姜雪平，朱沁泉，張滌*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院張滌中醫(yī)兒科臨床研究所，湖南長(zhǎng)沙410007）

基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的張滌教授治療小兒外感發(fā)熱組方用藥經(jīng)驗(yàn)挖掘

姜雪平1，朱沁泉2，張滌2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院張滌中醫(yī)兒科臨床研究所，湖南長(zhǎng)沙410007）

目的分析挖掘張滌教授治療小兒外感發(fā)熱的組方用藥經(jīng)驗(yàn)與規(guī)律。方法采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5），對(duì)張滌教授門診的小兒外感發(fā)熱處方進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、改進(jìn)的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘。結(jié)果180首小兒外感發(fā)熱處方用藥49味，以解表藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥為主，多入肺胃二經(jīng)，常用的藥物組合為“蘆根、荊芥”、“蘆根、生石膏”、“生石膏、荊芥”，“蘆根、生石膏、荊芥”，“蘆根、淡竹葉”。結(jié)論張滌教授治療小兒外感發(fā)熱立足解表清里原則、重在清透肺熱、清熱生津，遣方用藥結(jié)合湖南氣候濕熱的特點(diǎn)。

小兒外感發(fā)熱；用藥經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）；數(shù)據(jù)挖掘；張滌

張滌系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，2009年被評(píng)為全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人，2012年湖南省政府特批專項(xiàng)資金建立了“張滌中醫(yī)兒科臨床研究所”，2013年榮獲“湖南省白求恩獎(jiǎng)”[1]。張滌教授從事中醫(yī)兒科臨床工作十余年，精通中醫(yī)典籍，諳熟本草藥性，特別注重中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合的診療特色，遣方用藥嚴(yán)謹(jǐn)，擅用古方化裁，治驗(yàn)甚眾，尤重兒童脾胃。擅長(zhǎng)治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)于兒童外感發(fā)熱的治療有一定的造詣，臨證效果顯著。

外感發(fā)熱是兒童時(shí)期的常見病、多發(fā)病，可見于中醫(yī)學(xué)“感冒”“咳嗽”“肺炎喘嗽”范疇，與西醫(yī)學(xué)的急性呼吸道感染關(guān)系密切。本病的發(fā)生以感受風(fēng)邪為主，常兼雜寒、熱、暑、濕、燥等邪氣，加之小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，在氣候變化、冷暖失常時(shí)易導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和、臟腑陰陽失調(diào)出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、咳嗽、咽痛、舌紅，脈數(shù)，指紋紫暗等為主要表現(xiàn)的一類外感病證。本文基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)探索性挖掘張滌教授治療兒童外感發(fā)熱的方劑用藥規(guī)律并進(jìn)行系統(tǒng)分析。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選

收集2015年5月至2016年5月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科專家張滌教授門診以外感發(fā)熱為主訴的病案為數(shù)據(jù)來源，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療小兒外感發(fā)熱的臨床指導(dǎo)原則”進(jìn)行納入[2]。

1.2 數(shù)據(jù)庫軟件

“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”軟件，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.3 處方的錄入與核對(duì)

將上述篩選后的醫(yī)案錄入“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”，為數(shù)據(jù)分析構(gòu)建本底數(shù)據(jù)庫。錄入完成后，由雙人分別單獨(dú)對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，以此來確保輸入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，從而為數(shù)據(jù)分析挖掘所得核心組合、候選處方的可靠性提供保障。

1.4 數(shù)據(jù)分析

通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”軟件中“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”模塊中的“方劑分析”功能，進(jìn)行用藥規(guī)律分析[3]。

1.4.1 提取數(shù)據(jù)源在“中醫(yī)疾病”項(xiàng)目中輸入“發(fā)熱”，提取出治療發(fā)熱的全部方劑。

1.4.2 基本情況統(tǒng)計(jì)在系統(tǒng)中選擇“報(bào)表統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)”“方劑分析”，然后依次選擇“中醫(yī)疾病”、“歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)”、“四氣統(tǒng)計(jì)”、“五味統(tǒng)計(jì)”。

1.4.3 藥物使用的“頻次統(tǒng)計(jì)”將所有方劑中每味藥物的出現(xiàn)頻次按照從大到小的順序排列，并將“頻次統(tǒng)計(jì)”結(jié)果導(dǎo)出至Excel文件中。

1.4.4 方劑“組方規(guī)律”分析將“支持度個(gè)數(shù)”（表示在所有藥物中同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)）設(shè)為108，“置信度”設(shè)為0.95，通過“規(guī)則分析”模塊，分析得到藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則[4]。

