黃 剛， 謝 琛， 胡 凡， 吳曉牧

反復(fù)以臂叢神經(jīng)損害為表現(xiàn)的遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病1例報告

黃 剛， 謝 琛， 胡 凡， 吳曉牧

遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病(hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP)是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳疾病，具有明顯的遺傳及臨床異質(zhì)性，通常由輕微事件(輕微牽拉、壓迫及外傷)引起的復(fù)發(fā)性壓迫性單神經(jīng)或多神經(jīng)損害的周圍神經(jīng)病變，其中腓總神經(jīng)損害及尺神經(jīng)損害是最常見的表現(xiàn),約占70%，臂叢神經(jīng)損害約占10%～25%[1]，但是國內(nèi)以臂叢神經(jīng)損害為表現(xiàn)的HNPP報道較少，2016年趙冰等[2]曾報道過3例以臂叢神經(jīng)損害為表現(xiàn)的HNPP?，F(xiàn)報道1例我科于2017年2月診斷的反復(fù)以臂叢神經(jīng)損害為表現(xiàn)的HNPP,并結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

患者,男性，15歲，因反復(fù)右上肢無力、麻木1 y余，再發(fā)1 w。患者于2016年1月10日晨起時發(fā)現(xiàn)右上肢抬舉無力及握力差、持物無力，伴前臂及手橈側(cè)麻木感，無疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎MRI及四肢肌電圖未見異常，給以中藥治療(具體不詳)，2 m上述癥狀逐漸緩解，以后未再感肢體無力麻木。于2017年1月25日晨起時再次出現(xiàn)右上肢抬舉無力及握力差伴有右側(cè)指尖麻木，無疼痛，其他肢體無異常，與2017年2月1日入住我科，患者夜間有枕在右臂睡覺的習(xí)慣，其父在25～30歲期間發(fā)作過左下肢麻木無力(具體不詳)，約為1 m左右緩解。入院體檢：神清，顱神經(jīng)檢查未見異常，頸軟，四肢肌張力正常，右上肢肌力檢查示：右側(cè)三角肌肌力4級，右側(cè)肱二頭肌肌力4-級，右側(cè)肱三頭肌 3+級，右側(cè)伸腕肌力3-級，屈腕3級，右側(cè)屈指肌力3級,右側(cè)伸指肌力2級，左上肢及雙下肢肌力均正常，四肢腱反射消失，病理征陰性，右側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)痛覺減退，共濟(jì)失調(diào)檢查陰性。腦脊液檢查壓力、常規(guī)、生化正常，血ENA譜正常，血維生素B12、葉酸正常，頭頸磁共振未見異常，四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度示：雙尺神經(jīng)肘上、肘下運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，雙肌皮神經(jīng)運(yùn)動波幅下降、潛伏期延長，雙正中神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)末端潛伏期延長，雙正中神經(jīng)指1及指3、右尺、左脛后神經(jīng)感覺波幅下降、傳導(dǎo)速度減慢，提示：(1)右臂叢神經(jīng)損害；(2)雙上肢及左下肢周圍神經(jīng)損害，以髓鞘損害為主?；驒z查示PMP22基因外顯子大片段雜合缺失，PMP22基因無點突變。診斷遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病，給以維生素B1、甲鈷胺治療，右上肢無力明顯好轉(zhuǎn)，右上肢肌力遠(yuǎn)端近端5-級，于2017年2月20日好轉(zhuǎn)出院，4 m后電話隨訪患者出院后15 d癥狀完全恢復(fù)，但于2017年5月2日晨起時又出現(xiàn)了右上肢無力，患者自行服用維生素B1、甲鈷胺，現(xiàn)感右上肢無力好轉(zhuǎn)，不影響正常的活動。

2 討 論

第一次描述HNPP是在1947年由De Jong[1]作出的，其描述的患者是以腓神經(jīng)麻痹為表現(xiàn)的遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病。HNPP是一種常染色體顯性遺傳性神經(jīng)病，直到近半個世紀(jì)以后，這種疾病的遺傳學(xué)是由Chance等[1]學(xué)者于1993年闡明的，該疾病在大多數(shù)情況下(85%～90%)，是由含有PMP22基因的染色體17p12的1.5 Mb缺失所致，少部分患者是由PMP22基因點突變引起的。各個年齡段均能發(fā)病，通常好發(fā)于10～30歲，目前文獻(xiàn)報道的患者最小的患者為新生兒[3]，最大年齡的患者為80歲[4]，男女發(fā)病無差異性。HNPP具有臨床的異質(zhì)性，其表現(xiàn)多種多樣，即可以表現(xiàn)為單神經(jīng)病，也可以表現(xiàn)為多神經(jīng)病變，但是其經(jīng)典的臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性無痛性的肌無力和感覺異常的單神經(jīng)病或多神經(jīng)病，多神經(jīng)病并不普遍，僅發(fā)生在44%的患者中[5]。HNPP其誘因多為牽拉、壓迫及外傷所致，這些創(chuàng)傷往往是微不足道的，還有少部分的患者沒有這些誘發(fā)因素。另外，HNPP還有些非典型的臨床表現(xiàn)，Luigetti等[5]研究中發(fā)現(xiàn)HNPP的非典型性的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率較高，約為56%，表現(xiàn)為廣泛的肢體無力、慢性尺神經(jīng)病變、腕管綜合征、CMT樣表現(xiàn)和吉蘭-巴雷綜合征等。Oliveira等[6]報道了11例無肢體無力而只表現(xiàn)為一過性的感覺障礙的HPPN患者，多在交叉腿時出現(xiàn)，在Oliveira等研究的病例中出現(xiàn)率為31%。還有學(xué)者[4]報道了以坐骨神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)的HNPP。另外，HPPN患者多為復(fù)發(fā)性無痛性神經(jīng)病，但是Oliveira等[6]報道病例有15%的患者發(fā)生疼痛，因此臨床醫(yī)師要注意疼痛的癥狀不是排除HNPP診斷的標(biāo)準(zhǔn)。

