萬富芳

不同手術(shù)入路治療胸中段食管癌的臨床療效比較

萬富芳

目的 分析不同入路手術(shù)治療胸中段食管癌的差異性, 探討胸中段食管癌最佳手術(shù)入路。方法 128例胸中段食管癌患者, 根據(jù)手術(shù)入路位置分成左胸組(左胸入路手術(shù))和右胸組(右胸入路手術(shù)),每組64例。對(duì)比組間在手術(shù)指標(biāo)、腫瘤療效、術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率方面的差異性。結(jié)果 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；右胸組手術(shù)時(shí)間(203.53±41.59)min、術(shù)中出血量(200.57±85.61)ml多于左胸組的(152.61±34.57)min、(79.65±14.93)ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。右胸組2年生存率87.50%(56/64)、中位無瘤生存時(shí)間(20.28±2.61)個(gè)月、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率15.63%(10/64)優(yōu)于左胸組的71.88%(46/64)、(14.35±2.75)個(gè)月、35.94%(23/64), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 右胸入路和左胸入路手術(shù)各有千秋, 左胸入路手術(shù)能夠避開重要臟器的影響, 手術(shù)操作難度低, 損傷小,并且處理胃段時(shí)更符合生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn), 術(shù)后恢復(fù)更為理想；右胸入路手術(shù)由于重要器官的遮擋, 手術(shù)操作難度大, 損傷性大, 術(shù)后恢復(fù)慢, 但術(shù)中徹底清掃各處淋巴結(jié), 根治性療效更佳, 故建議根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者病情及耐受程度等因素科學(xué)選擇適宜方案。

右胸入路手術(shù); 左胸入路手術(shù);胸中段食管癌

食管癌屬于高發(fā)惡性腫瘤之一, 根治性手術(shù)切除腫瘤病灶是食管癌最為重要的治療方式［1-3］, 但是由于不同手術(shù)入路之間在手術(shù)特點(diǎn)、手術(shù)效果上不完全相同, 因此, 合理選擇手術(shù)路徑對(duì)于食管癌預(yù)后極為關(guān)鍵［4,5］。本研究立足臨床實(shí)踐, 通過觀察兩種常用的手術(shù)入路對(duì)胸中段食管癌療效的影響, 旨在為臨床合理制定手術(shù)路徑提供客觀依據(jù), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧選取本院胸外科2012年5月～2014年11月應(yīng)用外科手術(shù)治療的胸中段食管癌患者128例為分析對(duì)象。病例選取標(biāo)準(zhǔn)［6］：①術(shù)前經(jīng)全面檢查診斷為胸中段食管癌, 術(shù)后病理檢查確診為原發(fā)性食管癌；②術(shù)前影像學(xué)檢查未見周圍浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等；③能夠耐受手術(shù), 知情同意手術(shù)方案, 在術(shù)前已自愿簽訂手術(shù)同意書；④排除合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤排除合并心肺功能異常、肝腎功能不全、凝血功能障礙、其他系統(tǒng)惡性腫瘤等其他病變者；⑥排除70歲以上老年患者；⑦排除失訪者。將所有入選患者根據(jù)所選擇的手術(shù)入路分為左胸組和右胸組,各64例。左胸組中男35例, 女29例, 年齡37～68歲, 平均年齡(49.63±4.82)歲, 腫瘤直徑3.5～10.5 cm, 平均腫瘤直徑(5.24±2.13)cm, 術(shù)后病理分型包括41例鱗癌、23例腺癌；TNM分期分析顯示32例Ⅰ期、20例Ⅱ期、12例Ⅲ期；右胸組中男34例, 女30例, 年齡36～69歲, 平均年齡(49.15±4.76)歲,腫瘤直徑3.0～11.0 cm, 平均腫瘤直徑(5.31±2.12)cm, 術(shù)后病理分型包括40例鱗癌、24例腺癌；TNM分期分析顯示31例Ⅰ期、22例Ⅱ期、11例Ⅲ期。兩組男女比、年齡、腫瘤直徑、癌癥病理分型、腫瘤TNM分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 右胸組 右胸入路手術(shù)：全身麻醉、雙腔氣管插管輔助通氣下, 將患者呈平臥位擺放, 并將右側(cè)胸部墊高45°,選擇右前胸第4肋間隙作為手術(shù)切口, 切開皮膚、皮下組織等進(jìn)入胸腔, 探查整個(gè)胸腔情況后, 明確腫瘤位置, 并確定無周圍浸潤(rùn)、手術(shù)禁忌后, 游離腫瘤、胸段食管, 切除腫瘤病灶, 并對(duì)食管旁、縱隔、喉返神經(jīng)旁等處的淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃。此后, 在腹部正中做一手術(shù)切口(長(zhǎng)度10 cm), 常規(guī)入腹腔, 探查腹腔, 游離胃體, 保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈, 清掃胃周和賁門處的淋巴結(jié), 將胃通過切割縫合器制成管狀, 鈍性加大食管裂孔直徑, 待能通過3橫指后, 在左頸部做斜切口(長(zhǎng)度5 cm), 將頸段食管充分游離后, 切除2/3食管并清掃頸部淋巴結(jié), 將管狀胃經(jīng)右側(cè)胸腔牽引至頸部, 通過吻合器將管狀胃和食管吻合, 縫合胃壁和胸頂部胸膜, 查無異常, 術(shù)畢,關(guān)胸。

