卞立群 唐旭東

摘要：中醫(yī)湯方治療是中醫(yī)藥治療疾病的最重要的手段，目前相關的用方理論較多，缺乏整合，完全學習及應用有一定的困難。中醫(yī)學從本質上講屬于一門技術體系，本文在總結前人經(jīng)驗的基礎上，將中醫(yī)湯方理論劃分為理念、理論、理論-技術及技術層面4個層次，并簡述其要素，為臨床及科研提供參考。

關鍵詞：湯方；用方理論；中醫(yī)學

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.003

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）12-0011-03

Discussion on the Levels of Theoretical System of TCM Decoction Therapy BIAN Li-qun， TANG Xu-dong （Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

Abstract： TCM Decoction therapy is the most important treatment method of TCM treatment for diseases. However， because of many theories of decoction application and lack of integration， there are difficulties in completely understanding and practicing for each different syndrome differentiation theory. TCM belongs to a technique system in essence， therefore， in this article， TCM decoction theory were differentiated into idea， theory， theory-technique， and technique levels， and its essential factors of each levels were briefly described， with a purpose to provide references for clinic and research.

Key words： decoction； theory of decoction application； TCM

中醫(yī)藥學歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，為中華民族的醫(yī)療保健事業(yè)做出了巨大的貢獻，盡管其在悠久的發(fā)展過程中滲入了一些文化因素，但從本質上講，中醫(yī)藥學應該屬于一門技術體系。在中醫(yī)藥學治療體系中，中醫(yī)湯方治療始終是中醫(yī)藥干預方法的主體，相應的用方理論有臟腑辨證、六經(jīng)辨證、八綱辨證、三焦辨證、經(jīng)絡辨證、氣血津液辨證、方證辨證等，內(nèi)容較為豐富，完全學習及熟練應用起來有一定的難度。筆者現(xiàn)就中醫(yī)湯方治療理論體系進行解析，從理念、理論、理論-技術及技術層面進行論述，提出以宏觀代謝為基礎的中醫(yī)湯方治療理論體系建構框架，供臨床參考。

1 理念層次

理念層次為中醫(yī)藥理論的較高層次，體現(xiàn)了在整體和宏觀方面對人與自然的關系及人體自身的理解和把握。這一層次主要表現(xiàn)為兩個方面，即人與自然的統(tǒng)一性及人體的自組織性。

基金項目：國家科技支撐計劃（2014BAI10B02）；中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（201407001-12）；北京市科委“首都臨床特色應用研究”專項重點項目（Z141107002514018）

通訊作者：唐旭東，E-mail：txdly@sina.com

1.1 人與自然的統(tǒng)一性

《內(nèi)經(jīng)》對人與自然的統(tǒng)一性有著深刻的認識和論述，《素問·寶命全形論篇》提出“人以天地之氣生，四時之法成”，“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，說明人作為一種獨立的生物與自然界不可分割的關系，從而在方法論上要求“法于陰陽，和于術數(shù)”（《素問·上古天真論篇》），“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門”（《素問·四氣調(diào)神大論篇》）。

1.2 人體的自組織性

自系統(tǒng)論及耗散結構理論興起以來，關于人體的自組織性已得到了充分認識。所謂自組織，是指系統(tǒng)在特定的內(nèi)外條件下，從混沌到有序，從有序程度低到有序程度高，并穩(wěn)定在一定有序程度上的自我完成過程。而自組織的本質與代謝密切相關，即與環(huán)境進行物質、能量和信息的交換，而目的是維持人體內(nèi)環(huán)境的平衡[1]。

《內(nèi)經(jīng)》對人體的代謝也有較深的認識，如《素問·六節(jié)臟象論篇》“天食人以五氣，地食人以五味”，《素問·六微旨大論篇》“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”，最終達到“陰平陽密，精神乃治”（《素問·生氣通天論篇》），防治疾病則強調(diào)達到“陰陽自和，必自愈”的目的。

