障的作用，同時減輕局部炎性反應和炎細胞浸潤，具有良好的防組織粘連作用，被醫(yī)學界廣泛應用于眼科、骨關節(jié)手術及手外科手術。但醫(yī)用透明質酸鈉通過管腔相對困難，限制了其在輸卵管這一管腔器官手術中的應用。羧甲基殼聚糖具有水溶性，通過促進間皮細胞再生，抑制成纖維細胞的過度增殖和膠原的合成達到生理性修復的作用[10-11]。此外，由于羧甲基殼聚糖具有水溶性，容易通過管腔，因此可用于輸卵管手術中預防組織粘連[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)50ml羧甲基殼聚糖足以滿足術中輸卵管通液及盆腔輸卵管周邊粘連部位的全覆蓋，起到潤滑和保濕作用，減少術后早期臟器間相互摩擦引起的損傷；同時通過表皮吸附作用，與組織內皮接觸后起到阻止相鄰器官表面的細胞入侵的屏障作用，減少膠原纖維的沉積，抑制膠原的成熟和減少膠原組織的形成，降低粘連的發(fā)生；此外，由于羧甲基殼聚糖具備較強的陽離子效應，可促進止血及發(fā)揮廣泛抑制革蘭陽性菌的作用，降低感染發(fā)生，相應亦減少了術后再次粘連的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)實施輸卵管整形術患者術中應用羧甲基殼聚糖后術后6個月內妊娠率明顯上升，且異位妊娠發(fā)生率亦明顯降低；對于術后6個月內未妊娠患者再次行輸卵管碘油造影亦可見到研究組遠期效果顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，對于輸卵管性不孕癥患者采取宮腹腔鏡聯(lián)合技術術中應用羧甲基殼聚糖能有效改善術后輸卵管內外的再次粘連，值得臨床推廣。

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2017-04-28）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-975

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鐘少平，E-mail：zhong_hua86@163.com