陳佳惠 景清荷 宋超 蔣永祥

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·臨床研究·

兩種不同超聲乳化方法在援外假性剝脫綜合征性白內(nèi)障手術中的比較研究△

陳佳惠 景清荷 宋超＊蔣永祥

目的 比較援摩洛哥復明手術中，運用傾斜翻轉法與超聲乳化劈核技術行假性剝脫綜合征性白內(nèi)障(PEXC)超聲乳化手術的臨床療效及安全性。方法 摩洛哥塔扎伊本努·巴加醫(yī)院 PEXC患者30例(30眼)，采用隨機數(shù)字表法將患者分成2組：傾斜翻轉組和超聲乳化劈核組，分別采用傾斜翻轉法與超聲乳化劈核技術完成白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術。比較2組手術前后矯正視力、手術并發(fā)癥、角膜內(nèi)皮計數(shù)、內(nèi)皮細胞丟失率和眼壓情況。結果 隨訪1個月。傾斜翻轉組和超聲乳化劈核組術后第1天角膜水腫、術后矯正視力、后囊膜破裂、眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義。術中懸韌帶離斷傾斜翻轉組0眼，超聲乳化劈核組5眼，二者比較差異有統(tǒng)計學意義。術后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量、內(nèi)皮細胞丟失率傾斜翻轉組為(1 804±267)個/mm2和(18.15±7.40)%，超聲乳化劈核組為(2 007±259)個/mm2和(12.92±3.48)%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。結論 2種方法行PEXC超聲乳化吸除比較，超聲乳化劈核組的晶狀體懸韌帶離斷較多，傾斜翻轉組的角膜內(nèi)皮損傷相對較大。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：249-251,255)

假性剝脫綜合征；白內(nèi)障；懸韌帶；超聲乳化

假性剝脫綜合征(pseudoexfoliation syndrome，PEX) 是全球性常見疾病，高發(fā)于斯堪的納維亞國家如冰島、芬蘭等。其特征是多部位過度形成細胞外纖維剝脫物質(zhì)，進行性地累積到眼內(nèi)和眼外組織中，眼部主要表現(xiàn)為懸韌帶與睫狀體和晶狀體的附著松弛[1-3]。PEX是白內(nèi)障的高危因素，其白內(nèi)障發(fā)病率高達33%～100%[4]。假性剝脫綜合征性白內(nèi)障(peudoexfoliation syndrome combined cataract，PEXC)患者常合并懸韌帶異常，手術難度大，并發(fā)癥多[5]，極具挑戰(zhàn)性。

摩洛哥塔扎地區(qū)也是PEXC的高發(fā)地區(qū)。2016年10月中國國家醫(yī)療隊在該地區(qū)實施白內(nèi)障復明手術203眼，其中30眼為PEXC。在沒有完善的玻璃體切割設備的援外手術中，面對常伴小瞳孔、硬核、懸韌帶異常的PEXC患者，采取何種超聲乳化方法更加安全、有效？我們分別采用不劈核的傾斜翻轉法和囊袋內(nèi)劈核的超聲乳化劈核法進行手術，對2種手術方法的有效性和安全性進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2016年10月在摩洛哥塔扎伊本努·巴加醫(yī)院手術的PEXC患者30例(30眼)，其中男性19例(19眼)、女性11例(11眼)；年齡60～95歲，平均76.8歲。傾斜翻轉組患者術前視力：0.1～0.3者3眼，﹤0.1者12眼；乳化劈核組患者術前視力：0.1～0.3者2眼，﹤0.1者13眼。排除晶狀體不全脫位及Ⅴ級核患者。所有患眼術前眼壓均<21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者術前均行裸眼及矯正視力、自然瞳孔及散瞳裂隙燈檢查、眼壓、眼底檢查。