2 理論層次

上述理念層次闡明了人體是與自然相統(tǒng)一的以代謝為核心的自組織系統(tǒng)。而在理論層次上，則體現(xiàn)為對人體宏觀代謝途徑的基本認識。

2.1 相關概念

2.1.1 逆流挽舟 即“逆流挽舟法”，清代喻嘉言將此法作為治痢大法，其特點為強調(diào)下痢必從汗，先解其外，后調(diào)其內(nèi)。在具體運用時，喻氏認識到：一為“失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死癥可活，危證可安”；二為“久利邪入于陰，身必不熱，間有陰虛之熱，則熱而不休，今因逆挽之勢，逼其暫時燥熱，頃之邪從表出，熱自無矣”；三為“久痢陽氣下陷，皮膚干澀，斷然無汗，今以逆挽之法，衛(wèi)外之陽領邪氣同還于表，而身有汗，是以腹中安靜，而其病自愈也”。該法的立意充分強調(diào)了邪從表出及解表法的重要性，說明胃腸道與表部的相關性。

2.1.2 提壺揭蓋 原指盛滿水的茶壺，要使水順利倒出來，就須在壺蓋上鑿個洞或把壺蓋揭開，水才能流出來。中醫(yī)理論認為，提壺揭蓋法為通過開宣肺氣而通利水道的一種治療方法[2]。對此，朱丹溪有明確論述：“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失?！痹摲▽嶋H上強調(diào)了人體的水液代謝（循環(huán)系統(tǒng)）與表部（肺）之間的關系。

2.1.3 肺與大腸相表里 即表現(xiàn)為肺失肅降，氣機不利，影響大腸傳導功能，導致腑氣不通，腸腑壅實，腑氣不利，陽明濁氣上犯于肺，影響肺臟的宣順利排出。說明肺與胃腸道之間的關系。

2.1.4 利小便即所以實大便 見于《溫病條辨》在解釋濕郁三焦中“脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊”時用二加減正氣散時所作的釋文，曰：“以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以實大便也。”《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》對下利的治法也提到“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，復不止者，當利其小便”。這些闡述實際上提示了胃腸道與泌尿系統(tǒng)之間的關系。

2.2 對人體基本代謝途徑的認識

對于人體代謝途徑的認識有宏觀與微觀兩種。微觀方面主要指的是玄府理論，劉完素《素問玄機原病式》提出“玄府”概念，認為“一名‘玄府者，謂玄微府也。然‘玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世間萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，有研究者認為玄府具有“廣泛性”“微觀性”“開闔性”“通利性”特點[3]。玄府的概念具有理論性的特點，對臨床的指導價值并不直接。另一種是依據(jù)宏觀功能分區(qū)的代謝途徑，從宏觀功能上來講，人體的生命活動最為直觀的有呼吸行為、飲食行為及排泄行為，從而形成功能明確但又彼此相關的3個系統(tǒng)。誠如《皇漢醫(yī)學》所言，“表里之表者，指皮膚而言”，“里者，指消化管言（按消化管之一名詞包括食道、胃、小腸、大腸等而言）”，“半表半里者，指胸腹二腔間，適當支氣管、肺、心、肝、脾、胰、胃之所在”，將人體在宏觀上分為表、里、半表半里部。而《內(nèi)經(jīng)》就有“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”記載，分別與發(fā)汗、利小便及通下法對應，也分別與人體的三大代謝行為相呼應。張子和《儒門事親》將病因及治療分為三類：“天之六氣，風、暑、火、濕、燥、寒；地之六氣，霧、露、雨、雹、冰、泥；人之六味，酸、苦、甘、辛、咸、淡。故天邪發(fā)病，多在乎上；地邪發(fā)病，多在乎下；人邪發(fā)病，多在乎中。此為發(fā)病之三也。處之者三，出之者亦三。”并以其獨特視角將這些治法標準化，形成了一整套完備的治療學理論，認為“世人欲論治大病，舍汗吐下三法，其余何足言哉。”

從對上述概念解釋可以看出，中醫(yī)看似眾多的“神來之筆”，其實都與人體的宏觀代謝途徑相關，對其應用獨到的醫(yī)家包括張仲景、張子和等。人體的宏觀代謝是可以觀察和感知的，故由此發(fā)展而來的中醫(yī)診療技術具有實在性和明確性的特點，較之于以五行為基礎的藏象學說更為直接。

3 理論-技術層次

中醫(yī)在理論層面宏觀體現(xiàn)的是以呼吸、飲食及排泄行為為目的環(huán)的代謝活動，通過代謝活動，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。臨證應本著“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”的原則，以人為本，探尋病因病機。在實際應用層面，需從以下方面加以體察。

3.1 體、用、標

體為陰，包括血、津液等，為組成人體的有形物質；用為陽，為人體功能活動的內(nèi)在動力；氣為體用的結合體，兼具陰、陽的部分功能。陰、陽、氣三者構成了人體的物質基礎。標主要包括人體的各種病理性代謝產(chǎn)物，如水飲、瘀血、宿食、頑痰等。