1.4.5 “新方分析”選擇“方劑分析”中“新方分析”，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)置為2，點(diǎn)擊“提取組合”及“藥對(duì)系數(shù)”得到新組方，并將所得結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化展示[5-7]。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析

對(duì)張滌教授治療外感發(fā)熱患者的180首處方進(jìn)行分析，其中咳嗽54例，肺炎喘嗽32例，乳蛾13例，泄瀉1例，水痘1例。180首處方共包含49味藥物，總計(jì)2 338味次，其中使用頻次在20以上的藥物有22味。前5位分別是甘草、蘆根、荊芥、生石膏、淡竹葉。見表1。

表1 頻次≥20的藥物

2.2 用藥類別分析

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)張滌教授治療兒童外感發(fā)熱共應(yīng)用藥物49味，涉及《中藥學(xué)》教材中10大類，統(tǒng)計(jì)各用藥類別藥材包含的藥物味數(shù)及其代表藥物。應(yīng)用最多的三類藥物為解表藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥。見表2。

2.3 用藥歸經(jīng)分析

張滌教授治療兒童外感發(fā)熱49味藥物中，涉及經(jīng)脈11條（除外心包經(jīng)），歸經(jīng)最多的為肺經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)。見表3。

表2 用藥類別統(tǒng)計(jì)表

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律分析

按照藥物組合出現(xiàn)頻度由高到低排序，前5位分別是“蘆根、荊芥”，“蘆根、甘草”，“甘草、荊芥”，“蘆根、甘草、荊芥”，“蘆根、石膏”（見表4）。但方劑中“甘草”常作為使藥運(yùn)用，以調(diào)和方中藥性為目的，故不認(rèn)為“甘草”是治療外感發(fā)熱的主要藥物。除去含“甘草”的藥物組合，頻度最高的分別是“蘆根、荊芥”，“蘆根、生石膏”，“生石膏、荊芥”，“蘆根、生石膏、荊芥”，“蘆根、淡竹葉”。分析所得藥對(duì)的用藥規(guī)則（見表5），關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示（見圖1）。（注：支持度為108，置信度為0.95時(shí)，共有藥物組合229對(duì)，用藥規(guī)則1 000條，本文僅列舉其前50條。）

表3 用藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

表4 支持度為108時(shí)藥物組合頻度

2.5 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析

2.5.1 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析依據(jù)方劑的數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行聚類分析，得到處方中兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度，將關(guān)聯(lián)系數(shù)0.02以上的藥對(duì)列表（見表6）。

2.5.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析得到張滌教授治療外感發(fā)熱常用藥物核心組合（見表7）并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示（見圖2），在核心組合提取的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無監(jiān)督熵層次聚類，得到5個(gè)新處方（見表8）和新處方的網(wǎng)絡(luò)展示（見圖3）。

表5 藥物組合中置信度0.95以上的藥對(duì)

圖1 支持度108，置信度為0.95的網(wǎng)絡(luò)展示

表6 關(guān)聯(lián)系數(shù)0.02以上的藥對(duì)

3 討論

3.1 兒童外感發(fā)熱的病因病機(jī)分析

張教授認(rèn)為小兒外感多因受涼感寒所致，小兒本為“稚陰稚陽”之體，御邪能力較弱，抗病能力不強(qiáng)；加之幼兒冷暖不知自調(diào)，天氣變化失常、家長(zhǎng)護(hù)理失職是引起小兒發(fā)熱的重要原因。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒邪依附風(fēng)而侵犯人體，形成外感風(fēng)寒證。外邪侵襲患兒之初，正氣未虛，邪氣尚未入里，故可發(fā)汗解表，即“其在皮者，汗而發(fā)之”；若病程遷延，正氣漸虛，邪氣入里，易從熱化，表現(xiàn)為高熱不退之象，形成里熱證，治以清泄之法[8]。

表7 張滌教授治外感發(fā)熱常用藥物核心組合

圖2 核心組合藥物網(wǎng)絡(luò)展示

表8 基于熵層次聚類的新處方

圖3 新處方網(wǎng)絡(luò)展示

小兒發(fā)病容易，傳變迅速，感受外邪后，需及時(shí)治療，截?cái)嗖?shì)，防邪入里傳變，以透邪外出為要，即“善治者治皮毛”之理。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣……?！睆埵弦孕l(wèi)氣辨證，認(rèn)為小兒外感發(fā)熱病初邪在氣分，遵循“邪未傷津，猶可清熱透表的原則。”但凡外感邪氣，能夠從原路逐出，則對(duì)機(jī)體影響較小易于康復(fù)。

