劉歡 李翔 劉紅佶 袁銘悅 周旭宇 范海梅

·個案報道·

李翔教授治療虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼誤診病例報道

劉歡1李翔2劉紅佶1袁銘悅1周旭宇1范海梅1

本文報道了李翔教授治療虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼誤診為青光眼睫狀體炎綜合征+角膜炎,且錯戴角膜繃帶鏡病案1例,經(jīng)治后效果良好,并分析了其診斷要點及誤診原因。

虹膜睫狀體炎; 繼發(fā)性青光眼; 青睫綜合征; 角膜繃帶鏡; 誤診病例報道

炎癥相關(guān)性青光眼是指各種累及眼部(包括眼球內(nèi)和眼眶)的炎癥破壞了正常房水循環(huán)而引起眼壓升高、視野受損而繼發(fā)的青光眼[1]。其中,以眼前部、尤其是虹膜和睫狀體的炎癥如“虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼”、“青光眼睫狀體炎綜合征(以下簡稱青睫綜合征,Posner-Schlossman Syndrome.PSS)”。臨床上,基層醫(yī)院或年輕眼科醫(yī)師常將二者混為一團,一旦誤診,治療不當(dāng),嚴重影響預(yù)后?，F(xiàn)將我們收治的1例虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼誤診為青睫綜合征+角膜炎,錯戴角膜繃帶鏡病案報道如下:

1 病史

患者:李某,男,60歲,成都人。

初診(2016年8月30):因“右眼反復(fù)紅痛、畏光、視物模糊5月,加重2周”入院。5月余前患者右眼無明顯誘因發(fā)紅,未就診。4月余前(4月21日)右眼發(fā)紅加重,伴紅痛、畏光、視物模糊,于某職工醫(yī)院診斷為“右眼青-睫綜合征、右眼角膜炎”,住院期間右眼最高眼壓達40mmHg,予降眼壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療(具體藥物不詳)后好轉(zhuǎn)出院。出院后右眼仍反復(fù)發(fā)紅,25天前(7月30日)于成都某市級醫(yī)院診斷同前,先后戴角膜繃帶鏡2次(首次15天,休息5天后再次佩戴),并予美開朗、更昔洛韋眼液,安達芬、更昔洛韋眼用凝膠滴眼無改善,近2周加重,收入我院住院。既往“膽結(jié)石”7年;近4年來先后行3次“結(jié)腸息肉切除術(shù)”;否認高血壓、糖尿病、冠心病、乙肝等病史。?？茩z查:VOD 0.5(未轎),VOS 1.0(未轎),雙眼光定位準確,紅綠色覺正常,眼球各方向運動正常,前方軸深3 1/2 CT,周邊1/2 CT;右眼混合充血(+++),角膜繃帶鏡在位,角膜霧狀水腫(++)、內(nèi)皮皺褶明顯,瞳孔位正欠圓、直徑約2.5mm、直間接對光反射遲鈍,角膜后壁KP、房閃、細胞、虹膜及后粘連、晶體、玻璃體、眼底窺不清;左眼前后節(jié)未見明顯異常;眼壓:右22 mmHg(用降壓藥后)、左17mmHg。B超:雙眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)可見點狀弱回聲,后運動(+)。視野:雙眼視敏度下降,右MS 18.7、MD 8.8、sLV 3.8,左MS 26.6、MD 0.9、sLV 2.1。房角、黃斑、神經(jīng)纖維層OCT均未見異常。血清TORCH-IgM、IgG結(jié)果示:風(fēng)疹病毒抗體IgG15.1IU/ml,巨細胞病毒抗體IgG>1000AU/ml,單純皰疹病毒Ⅰ型抗體IgGAU/ml。肝、腎功,血、尿常規(guī)等均未見明顯異常。中醫(yī)診斷為1.右眼聚星障(濕熱內(nèi)蘊證)2.右眼綠風(fēng)內(nèi)障。西醫(yī)診斷為1.右眼角膜炎2.右眼青光眼睫狀體炎綜合征。入院證見:右眼紅痛、畏光、視物模糊,黑睛生翳呈星點狀,納眠尚可,二便正常,舌紅苔黃膩,脈弦。辨證為濕熱內(nèi)蘊證,治以清熱利濕,方選“三仁湯加減”(薏苡仁20g、冬瓜子20g、苦杏仁10g、土茯苓10g、金錢草20g、趕黃草9g、建曲20g、瓦楞子20g、砂仁10g、水牛角10g、赤芍10g、牡丹皮10g、石決明20g、蟬蛻20g、防風(fēng)20g、白及10g),3劑水煎服,日1劑,分3次溫服。蒿芩化濕口服液口服清熱化濕。因患者長期大劑量多種眼液滴眼,眼表已難以耐受,故改變用藥途徑,以全身用藥為主,予以頭孢呋辛鈉1.5g qd、地塞米松磷酸鈉15mg qd(每3天遞減5mg)、更昔洛韋0.25g bid靜滴抗炎抗病毒,醋甲唑胺口服降眼壓,維生素C 2g靜滴、胞磷膽堿鈉片口服營養(yǎng)支持,氯化鉀緩釋片、鈣爾奇、西咪替丁口服補鉀補鈣護胃;局部右眼球結(jié)膜下注射地塞米松磷酸鈉5mg+散瞳合劑(鹽酸利多卡因0.1ml+去氧腎上腺素0.1ml)抗炎散瞳,白潤潔(不含防腐劑的復(fù)方氯化鈉眼液)滴眼日3次。