3.2 代謝方式

對于代謝方式，如上述所說，是指以呼吸、飲食及排泄行為為基礎的人體代謝途徑的劃分及其關系，是人體適應自然、維持生命活動的基本方式，也是中醫(yī)治愈疾病的重要基礎。

3.3 寒熱關系

寒熱關系是八綱辨證的重要范疇之一。寒熱是人體代謝方式最為直觀的反應，一般而言，寒是人體感受寒邪或代謝功能低下的反應，熱是人體感受溫熱邪氣或代謝功能亢進的表現(xiàn)。

3.4 升降關系

升降關系是人體總體功能活動在動態(tài)上的外在表現(xiàn)，一般而言，向上、向外的總屬于升的范疇，向下、向外的總屬于降的范疇。

3.5 特異性癥狀

除上述宏觀上反映人體代謝活動之外，還有許多不能用上述4個范疇加以解釋的內(nèi)容，可歸結為特異性癥狀。

從本質上講，上述概念和范疇是八綱的進一步改進和具體化，將陰陽、虛實這兩對相對寬泛的關系落到實處，將表里的概念以代謝方式進行取代，并將中醫(yī)學對人體動態(tài)性的認識歸結為升降關系納入其中。

4 技術層次

技術層次是理念、理論、理論-技術、技術4個層次的最后一個，但卻是最為重要的一個。醫(yī)師通過對癥狀、體征、診斷、藥物等綜合把握并處方用藥，可以說，處方的不同及療效的差異均來自不同醫(yī)師掌握的技術體系不同。但作為技術體系，最重要的特點是可以標準化，只有建立了完善和經(jīng)過評價的中醫(yī)藥技術標準化體系，才能最大程度減少用藥的分歧，提高臨床療效。

4.1 診療技術

主要涉及相關癥狀、體征在理論-技術層面（體用標、代謝方式、寒熱關系、升降關系）這些范疇的解釋。需說明的是，對診療技術的認識必須與對藥物的認識相一致，以保證診斷過程與用藥之間存在著某種可靠的聯(lián)系。

4.2 藥物使用指針

中醫(yī)用方理論的發(fā)展是建立在對藥物學的理解基礎上的。而對藥物學的理解大體上存在著兩種方式：一種是中醫(yī)傳統(tǒng)上對藥物學的認識，主要包括寒熱、歸經(jīng)、功效等；另一種是以日本漢方醫(yī)學為代表的藥征，直接明確指明某藥物的使用指針。這兩種方式應當相互借鑒，將藥物的使用靶點精細化和明確化。

另外，俗語有所謂“單方一味，氣死名醫(yī)”的說法，提示了單味藥物在治療中的作用。在現(xiàn)代中醫(yī)學發(fā)展中，應當注重對特異性藥物的研究，如馬錢子治療骨性關節(jié)炎、雷公藤治療免疫性疾病、砒霜治療白血病、青蒿治療瘧疾等。

4.3 組方理論

在臨床診斷與藥物間有一個橋梁，即中醫(yī)組方理論，只有配套的中藥組方理論，才能順利實現(xiàn)診斷-處方-療效的傳遞。

另外，方證對應是一種重要的用方理論，其起源于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，即“病皆與方相應者，乃服之”，這種將方劑的使用指針標準化，是擴大的藥征的表現(xiàn)，在經(jīng)方家中得到推崇。

4.4 強調(diào)專病治療規(guī)律的探索

對于疾病的治療，一種是基于宏觀、整體上對于疾病的認知和治療方式；另一種是強調(diào)在現(xiàn)代醫(yī)學專病框架下的診療模式。兩者不可偏廢，《傷寒論》和《金匱要略》就分別是這2種診療模式的代表。

5 結語

以上從理念、理論、理論-技術及技術層面對中醫(yī)湯方理論進行了分析和解讀，重點描述了以宏觀代謝為主體的中醫(yī)湯方理論體系的建構和技術體系的要素，希望為中醫(yī)湯方理論的標準化提供參考。

參考文獻：

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[3] 羅再瓊，黃文強，楊九一，等.“玄府”：藏象理論的微觀結構[J].中醫(yī)雜志，2011，52（16）：1354-1356.

（收稿日期：2016-02-09）

（修回日期：2016-03-29；編輯：梅智勝）