系統(tǒng)性硬化誤診特發(fā)性水腫1例

施秀陽(yáng) 吳華香 戴紅蕾 方力爭(zhēng)

●病例報(bào)告

系統(tǒng)性硬化誤診特發(fā)性水腫1例

施秀陽(yáng) 吳華香 戴紅蕾 方力爭(zhēng)

患者 女，54歲。因“雙手、雙足、面部腫脹，皮膚變硬1年”于2009年10月20日收治入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科。患者1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙手、雙足、面部腫脹，伴有雙手遠(yuǎn)端指間、近端指間、雙腕、雙踝關(guān)節(jié)等腫脹、疼痛，伴有手指、足趾陣發(fā)性刺痛，雙手遇冷變白、變紫現(xiàn)象；10個(gè)月前漸出現(xiàn)雙手、雙足、頸前、胸前皮膚發(fā)亮、緊繃、變硬，雙手握拳困難，雙手前臂皮膚色素沉著，無(wú)明顯口干、眼干，無(wú)反復(fù)口腔潰瘍，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷考慮“特發(fā)性水腫”，予活血等對(duì)癥治療（具體不詳）癥狀無(wú)緩解；3個(gè)月前出現(xiàn)腹部皮膚變厚、變硬，食欲下降，有時(shí)伴有吞咽困難，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)皮疹及皮下結(jié)節(jié)，為進(jìn)一步診治來(lái)本院，門診收住入院。

患者既往史無(wú)殊。入院查體：生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺查體無(wú)殊。面具臉，頸前、胸前皮膚發(fā)亮、增厚、變硬，雙手、雙足、腹部皮膚增厚、變硬，雙手握拳困難，雙手、前臂皮膚色素沉著，右下肢靜脈曲張。輔助檢查：血常規(guī)：PLT 328×109/ L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞微量；生化：ALT 120U/ L、AST 143U/L、TG 2.585mmol/L、TC 5.25mmol/L。免疫球蛋白G（IgG）2 250mg/ dl，抗核抗體（ANA）1∶320，顆粒型，抗可溶性抗原（ENA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACA）陰性，抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體4、補(bǔ)體3、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）無(wú)殊，HCV抗體、HIV抗體、結(jié)核抗體均陰性，鐵蛋白218.5ug/L，腫瘤標(biāo)志物：CA-125、CA-153、CA19-9、AFP、CEA、甲狀腺功能、凝血譜全套正常。胸部X線檢查：肺紋理稍增多，主動(dòng)脈迂曲。心電圖正常。心臟彩超檢查：輕度二尖瓣、三尖瓣反流。B超檢查：泌尿系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，膽囊多發(fā)小息肉。診斷：系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis，SSc）?；颊叻?980年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）SSc分類標(biāo)準(zhǔn)和2013年ACR/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）SSc分類標(biāo)準(zhǔn)。

本院予以患者低分子右旋糖酐針、丹參針改善微循環(huán)，多烯磷脂酰膽堿膠囊護(hù)肝治療。經(jīng)治療后患者自覺(jué)雙手、雙足、腹部皮膚較前變軟，雙手握拳較前好轉(zhuǎn)，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

討論 SSc是一種原因不明的系統(tǒng)性自身免疫病，皮膚的早期表現(xiàn)中最常見(jiàn)的是雷諾現(xiàn)象和隱襲性指端、面部腫脹。SSc的早期由于血管周圍炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張及其后毛細(xì)血管分叉的微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[1]，致使血管通透性增加，血管內(nèi)液體滲出至血管外，組織間隙過(guò)多的液體積累可引起全身彌漫性水腫。該患者皮膚改變處于腫脹期時(shí)曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，誤診為“特發(fā)性水腫”。