次日(2016年8月31日):患者右眼癥狀無改善,視力同前,自述戴角膜繃帶鏡不適,異物感明顯,要求取下繃帶鏡。取下角膜繃帶鏡后在裂隙燈下仔細觀察,右眼角膜上皮彌漫性點片狀染色,角膜霧狀水腫(++),角膜后壁大量細塵狀KP,房閃、細胞(++),虹膜紋理模糊,瞳孔位正欠圓、直徑約2.5mm、直間接對光反射遲鈍,虹膜大部分后粘連(尤以鼻側(cè)及鼻上側(cè)明顯),晶體前囊色素沉著,玻璃體透明,視盤顏色淡紅,邊界清,C/D 0.4,黃斑中心凹光反射消失。故修正 “右眼青-睫綜合征” 診斷為“右眼虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼”,補充中醫(yī)診斷“右眼瞳神緊小、干缺”。先后予美多麗(1日3次)、硫酸阿托品眼用凝膠(1日1次)滴眼加強散瞳力量。

第3天(2016年9月1日):患者右眼紅痛、畏光明顯好轉(zhuǎn),VOD 0.5(小孔),VOS 1.0,右眼混合充血減輕為(+),右眼角膜上皮彌漫性減輕為小點染色、角膜霧狀水腫減輕為(+),角膜后壁細塵狀KP、房閃、細胞均減輕為(+),瞳孔藥物性散大6mm,虹膜后粘連基本解除,其余同前。眼壓:右14、左18mmHg,加中藥(菊花、金銀花)熏右眼。

第5天(2016年9月3日),患者右眼紅痛、畏光進一步好轉(zhuǎn),夜間打嗝,舌脈同前。VOD 0.6(小孔),VOS 1.0,右眼混合充血、角膜水腫、內(nèi)皮皺褶進一步好轉(zhuǎn),角膜上皮彌漫點狀染色、后壁細塵狀KP明顯減少,眼壓:右15.8、左14.9mmHg,中藥前方去苦杏仁、金錢草、水牛角、牡丹皮、白及,加柿蒂20g、法半夏10g、炮姜10g,3劑,日1劑,日3次。其余治療同前。

第10天(2016年9月8日):患者右眼紅痛、畏光消失,VOD 0.8(小孔),VOS 1.0,眼壓:右12、左15mmHg,右眼混合充血進一步好轉(zhuǎn),角膜上皮散在少許點狀染色,角膜水腫、內(nèi)皮皺褶消失,角膜細塵狀KP少許,房閃、細胞(±),FFA:右眼前葡萄膜炎。再次球結(jié)膜下注射(地塞米松磷酸鈉5mg+鹽酸利多卡因0.1ml+去氧腎上腺素0.1ml+硫酸阿托品0.3ml)增強抗炎散瞳力量,其余處理同前。

第15天(2016年9月13日):VOD 1.0(小孔),VOS 1.5,眼壓:右16、左18mmHg,右眼混合充血、角膜霧狀水腫、上皮染色、內(nèi)皮皺褶、KP、房閃、細胞均消失,瞳孔散大至6mm,虹膜后粘連解除,角膜正中遺留云翳,晶體前囊色素附著,臨床治愈出院。

