上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海，201203） 商斌儀 卓蘊(yùn)慧 陳逸云 陳建杰

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

陳建杰治療慢加急性肝衰竭（急黃）驗(yàn)案一則*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海，201203） 商斌儀 卓蘊(yùn)慧 陳逸云 陳建杰△

肝衰竭（急黃）是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。陳建杰教授系上海市名中醫(yī)，現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病?？漆t(yī)院院長，他認(rèn)為鑒于此病進(jìn)展迅速，變化多端，故在治療上更應(yīng)做到早期診斷，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，顧護(hù)正氣。

陳建杰 肝衰竭 急黃 驗(yàn)案

陳建杰教授系上海市名中醫(yī)，上海市領(lǐng)軍人才，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病專科醫(yī)院院長，上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院院長，上海市臨床醫(yī)學(xué)中心（中醫(yī)肝?。┲魅?，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院大內(nèi)科主任，臺灣長庚大學(xué)長庚紀(jì)念醫(yī)院中醫(yī)客座教授。他長期從事中西醫(yī)結(jié)合治療肝臟疾病的臨床工作，對于中醫(yī)藥參與治療急危重癥肝病工作有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

肝衰竭（急黃）是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］。在我國，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎。根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，可將肝衰竭分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭（在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭臨床表現(xiàn)）和慢性肝衰竭。中醫(yī)學(xué)并無“肝衰竭”病名，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，將其歸屬于“急黃”、“瘟黃”、“黃疸”等范疇，晚期則合并出現(xiàn)“臌脹”、“血證”、“神昏”等變證。陳教授認(rèn)為鑒于此病進(jìn)展迅速，變化多端，故在治療上更應(yīng)做到早期診斷，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，顧護(hù)正氣。

驗(yàn)案舉例

患者徐某某，男，53歲。住院號11508358。

2015年3月8日初診：因“反復(fù)乏力伴身目俱黃、溲黃2月”收治入院。

患者既往有HBsAg陽性史10余年，未定期復(fù)查與進(jìn)一步診治。2015年1月初，患者因勞累后出現(xiàn)乏力、納差，繼而身黃，目黃，溲色如濃茶。2周前曾在外院住院治療，診斷為慢性乙型肝炎，經(jīng)治療后，癥情無明顯緩解，2015年3月5日查肝功能：ALT 106IU／L，AST 92IU／L，TBIL 508．6μmol／L，DBIL 308．0μmol／L，ALB 29g／L；凝血酶原時間（PT）20．6s；HBV-DNA：1．12×104copies／mL。由門診擬“慢性乙型病毒性肝炎”收治。

刻下：患者身目俱黃，納谷不馨，惡心，厭油，乏力，腹略脹，口苦，口干，溲黃赤，色如濃茶，腑行日一次，尚暢，色偏淡。

既往否認(rèn)高血壓、慢支、心臟病、糖尿病等內(nèi)科慢性疾病史。否認(rèn)傷寒、結(jié)核等其他傳染性疾病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。預(yù)防接種史不詳。

神志清晰，精神略萎，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，推入病房，自動體位，檢體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚及黏膜明顯黃染，無瘀斑瘀點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，蜘蛛痣（－），肝掌（－）。頭顱發(fā)育正常，二側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常，鞏膜明顯黃染，結(jié)膜無充血水腫。耳鼻外形正常，未見異常分泌物。伸舌居中，咽扁（－）。頸軟無抵抗，右側(cè)頸部見頸靜脈穿刺留置針。氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈返流征（－），甲狀腺未捫及腫大。兩側(cè)胸廓對稱，肋間隙無增寬畸形，兩肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率80次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，腹部未觸及明顯包塊，腹壁靜脈無顯露，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)叩痛（－），麥?zhǔn)险鳎ǎ?，莫氏征（－），移動性濁音（±），腸鳴音不亢。四肢脊柱無紅腫畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。前后二陰未查。未聞及異常氣味。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