實(shí)驗(yàn)室檢查ANA陽(yáng)性率高，核型為斑點(diǎn)型和核仁型。其中抗Scl-70抗體被認(rèn)為是特異性抗體。1980年ACR提出的SSc分類標(biāo)準(zhǔn)其靈敏度和特異度僅分別是0.75和0.72[2-3]。對(duì)于早期SSc和局限性皮膚型SSc的診斷缺乏靈敏度，易導(dǎo)致漏診、誤診[4-5]，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。為此歐洲硬皮病臨床試驗(yàn)和研究協(xié)作組提出了“早期硬皮病”的概念和診斷，但該診斷標(biāo)準(zhǔn)又與未分化結(jié)締組織病和混合結(jié)締組織病難以鑒別，這又為系統(tǒng)性硬化癥的早期診斷提出了巨大的難題[6]。為了能夠早期診斷，早期治療，從而提高患者的生活質(zhì)量，2013年由ACR和EULAR組成的聯(lián)合委員會(huì)共同制定新的SSc分類標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。新的分類標(biāo)準(zhǔn)采用項(xiàng)目評(píng)分加和的方式，最高評(píng)分為19分。當(dāng)患者的累計(jì)得分≥9分時(shí)可以診斷為SSc。該分類標(biāo)準(zhǔn)將具備手指皮膚增厚并漸近掌指關(guān)節(jié)者即可確診為SSc患者。如果沒(méi)有類似的臨床表現(xiàn)，需應(yīng)用具備不同權(quán)重的另外7條附加條目再次對(duì)此類患者進(jìn)行評(píng)分；相較于1980年的分類標(biāo)準(zhǔn)，多了免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并采取了評(píng)分的形式，更有利于疾病的早期明確診斷。新分類標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度分別是0.91、0.92，比1980年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)具有更高的靈敏度和特異度。對(duì)于早期的SSc（病程≤3年）2013年新的分類標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度分別是0.91和0.90[7]，而根據(jù)新的分類標(biāo)準(zhǔn)，所有依照1980年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的SSc者均可歸類為SSc患者，新標(biāo)準(zhǔn)可使更多患者得到早期診斷，及早治療。但該分類診斷標(biāo)準(zhǔn)也存在一定的不足，特別是一些混合性結(jié)締組織病患者（如同時(shí)存在手指遠(yuǎn)端的皮膚硬化、雷諾現(xiàn)象、肺間質(zhì)病變）也可能依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)診為SSc，且2013年ACR/EULAR SSc分類標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)源于北美和歐洲的人群，尚未在不同的種族中得到驗(yàn)證，故此標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

治療上，一般治療包括戒煙，手足避冷保暖，避免使用加重病情的藥物，如β-受體阻滯劑。血管擴(kuò)張劑可擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，包括潘生丁、小劑量阿司匹林及中藥丹參注射液，可以降低血液黏滯性，改善微循環(huán)。對(duì)病情較重的患者，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、青霉胺及抗凝、擴(kuò)張血管藥物。糖皮質(zhì)激素可減輕早期或急性期皮膚水腫，但不能阻止皮膚的纖維化。糖皮質(zhì)激素對(duì)合并炎性肌病、間質(zhì)性肺部疾病的炎癥期有一定療效；對(duì)晚期特別是有氮質(zhì)血癥的患者，糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)腎血管閉塞性改變，故禁用。有關(guān)節(jié)病變者加用甲氨蝶呤、雷公藤治療有效。

本例患者皮膚改變處于腫脹期時(shí)曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷考慮“特發(fā)性水腫”。特發(fā)性水腫是一種水鹽代謝紊亂的綜合征，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多發(fā)于 20～50歲生育年齡的婦女，表現(xiàn)為眼瞼顏面及軀干四肢輕中度浮腫，常因勞累、精神郁怒及經(jīng)期加重。特發(fā)性水腫診斷是排他性診斷，必須排除引起水鈉潴留的已知病因，如心臟、肝臟及腎臟等疾病以及藥物性水腫、結(jié)締組織病后才能診斷。SSc早期最突出的表現(xiàn)往往為軟組織腫脹而非皮膚硬化[8]。當(dāng)患者因肢體腫脹就診時(shí)，臨床醫(yī)生除考慮常規(guī)引起水腫的原因如心源性、肝源性、腎源性、低蛋白血癥、甲狀腺功能低下等常見(jiàn)原因外，需考慮結(jié)締組織病、SSc皮膚早期腫脹期改變的原因，不可輕易診斷特發(fā)性水腫，失去早期治療的機(jī)會(huì)，延誤病情，疾病進(jìn)展。

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[3] van den Hoogen F,Khanna D,Fransen J,et al.2013 classification criteria for systemic sclerosis:an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative [J].Ann Rheum Dis,2013,72(11):1747-1755.

[4] Lonzetti L S,Joyal F,Raynauld J P,et al.Updating the American College of Rheumatology preliminary classification criteria for systemic sclerosis:additionof severe nailfold capillaroscopy abnormalities markedly increases the sensitivity for limited scleroderma[J].Arthritis Rheum,2001,44(3):735-736.