1.2.2 PEXC診斷標準[6-7]患眼晶狀體混濁且同時具備以下2項或2項以上臨床特征：①瞳孔緣部出現(xiàn)灰白色頭皮屑樣剝脫物質(zhì)；②晶狀體前囊中央有密集粉塵狀灰白色膜樣小盤或周邊部有鋸齒狀、花邊樣灰白色顆粒樣混濁環(huán)帶；③小梁網(wǎng)色素沉著增多，瞳孔緣虹膜色素花邊部分或全部脫失。

1.2.3 PEXC核硬度分級 主要根據(jù)Emery核硬度分級，Ⅲ級核3眼，Ⅳ級核27眼。

1.2.4 手術方法 采用0.3%愛爾凱因滴眼液表面麻醉。行2.6 mm透明角膜隧道切口，前房注入黏彈劑，5.5～6 mm連續(xù)環(huán)形撕囊。必要時用臺盼藍前囊膜染色。水分離，使用Laureate超聲乳化儀(Alcon公司，美國)。傾斜翻轉組采用傾斜翻轉超聲乳化法[8]，乳化劈核組采用Phaco chop技術[5]超聲乳化晶狀體核，自動灌吸系統(tǒng)吸出殘留皮質(zhì)，注入黏彈劑，植入折疊式IOL，徹底清除前房內(nèi)及IOL后黏彈劑，BSS形成前房，水密切口。

1.2.5 術后觀察 隨訪1個月，觀察術后矯正視力、眼前節(jié)情況、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)及角膜內(nèi)皮細胞丟失率、術中及術后并發(fā)癥和術后眼壓。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。患者手術前后不同視力眼數(shù)分布差異及術后不同程度角膜水腫眼數(shù)分布差異采用Kruskal-Wallis檢驗；2組間后囊膜破裂、懸韌帶離斷差異比較采用χ2檢驗；2組間患者角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)和丟失率差異及手術前后不同眼壓差異比較采用成組設計t檢驗。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力 2組患者術前最佳矯正視力眼數(shù)分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.232，P>0.05)。術后最佳矯正視力，傾斜翻轉組：>0.5者2眼，0.3～0.5者5眼，0.1～0.3者4眼，﹤0.1者4眼；超聲乳化劈核組：>0.5者3眼，0.3～0.5者4眼，0.1～0.3者5眼，﹤0.1者3眼。2組患者術后矯正視力眼數(shù)分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.104，P>0.05)。

2.2 晶狀體囊袋并發(fā)癥 術中發(fā)生后囊膜破裂傾斜翻轉組1眼，乳化劈核組3眼，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.154，P>0.05)。術中發(fā)生晶狀體懸韌帶離斷傾斜翻轉組0眼，乳化劈核組5眼，其中離斷<90°者4眼，均植入IOL；離斷90°～180°者1眼,未植入IOL。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.000，P<0.05)。

2.3 角膜水腫情況 按照Kausar等[9]標準對術后角膜水腫和混濁程度進行分級，2組患者術后第1天大部分出現(xiàn)不同程度的角膜水腫。傾斜翻轉組：1級7眼，2級6眼，3級2眼；乳化劈核組：0級1眼，1級10眼，2級3眼，3級1眼，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.441，P>0.05)。

2.4 角膜內(nèi)皮細胞情況 術前傾斜翻轉組與乳化劈核組角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量分別為(2193±169)個/mm2和(2302±270)個/mm2，差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.437 4，P>0.05)；術后1個月，傾斜翻轉組與乳化劈核組角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量分別為(1804±267)個/mm2和(2007±259)個/mm2，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.286 5，P<0.05)；術后角膜內(nèi)皮細胞丟失率傾斜翻轉組與乳化劈核組分別為(18.15±7.40)%和(12.92±3.48)%，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.550 2 ，P<0.05)。2.5 眼壓 傾斜翻轉組術前平均眼壓為(16.38±3.12)mmHg，乳化劈核組為(16.61±3.62)mmHg，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.1859，P>0.05)。術后1個月傾斜翻轉組平均眼壓為(15.46±3.52)mmHg，乳化劈核組為(15.03±3.38)mmHg，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.320 4，P>0.05)。