隨訪3月:右眼未再紅痛,VOD 0.8～1.0,VOS 1.2～1.5,眼壓16～18mmHg。

2 討論

虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼,是在虹膜睫狀體炎的基礎(chǔ)上繼發(fā)眼壓升高的一種病癥。其病理機制為[1]:急性期血管滲透性增高,炎性細胞、纖維素、血清蛋白及受損的組織細胞碎片等阻塞小梁網(wǎng),炎癥介質(zhì)和毒性物質(zhì)導(dǎo)致的小梁網(wǎng)炎癥、水腫、內(nèi)皮損傷、硬化,房水外流障礙及炎癥刺激造成的房水分泌過多等引起眼壓升高而導(dǎo)致開角型青光眼;另外,炎癥引起非瞳孔阻滯性的周邊虹膜前粘連,也可是瞳孔阻滯性的瞳孔后粘連(瞳孔閉鎖或瞳孔膜閉),阻斷后房向前的房水交通,并引起虹膜彭隆等引起眼壓升而繼發(fā)閉角型青光眼。其炎癥機制[2]可為眼部細菌或病毒侵犯角膜、虹膜及睫狀體等組織所引起的炎癥反應(yīng)及抗原免疫反應(yīng)所致。臨床上,年輕醫(yī)師常將虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼誤診為青-睫綜合征,慢性或陳舊性虹膜睫狀體炎所引發(fā)的青光眼,如有完全的瞳孔后粘連和虹膜彭隆現(xiàn)象,多不難識別。兩者之間均有眼紅脹痛、視物模糊、角膜后壁KP、眼壓升高,易于混淆。但虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼炎癥及眼充血明顯,視力明顯下降,以眼前節(jié)炎性滲出為主,有較多的灰白色、細小KP,明顯房水混濁,瞳孔縮小伴后粘連[3];而青-睫綜合征炎癥、眼充血輕微,視力下降不明顯,一般在發(fā)作3天內(nèi)出現(xiàn)KP,多為粗大的羊脂狀KP,也可見細小灰白色KP,通常數(shù)目不多,約1～10顆不等,大多沉積在角膜下方1/3區(qū)域,房水閃輝輕微,無周邊虹膜前粘連,也不發(fā)生瞳孔后粘連[4]。虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼以控制炎癥、充分散瞳為主,必要時降眼壓,多能較快控制炎癥及高眼壓狀況。而青-睫綜合征大多是一種單眼發(fā)病的自限性眼病,其發(fā)病機理至今仍不十分清楚,有認為是一種免疫性疾病,亦有認為與巨細胞病毒或單純皰疹病毒的感染有關(guān)[5]?？捎杵べ|(zhì)類固醇、非甾體抗炎藥、抗病毒藥治療,高眼壓時用降眼壓藥或者施行青光眼濾過性手術(shù)控制眼壓[5]。

該患者在外院誤以青-睫綜合征和角膜炎治療,其角膜上皮彌漫性點片狀染色既有本身炎癥反應(yīng)的可能,主要是長期大量多種眼局部用藥刺激引起,加之再配戴角膜繃帶鏡,戴鏡本身又導(dǎo)致炎癥進一步加重,故病情反反復(fù)復(fù),纏綿難愈,日趨嚴重。我們明確診斷后,首先取下繃帶鏡,改變用藥途徑,停止多種頻滴眼液,局部僅以不含防腐劑的復(fù)方氯化鈉眼液(白潤潔)滴眼,避免眼表刺激,球結(jié)膜下注射地塞米松+散瞳合劑,全身應(yīng)用地塞米松、更昔洛韋等抗炎抗病毒、散瞳、營養(yǎng)支持,炎癥控制、瞳孔散大,眼表得護,配合中藥辨證論治,取得良好效果。因此掌握虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼及青睫綜合征的臨床特點及鑒別診斷要點,避免誤診誤治,非常重要。

[1] 葛堅,王寧利主編.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015,12:283-284.

[2] 劉彥紅,郭保安.單疙性角膜炎并發(fā)虹睫膜炎繼發(fā)青光眼一例[J].包頭醫(yī)學(xué),1998,22(3):141.

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[4] 張曉蘋,陳積中,等.青光眼睫狀體炎綜合征誤診的分析[J].臨床眼科雜志,2002,10(2):137-139.

[5] 趙博,白大勇,等.青光眼睫狀體炎綜合征合并原發(fā)性開角型青光眼[J].中國實用眼科雜志,2004,2,22(2):142-143.

Case report of Professor Li Xiang on treating iridocyclitis inducing secondary glaucoma was misdiagnosed as Posner-Schlossman Syndrome and keratitis

LIU Huan1,LI Xiang2,LIU Hong-ji1,YUAN Ming-yue1,ZHOU Xun-yu1,FAN Hai-mei1

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.Department of Ophthalmology,The Teaching Hospital of Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610072)

This paper reported and analyzed 1 cases of iridocyclitis inducing secondary glaucoma was misdiagnosed as Glaucoma ciliary body syndrome and keratitis,wearing a corneal bandage.After treatment,the effect is good,and the main points of diagnosis and the causes of misdiagnosis were analyzed.

Li Xiang; Iris and ciliary body; Secondary glaucoma; Green cilia syndrome; Corneal bandage; Case report of misdiagnosis

1.610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué);2.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

李翔,E-mail:jeannelxiang@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.016

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