[5] Hachulla E,Launay D.Diagnosis and classification of systemic sclerosis[J]. Clin Rev Allergy Immunol,2011,40(2): 78-83.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性硬化病診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2011,15(4):256-259.

[7] Frank van den Hoogen,Dinesh Khanna, Jaap Fransen,et al.Classification Criteria for Systemic Sclerosis:An ACR-EULAR Collaborative Initiative[J].Arthritis Rheum,2013,65(11):2737-2747.

[8] Hachulla E,Launay D.Diagnosis and classification of systemic sclerosis[J]. Clin Rev Allergy Immunol,2011,40(2): 78-83.

（本文編輯：李媚）

中國(guó)科協(xié)印發(fā)科技工作者自律規(guī)范：堅(jiān)持四個(gè)“自覺(jué)”堅(jiān)守四條“底線”

為弘揚(yáng)科學(xué)精神，中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)2017年7月13日印發(fā)《科技工作者道德行為自律規(guī)范》。近年來(lái)，我國(guó)科技發(fā)展取得舉世矚目的成就，也暴露出一些問(wèn)題。2015年以來(lái)，我國(guó)科技界接連遭遇國(guó)外出版集團(tuán)較大規(guī)模的集中撤稿，造成惡劣社會(huì)影響，國(guó)際聲譽(yù)受到直接沖擊。撤稿事件反映出我國(guó)少數(shù)科技工作者缺乏自律意識(shí)，底線意識(shí)不強(qiáng)，在名利誘惑面前心態(tài)失衡。

自律規(guī)范要求廣大科技工作者嚴(yán)于自律，堅(jiān)持自覺(jué)擔(dān)當(dāng)科技報(bào)國(guó)使命、自覺(jué)恪盡創(chuàng)新?tīng)?zhēng)先職責(zé)、自覺(jué)履行造福人民義務(wù)、自覺(jué)遵守科學(xué)道德規(guī)范，堅(jiān)守反對(duì)科研數(shù)據(jù)成果造假、反對(duì)抄襲剽竊科研成果、反對(duì)委托代寫代發(fā)論文、反對(duì)庸俗化學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)等四條“底線”，肩負(fù)起推動(dòng)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展、建設(shè)世界科技強(qiáng)國(guó)的歷史重任。

自律規(guī)范明確反對(duì)委托代寫代發(fā)論文。要求科技工作者遵循論文撰寫和發(fā)表規(guī)范。反對(duì)以粗制濫造和低水平重復(fù)論文擠占浪費(fèi)學(xué)術(shù)資源，共同抵制學(xué)術(shù)論文發(fā)表中第三方中介機(jī)構(gòu)投機(jī)取巧謀取利益的不端行為，反對(duì)委托“第三方”代寫代投論文、對(duì)論文內(nèi)容進(jìn)行實(shí)質(zhì)性修改、提供虛假同行評(píng)審人信息或評(píng)審意見(jiàn)，維護(hù)好中國(guó)科技工作者的社會(huì)形象和學(xué)術(shù)尊嚴(yán)，提升中國(guó)科學(xué)家的國(guó)際聲譽(yù)。

自律規(guī)范明確反對(duì)壓制學(xué)術(shù)民主和學(xué)術(shù)自由，反對(duì)濫用學(xué)術(shù)權(quán)力徇私舞弊利益尋租，反對(duì)學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)中唯論文數(shù)量、唯SCI等不良傾向，反對(duì)行政化官本位等非學(xué)術(shù)因素影響評(píng)價(jià)，反對(duì)拉關(guān)系送人情，暗箱操作，褻瀆學(xué)術(shù)尊嚴(yán)。

中國(guó)科協(xié)要求各全國(guó)學(xué)會(huì)、地方科協(xié)和高?？茀f(xié)、企業(yè)科協(xié)組織科技工作者深入學(xué)習(xí)自律規(guī)范，加強(qiáng)自律監(jiān)督；進(jìn)一步改革完善科技評(píng)價(jià)體系，為科技工作者創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)提供良好的政策和環(huán)境保障；積極指導(dǎo)推動(dòng)高校、科研院所、醫(yī)院等建立學(xué)術(shù)道德委員會(huì)等內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，健全科研誠(chéng)信制度規(guī)范，加大學(xué)術(shù)不端行為調(diào)查處理力度。

2016-06-12）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14. 2016-879

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)全科醫(yī)學(xué)科（施秀陽(yáng)）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕科（吳華香）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（戴紅蕾、方力爭(zhēng)）

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