3 討論

PEX是一種與年齡相關的全身性細胞外基質(zhì)疾病,其纖維剝脫物質(zhì)沉積在眼部，主要表現(xiàn)為青光眼、白內(nèi)障和懸韌帶病變。PEX懸韌帶病變具有特征性，纖維剝脫物質(zhì)包裹懸韌帶如結霜樣外觀。懸韌帶纖維一端因大量的纖維剝脫物質(zhì)插入而與睫狀上皮基底膜分隔，另一端由于赤道前纖維剝脫物質(zhì)插入而與晶狀體囊膜分隔，因此懸韌帶非常松弛和脆弱[1,3]。松弛和脆弱的懸韌帶在白內(nèi)障術中易斷裂而發(fā)生晶狀體不全脫位、后囊破裂、玻璃體脫出，術后易發(fā)生前囊收縮綜合征、IOL移位等并發(fā)癥[5,10]。因此，PEXC手術風險遠大于常規(guī)白內(nèi)障手術。

援外手術一般沒有大量的虹膜拉鉤或囊袋張力環(huán)儲備，同時也缺乏后段玻璃體切割設備，而患者的經(jīng)濟情況往往較差，就診時大部分患者已是PEXC晚期，核非常堅硬。此時行手術治療，晶狀體懸韌帶離斷、后囊破裂、玻璃體脫出和IOL移位的發(fā)生率較高。此種條件下，采取何種超乳方法更加安全、有效？我們對不劈核的傾斜翻轉法和囊袋內(nèi)劈核的乳化劈核法進行有效性和安全性比較。PEXC患者行超聲乳化手術的過程中，從不同方向進行劈核均有可能發(fā)生晶狀體懸韌帶離斷，從而導致晶狀體不全脫位、玻璃體脫出等。相對于刻槽或分核技術，囊袋內(nèi)劈核技術施加在晶狀體懸韌帶上的壓力更小，水平乳化劈核在做刻蝕埋入時,超聲乳化頭埋入晶狀體內(nèi)由切口方向往前行進，劈核時,超聲乳化頭固定核不動,同時劈核鉤向核中央移動, 使施加在懸韌帶上的力互相中和[5]，對懸韌帶的影響相對較小，但超乳過程中刻蝕或轉核尤其是硬核操作不當仍會對懸韌帶造成一定的壓力；而傾斜翻轉法先利用水分離或劈核勾將晶狀體核赤道部傾斜翹出或旋轉出囊袋，依靠輔助器械在虹膜或撕囊口平面固定晶狀體，逐步蠶蝕乳化取出晶狀體核[8]。相對于乳化劈核法, 傾斜翻轉法對后囊懸韌帶隔的影響較小。本研究也證實傾斜翻轉法引起術中晶狀體懸韌帶斷裂的機會明顯小于乳化劈核法，差異有統(tǒng)計學意義。另外，傾斜翻轉法對于后囊破裂的發(fā)生率也低于乳化劈核法，但差異無統(tǒng)計學意義。

不可否認，傾斜翻轉法雖然后囊懸韌帶隔的并發(fā)癥要少于乳化劈核法，但其操作平面比較靠近角膜內(nèi)皮面，散落的核塊和超聲能量對角膜內(nèi)皮細胞的損傷相對較大，需要術者有很好的超聲乳化經(jīng)驗和前房空間把握能力。本研究中傾斜翻轉法雖然術后第1天角膜水腫和乳化劈核組相比差異無統(tǒng)計學意義，但術后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)及丟失率均高于乳化劈核法。因此，對于角膜內(nèi)皮細胞功能較差或淺前房的患者，盡量避免使用或在軟殼技術下謹慎使用傾斜翻轉法。