輔助檢查：HBVM：HBsAg（＋），anti－HBs（－），HBeAg（－），anti－HBe（＋），anti－HBc（＋）；HBV-DNA：1．12×104copies／mL。腹部B超：肝損圖像，膽囊炎，膽囊結(jié)晶，胰腺未顯示。脾稍大。心電圖：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯。肝臟MRI：未見占位和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

入院診斷：西醫(yī)診斷：慢加急性肝衰竭、慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：急黃，濕熱蘊(yùn)阻證。

治療：

1．予告病重，II級護(hù)理，半流飲食。

2．完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、PT、血漿氨、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大便隱血等。

3．保肝降酶退黃：5%葡萄糖注射液250ml＋甘利欣針150mg，靜滴；5%葡萄糖注射液250ml＋谷胱甘肽粉針1．8g＋維生素K1針0．03g，靜滴；5%葡萄糖注射液250ml＋思美泰針1．5g，靜滴。

政策調(diào)整主要針對礦稅制合同模式，多適用于現(xiàn)行項(xiàng)目。調(diào)整內(nèi)容多樣化，涉及合同模式、政府參股、稅費(fèi)變化、成本回收/利潤分成、簽字費(fèi)等多個方面。

4．抗病毒：賀普丁片0．1g，口服。

5．計24小時出入量，呋塞米10mg，日2次，口服，螺內(nèi)酯20mg，日2次，口服。

6．中醫(yī)治療：擬清熱利濕，涼血解毒，方以茵陳五苓散加減。

綿茵陳30g，虎杖30g，赤芍30g，金錢草30g，車前草30g，丹參30g，茯苓15g，黃芩15g，雞內(nèi)金15g，陳皮6g，制半夏9g，枳殼9g，豬苓15g，郁金15g。

煎煮方法：上方加水500ml，浸泡20分鐘，頭煎煮沸后再煎25分鐘，二煎煮沸后再煎20分鐘，兩煎相合，分早晚兩次溫服。

2015年3月12日二診：患者身目俱黃，胃納欠馨，乏力，腹脹明顯，無惡心嘔吐，口苦口干輕減，溲黃赤，色如濃茶，腑行偏溏。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP 24．24ng／mL，F(xiàn)PG 4．47mmol／L；肝功能：ALB 26g／L，AKP 188IU／L，ALT 109IU／L，AST 119IU／L，GGT 197IU／L，TBIL 622．5μmol／L，PT 21．0s。腹部B超：1．肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙——肝損樣表現(xiàn)。2．膽囊壁粗糙，膽囊泥沙樣結(jié)石可能，建議進(jìn)一步檢查。3．脾大。4．腹腔積液。5．胰腺未見明顯異常。西醫(yī)措施：予白蛋白10g，每周2次，靜滴，加強(qiáng)支持。中醫(yī)治療：上方加蒼白術(shù)各12g，青皮6g，繼服。

2015年3月27日三診：患者身目色黃明顯好轉(zhuǎn)，口苦干不顯，腹仍脹，無腹痛，無嘔惡，無發(fā)熱，納寐可，腑行調(diào)暢，日二次，溲色轉(zhuǎn)淡黃。舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈弦。查體：神志清晰，全身皮膚黃染，無瘀斑瘀點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜黃染，蜘蛛痣（－），肝掌（－）；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，腹部未觸及明顯包塊，腹壁靜脈無顯露，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛（－），麥?zhǔn)险鳎ǎ?，莫氏征（－），移動性濁音（＋）；雙下肢輕度腫。PT 18．8 s；肝功能：ALB 28g／L，AKP 206IU／L，ALT 67IU／L，AST 104IU／L，GGT 156IU／L，TBIL 258．2μmol／L。B超檢查：患者平臥位，腹腔內(nèi)肝前緣見范圍約116×92mm無回聲區(qū)，腸間隙內(nèi)見范圍約128×109mm游離無回聲區(qū)，透聲佳，彩色多普勒（－）。