HNPP的單神經(jīng)損害中多以尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)損害是最常見的，其次是臂叢神經(jīng)。有文獻(xiàn)報道[1]，近70%的患者發(fā)生腓神經(jīng)或尺神經(jīng)麻痹；10%～25%患者發(fā)生臂叢神經(jīng)損害。 本患者比較符合經(jīng)典HNPP的臨床癥狀，即復(fù)發(fā)性無痛性臂叢神經(jīng)損害，雖然以臂叢神經(jīng)損害為表現(xiàn)的HNPP在國內(nèi)報道很少，但是國外學(xué)者認(rèn)為臂叢神經(jīng)損害在HNPP患者中也不少見，約為10%～25%，另外本患者有夜間睡眠時枕右臂的習(xí)慣，這種習(xí)慣在正常人中一般不會有特殊的影響，但是在HNPP患者中這種輕微的壓迫往往會造成肢體的無力麻木，因此，夜間睡眠時枕右臂的習(xí)慣考慮是本患者的誘發(fā)因素。

HNPP患者神經(jīng)活檢中大多數(shù)纖維中出現(xiàn)了特征性的香腸樣髓鞘增厚，因此在病理學(xué)上，把香腸樣髓鞘增厚認(rèn)為是該疾病的特征性病理改變。隨著基因檢測廣泛應(yīng)用于臨床，神經(jīng)活檢為有創(chuàng)檢查，所以現(xiàn)在神經(jīng)活檢在HNPP的診斷中作用已經(jīng)明顯弱化了，只有在臨床高度懷疑HNPP而無陽性的基因檢測結(jié)果時才會考慮周圍神經(jīng)活檢。

由于神經(jīng)活檢有創(chuàng)，不能作為診斷HNPP的常規(guī)手段，因此電生理檢查在HNPP診斷中就顯得尤為重要，甚至有學(xué)者[1,5]認(rèn)為神經(jīng)電生理檢查是HNPP正確診斷的主要手段，因為它可以：(1)在獲得基因測試結(jié)果之前，能建立了HNPP的診斷(擬診)；(2)有助于區(qū)別于其他遺傳性神經(jīng)病變(即遺傳性神經(jīng)性肌營養(yǎng)不良)和獲得性疾病(即炎性或壓迫性神經(jīng)病)；(3)避免不必要的侵入性手術(shù)(如肘關(guān)節(jié)隧探查和/或神經(jīng)復(fù)位)。

HNPP的臨床電生理檢查有其特征性的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：(1)有牽拉、卡壓部位的感覺運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；(2)彌漫性和廣泛性脫髓鞘神經(jīng)病變(提示非卡壓部位的神經(jīng)表現(xiàn)為脫髓鞘神經(jīng)病變)，因此懷疑HNPP的患者電生理檢查中，不僅檢查受影響的神經(jīng)，而且檢查同側(cè)肢體的所有神經(jīng)。而以臂叢神經(jīng)損害為表現(xiàn)的HNPP患者電生理檢查常常和原發(fā)性的臂叢神經(jīng)損害相似，電生理表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)呈軸索損害,以受累區(qū)域SNAP及CMAP下降為主,但是HNPP和非HNPP在電生理方面仍有區(qū)別，主要表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)麻痹起病的HNPP患者患肢常規(guī)電生理檢查時較常出現(xiàn)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)的DML延長、SCV減慢及尺神經(jīng)跨肘處局部傳導(dǎo)減慢; 而非HNPP則在神經(jīng)末端髓鞘功能的運(yùn)動神經(jīng)DML、MCV及SCV相對保留，因此正中神經(jīng)DML延長對于識別臂叢神經(jīng)損害為主要臨床表現(xiàn)的HNPP具有較高的敏感性和特異性，有文獻(xiàn)報道其敏感性為90.9%、特異性為100%[2,7]。本患者的電生理檢查結(jié)果與上述電生理表現(xiàn)比較相符，患者的右上肢臂叢神經(jīng)呈軸索損害，右上肢的正中神經(jīng)DML延長，雙上肢及左下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示有脫髓鞘性損害。

電生理檢查能夠高度提示HNPP，基因檢測能夠確診，因此在HNPP診斷中基因檢測起到至關(guān)重要的作用。HNPP主要是含有PMP22基因的染色體17p12的1.5 Mb缺失所致，少部分患者是由PMP22基因點突變引起的[8]。PMP22基因的異常導(dǎo)致髓鞘不穩(wěn)定，引起肢體麻木無力。本患者也行了基因檢測，提示PMP22基因外顯子大片段雜合缺失，故本患者診斷為HNPP明確。HNPP目前沒有特殊的治療，主要是使用維生素B1、甲鈷胺營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療。

綜上，通過學(xué)習(xí)本患者的資料及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提醒臨床醫(yī)師在臨床工作中對于輕微的牽拉、壓迫等誘因或無明顯誘因的無痛性單神經(jīng)病或多神經(jīng)病的患者，特別是反復(fù)的患者，要行四肢的電生理檢查，如發(fā)現(xiàn)多根周圍神經(jīng)病出現(xiàn)脫髓鞘損害時，則高度懷疑HNPP，進(jìn)一步行基因檢測并調(diào)查家系以明確診斷。

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1003-2754(2017)10-0943-02

R745

2017-06-20；

2017-10-02

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

吳曉牧，E-mail：wuxm79@ 163.com