3.2 治外感發(fā)熱用藥特點(diǎn)分析

180份門診病歷處方中，用藥共計(jì)49味，根據(jù)用藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表3統(tǒng)計(jì)，從藥物頻次比例或藥物味數(shù)比例，歸于肺胃二經(jīng)的藥物占絕大多數(shù)。從用藥類別統(tǒng)計(jì)表2得出，用藥頻次最多的4類藥物的功效與肺胃密切相關(guān)。由此看出用藥立足小兒肺胃，因肺為五臟六腑之華蓋，主表又外合皮毛，具治節(jié)之能事，風(fēng)性輕揚(yáng)，為六邪之長(zhǎng)，一旦襲表，肺首當(dāng)其沖。脾胃互為表里，是營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)化輸布之源。熱邪易傷人體陰津，在小兒發(fā)熱時(shí)更易出現(xiàn)陰虛津虧的現(xiàn)象，加之小兒脾常不足，外邪侵襲易傷及尚未發(fā)育健全的脾胃功能，故臨證時(shí)顧護(hù)陰津，兼顧脾胃功能。

3.2.1 立足解表清里原則外感發(fā)熱只有祛除了引起發(fā)熱的外邪，才能從根本上退熱[9]。故治療上寒溫并用，辛涼解表、清熱解毒藥物中配伍辛溫之品，以防過于寒涼而致邪氣郁遏。對(duì)于外感表證，常用荊芥、防風(fēng)為藥對(duì)，無論風(fēng)寒、風(fēng)熱或寒熱不明顯者均可祛風(fēng)解表。連翹苦、微寒，能透表解肌，清熱逐風(fēng)，且其發(fā)汗之力柔和，既使退熱徹底，又能防過汗傷正?！端幤坊x》云：“牛蒡子味苦能清火，辛能疏風(fēng)，凡肺經(jīng)風(fēng)熱，悉宜用此?！薄队耖彼幗狻吩疲骸疤J根清降肺胃，消蕩郁煩，生津止渴，除煩下食?！钡袢~甘寒，入胃經(jīng)而泄胃火，清在里之熱。生石膏質(zhì)重氣輕，味辛微寒，既善清氣分之熱，又能辛散解肌。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“諸藥之退熱，以寒勝熱也，而石膏之退熱，逐熱于外也，是以將石膏煎服之后，能使內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自汗孔透出[10]。”因此，張教授治小兒外感發(fā)熱常重用生石膏以助表里兩解之效。若熱勢(shì)較重則加蒲公英、紫花地丁增強(qiáng)清熱之效。

3.2.2 取“清透肺熱”、“清熱生津”之法小兒發(fā)病容易，且具有傳變迅速及“肺為嬌臟”“肺常不足”“小兒為純陽之體”等特點(diǎn)，外邪侵襲后易入里化熱，形成“肺熱葉焦”之勢(shì)，故配伍蘆根、桔梗清透肺熱。桑白皮、地骨皮取“瀉白散”之義，清中有潤(rùn)，瀉中有補(bǔ)，清瀉肺中伏火以消郁熱，對(duì)小兒“稚陰”之體具有標(biāo)本兼顧之功。與肺為嬌臟，不耐寒熱之生理特點(diǎn)吻合。

張教授認(rèn)為小兒外感發(fā)熱病在氣分熱盛，既不宜攻下，又不能苦寒傷陰，惟以白虎湯清熱生津最宜。大量運(yùn)用石膏，辛甘大寒，善清解、透熱出表，以除陽明氣分之熱；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，解熱作用緩慢持久，一助石膏清肺胃之熱，一以滋陰潤(rùn)燥救已傷之陰津，二者相須為用，可增強(qiáng)清熱生津之功。

3.2.3 隨證靈活用藥外感患兒除發(fā)熱外，多伴有咽痛、咳嗽、喘息等臨床表現(xiàn)，用藥多以輕疏宣發(fā)藥物為主，忌沉降收斂之品。處方時(shí)把握疾病主要病機(jī)，辨明兼夾證，用藥靈活加減。發(fā)熱之初，熱毒結(jié)于咽喉之急乳蛾，證見咽紅腫、疼痛、化膿，常用板藍(lán)根、牛蒡子、玄參等清熱解毒、涼血利咽之品。小兒肺氣虛弱，易被邪侵，邪犯衛(wèi)表，每涉于肺，致其宣降失調(diào)，發(fā)為咳嗽、喘息，張教授在解表同時(shí)加入少量肅肺清熱、滌痰止咳之品，常用炙麻黃解郁開閉、止咳平喘，紫蘇子、葶藶子瀉肺滌痰，白果斂肺平喘，痰多加杏仁、前胡、白前、桔梗、紫菀，宣肺與降氣并用，對(duì)于外感后肺失宣降引起的咳嗽療效顯著。若伴有腹瀉，則用大腹皮行氣利水、車前子利小便以實(shí)大便，后期加石榴皮澀腸止瀉。若伴有食欲不振，則加茯苓、山楂、雞內(nèi)金、神曲運(yùn)脾開胃。若夏季濕氣較重，舌苔厚膩者加藿香、香薷宣化濕濁，滑石甘淡滲濕。