PEXC是進展性病變，越到后期其瞳孔更不易散大、核越硬、懸韌帶更脆弱。因此，術前識別懸韌帶病變非常重要。一般認為前房過淺或過深、高齡、硬核、瞳孔散不大是PEXC伴有懸韌帶病變的高危因素[10-11]。仔細的散瞳檢查也許會發(fā)現(xiàn)虹膜與晶狀體前表面的間隙增寬、核偏心、局部虹膜震顫、晶狀體震顫，周邊注視時發(fā)現(xiàn)晶狀體赤道部是較為直接的晶狀體懸韌帶病變證據(jù)。術前超聲生物顯微鏡或眼前節(jié)光學相干層析成像有助于發(fā)現(xiàn)懸韌帶病變是否存在及病變程度[12]。眼軸正常但前房過淺或晶狀體向下方脫位往往預示較為嚴重或重力影響下360°懸韌帶的病變，需謹慎應對。

此外，小瞳孔和撕囊也是手術成功的關鍵。本組患者瞳孔充分散大5眼，中度散大9眼，小瞳孔16眼。小瞳孔較為理想的處理方法是虹膜拉鉤，但援外手術受條件限制，虹膜拉鉤儲備較少。我們先用1∶10 000～50 000的腎上腺素稀釋液進行前房沖洗散瞳。如無效，選擇性使用多點半寬度括約肌切開術來擴大瞳孔。理想的瞳孔擴大能提高撕囊的成功率，硬核PEXC的理想撕囊口是6 mm大小，尤其是使用傾斜翻轉法的手術中。晶狀體混濁明顯的患者用臺盼藍染色可提高撕囊成功率。

綜上所述，傾斜翻轉法和乳化劈核法均能安全、有效地實施PEXC超聲乳化吸除，乳化劈核組懸韌帶離斷較多，而傾斜翻轉組角膜內(nèi)皮損傷相對較大，術者應根據(jù)患者的眼部具體情況加以靈活應用。

志謝 國家醫(yī)療隊趙培泉教授、張宇燕主任醫(yī)師、李青松主任醫(yī)師在病例提供及手術中給予的無私幫助！

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(本文編輯 諸靜英)

A comparative study of two different phacoemulsification methods in surgery of pseudoexfoliation syndrome combined with cataract in foreign aid

CHEN Jia-hui, JING Qing-he, SONG Chao＊, JIANG Yong-xiang.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Troat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

JIANG Yong-xiang, Email:yongxiang_jiang@163.com

Objective To compare the clinical efficacy and safety of two phacoemulsification methods: tilt-flip technique and phaco-chop technique, in patients of pseudoexfoliation syndrome combined with cataract (PEXC) in Morocco. Methods Using the random number table, 30 PEXC patients (30 eyes) were randomly divided into two groups including the tilt-flip group and the phaco-chop group. All of the patients had undergone phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation. Preoperative and postoperative corrected visual acuity, operative complications, corneal endothelial cell counting, endothelial cell loss rate and intraocular pressure between the two groups were evaluated. Results The follow-up time was one month. There was no statistically significant difference between the two groups in postoperative corneal edema in the first day, postoperative corrected visual acuity, posterior capsular rupture and intraocular pressure. Intraoperative zonular dialysis was not found in the tilt-flip group, where as 5 eyes had zonular dialysis in the phaco-chop group. The difference between the two groups was statistically significant. The postoperative corneal endothelium cell counting was (1 804±267)/mm2in the tilt-flip group and (2 007±259)/mm2in the phaco-chop group. The endothelial cell loss rate was (18.15±7.40)% in the tilt-flip group and (12.92±3.48)% in the phaco-chop group. Both of them had significant differences between the two groups. Conclusions Comparing the two methods in the phacoemulsification for patients with PEXC, the complication of zonular dialysis is more common in the phaco-chop group, while the injury of corneal endothelial cell is relatively serious in the tilt-flip group. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:249-251,255)

Pseudoexfoliation syndrome; Cataract; Zonule; Phacoemulsification

國家自然科學基金聯(lián)合基金 (U1503124)；新疆少數(shù)民族科技人才特殊培養(yǎng)計劃(201423116)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；＊上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院眼科 上海 200135

蔣永祥、宋超為上海赴摩洛哥塔扎伊本努·巴加醫(yī)院的“援摩”醫(yī)師

蔣永祥(Email: yongxiang_jiang@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.006

2017-02-21)