1.2.2 左胸組 左胸入路手術(shù)：麻醉以及術(shù)中通氣方式與右胸組相同, 手術(shù)中患者呈右側(cè)臥位擺放, 并墊高肩部, 在左胸后外側(cè)第6肋間作手術(shù)切口, 常規(guī)入胸腔后, 先探明胸腔情況, 游離腫瘤、胸段食管后, 鈍性分離主動(dòng)脈弓和弓上食管至鎖骨上方, 清除腫瘤并清掃食管旁、縱隔的淋巴結(jié)。在肝脾間作一切口, 切開膈肌, 游離胃, 保護(hù)好胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈的基礎(chǔ)上, 清掃腹腔干血管、賁門周圍的淋巴結(jié), 制作管狀胃 (同右胸手術(shù)), 在左頸部作縱行手術(shù)切口, 向上牽引管狀胃完成頸部食管-胃吻合, 查無異常, 關(guān)閉手術(shù)切口,術(shù)畢。

術(shù)后全部患者均接受抗感染、胸腔引流、切口換藥、對(duì)照治療等胸外科癌癥術(shù)后常規(guī)處置。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間(從進(jìn)入胸腔開始計(jì)時(shí), 至關(guān)胸時(shí)停止)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪2年, 統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年、術(shù)后2年的生存率和復(fù)發(fā)率,同時(shí)記錄中位無瘤生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 右胸組手術(shù)時(shí)間為(203.53± 41.59)min, 淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(16.87±2.06)枚, 術(shù)中出血量為(200.57±85.61)ml；左胸組手術(shù)時(shí)間為(152.61±34.57)min, 淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(16.93±2.07)枚, 術(shù)中出血量為(79.65±14.93)ml,兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；右胸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著高于左胸組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組生存情況和復(fù)發(fā)情況比較 右胸組1年生存率為95.31%(61/64), 2年生存率為87.50%(56/64), 中位無瘤生存時(shí)間為(20.28±2.61)個(gè)月, 2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為15.63%(10/64)；左胸組1年生存率為93.75%(60/64), 2年生存率為71.88% (46/64), 中位無瘤生存時(shí)間為(14.35±2.75)個(gè)月, 2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為35.94%(23/64)。兩組1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 兩組2年生存率、復(fù)發(fā)率、中位無瘤生存時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

手術(shù)治療能夠徹底切除腫瘤原發(fā)灶, 是目前食管癌最為有效的根治性治療手段, 但是由于食管位置特殊, 手術(shù)危險(xiǎn)較高、難度較高, 因此科學(xué)選擇手術(shù)方案極為重要［7-11］。目前臨床使用最為廣泛的食管癌手術(shù)主要為左胸入路手術(shù)和右胸入路手術(shù), 兩種入路方法不僅手術(shù)切口位置不同、術(shù)中操作有所差異, 而且在治療效果上也有較大區(qū)別［12-15］。而臨床關(guān)于兩種手術(shù)價(jià)值和預(yù)后效果的研究尚無結(jié)論, 各中心爭(zhēng)議較大。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示, 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；右胸組手術(shù)時(shí)間(203.53±41.59)min、術(shù)中出血量(200.57±85.61)ml多于左胸組的(152.61±34.57)min、(79.65±14.93)ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。右胸組2年生存率87.50%(56/64)、中位無瘤生存時(shí)間(20.28±2.61)個(gè)月、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率15.63%(10/64)優(yōu)于左胸組的71.88%(46/64)、(14.35±2.75)個(gè)月、35.94%(23/64),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明右胸手術(shù)遠(yuǎn)期療效更理想,更符合根治性治療原則, 考慮上述差異主要與兩種手術(shù)各自特點(diǎn)有關(guān), 其中左胸入路手術(shù)在手術(shù)時(shí), 能夠避開重要臟器的影響, 手術(shù)操作難度較低, 手術(shù)損傷較小, 并且處理胃段時(shí)更符合生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn), 因此, 術(shù)后恢復(fù)更為理想, 而右胸入路手術(shù)由于主動(dòng)脈、肝臟、肺等重要器官的遮擋, 手術(shù)操作難度較大, 損傷性較大, 術(shù)后恢復(fù)較慢, 但是由于其在術(shù)中徹底清掃各處淋巴結(jié), 因此, 其根治性療效更佳。

綜上所述, 左右胸入路手術(shù)根據(jù)優(yōu)缺點(diǎn), 在進(jìn)行食管癌手術(shù)時(shí), 應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者耐受程度等因素科學(xué)選擇適宜方案。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.02.029

2016-12-27］

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