4 結(jié)語

張教授臨證總結(jié)小兒外感發(fā)熱以外感風(fēng)寒，入里化熱居多，宜解表清里并用，且時(shí)時(shí)顧護(hù)津液。遵循其在皮者汗而發(fā)之，在里者當(dāng)清之的原則。認(rèn)為若單用辛溫發(fā)汗則易助內(nèi)熱，表寒散而熱未清；單用辛涼則因寒性凝滯，郁遏衛(wèi)陽，而汗出不解。小兒陰常不足，師常教導(dǎo)“留得一分陰液，便有一分生機(jī)”。故治療熱性病時(shí)應(yīng)及早養(yǎng)陰護(hù)陰。張教授治療外感發(fā)熱，用藥輕靈，辛溫復(fù)辛涼、甘寒并苦寒，寒溫并用，表里雙解。集中體現(xiàn)了兒童不同于成人的生理病理特點(diǎn)，且因湖南地區(qū)處于南方，天氣炎熱，濕氣彌漫，小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，清透稍過易傷脾胃，故辛散發(fā)汗當(dāng)有分寸。“不可令如水淋漓，病必不除”，在治療上時(shí)刻顧護(hù)患兒稚陰稚陽之體，遣方用藥結(jié)合湖南地域特點(diǎn)，常以輕劑取勝，治驗(yàn)繁多。

采用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行分析總結(jié)，利用文本挖掘技術(shù)對(duì)中醫(yī)用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘分析，探索中醫(yī)藥治療規(guī)律，是目前中醫(yī)臨床研究中新的領(lǐng)域。本研究借助中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，對(duì)張滌教授治療小兒外感發(fā)熱方藥進(jìn)行整理分析，探索性挖掘其用藥規(guī)律，并結(jié)合其治療經(jīng)驗(yàn)及指導(dǎo)思想進(jìn)行分析，初步制定湖南地區(qū)小兒外感發(fā)熱中醫(yī)證治方案，為中醫(yī)內(nèi)治法治療小兒外感發(fā)熱的科學(xué)化、規(guī)范化提供參考依據(jù)。應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類研究所得到的核心組合和新處方是張教授辨證靈活用藥的具體體現(xiàn)，但因數(shù)據(jù)挖掘的局限性，需結(jié)合中醫(yī)藥理論與臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]張南，張滌.張滌教授辨治手足口病驗(yàn)案選釋［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,35（2）：40-42.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：260.

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[9]張志芳，史圣華，劉春慧，等.朱宗元治療小兒外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2016，57（4）：287-288.

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（本文編輯 賀慧娥）

Exploration on Prof.Zhang Di's Medication Experience on Erogenous Fever of Children Based on Inheritance of Traditional Chinese Medicine Auxiliary System

JIANG Xueping1,ZHU Qinquan2,ZHANG Di2*
（1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China；
2.TCM Institute of Zhangdi,the First Affiliated Hospital of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China.)

ObjectiveProf.Zhang Di's medication experiences on erogenous fever of children were analyzed by using inheritance of traditional Chinese medicine auxiliary system software(V2.5).MethodsCollecting the prescriptions used for curing erogenous fever of children,recording the data into the TCM inheritance support system.The composing principles of Zhang Di were analyzed by using principle analysis,revised mutual information,complex system entropy cluster to analyze.Results180 prescriptions were filtered and analyzed for define the frequency of use of various medicine and association rules between medicine of prescriptions.ConclusionProf.Zhang Di's medication experiences on erogenous fever of children were based on the rule relieving superficies and clearing interior,attaches great importance to clear lung heat,removing heat to promote salivation,medication combined with damp-heat climate of Hunan.

erogenous fever of children;medication experiences;data mining;traditional chinese medicine inheritance support system software(V2.5);data mining;Zhang Di

R272

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.12.019

2016-06-28

湖南省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目（201511）。

姜雪平，女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治兒科疾病研究。

*張滌，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:80801231qq.com。