上方加陳葫蘆瓢60g，煎湯代水，繼服。

2015年4月23日四診：患者目略黃，無口苦口干，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，納寐可，溲色略黃，大便微溏。其舌淡紅，苔薄白膩，脈弦。

查體：神志清晰，全身皮膚無明顯黃染，無瘀斑瘀點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜輕微黃染，蜘蛛痣（－），肝掌（－）；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，腹部未觸及明顯包塊，腹壁靜脈無顯露，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛（－），麥?zhǔn)险鳎ǎ?，莫氏征（－），移動性濁音（－）；雙下肢無腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：PT 16．3s；肝功能：ALB 32g／L，AKP 140IU／L，ALT 46IU／L，AST 63IU／L，DBIL 35．6μmol／L，GGT 116IU／L，TBIL 52．3μmol／L，ALB 31．9g／L；HBV-DNA低于檢測下限。B超檢查：極少量腹腔積液。

因癥情基本平復(fù)，予出院門診繼續(xù)服藥調(diào)治，隨訪半年，癥情平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室檢查均基本復(fù)常。

醫(yī)案分析

慢性肝炎病程綿長，甚者長達(dá)數(shù)十年之久，陳教授認(rèn)為在慢性肝炎的發(fā)病過程中“濕”邪扮演著重要角色，正如《金匱要略》所云：“黃家所得，從濕得之?！睗裥岳p綿，郁于體內(nèi)，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，肝氣郁結(jié)，橫犯脾土，脾失健運(yùn)，出現(xiàn)“黃疸”、“脅痛”、“積聚”等臨床病證。

“慢加急”性肝衰竭則是在慢性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，當(dāng)歸因于體內(nèi)毒邪熾盛，濕熱毒邪，諸邪競盛，出現(xiàn)“急黃”、“瘟黃”等病證。陳教授認(rèn)為慢加急性肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的毒邪主要是外來之毒，因?yàn)橐倚透窝资怯梢倚透窝撞《疽鸬?，故屬于中醫(yī)毒邪的“外來之邪”范疇。在其發(fā)病機(jī)制中，濕熱之邪與外來毒邪致病貫穿始終，因此清熱化濕解毒的治則也應(yīng)貫穿始終。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，陳教授提倡中西醫(yī)結(jié)合治療，以西醫(yī)抗病毒藥物抑制外來毒邪（乙肝病毒），用中醫(yī)中藥辨證施治祛濕熱，從而優(yōu)化治療方案，提高臨床療效。

此案初診時因患者有慢乙肝病史多年，乙肝病毒載量高，肝功能顯著異常，凝血酶原時間延長至20余秒，加之身目俱黃，納谷不馨，惡心，厭油，乏力，腹脹，口苦，口干，溲黃赤，色如濃茶，大便色偏淡，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，診斷為慢加急性肝衰竭（濕熱蘊(yùn)阻證）。治療上西醫(yī)在保肝降酶退黃的基礎(chǔ)方案上加賀普丁抗病毒治療，中醫(yī)則采用茵陳五苓散加減，方中茵陳、虎杖、金錢草、黃芩清熱利膽，茯苓、豬苓、車前草淡滲利濕，赤芍、丹參涼血活血，雞內(nèi)金、枳殼、郁金、陳皮、制半夏疏肝理氣消滯。

二診患者病勢纏綿，癥情仍著，總膽紅素較前反升高，考慮濕熱毒三邪糾纏難解，若一味使用清熱解毒的苦寒之品，恐“傷中礙胃，徒損正氣”，故可先從“濕”邪入手?；瘽竦姆椒ㄓ泻芏喾N，可健脾化濕，可清熱燥濕，可利水滲濕，可芳香化濕，臨證所見不同方法亦不同。此患雖濕熱之毒熾盛，但脾虛證候已漸顯，應(yīng)著重健脾化濕，脾主運(yùn)化，升清降濁，得陽始運(yùn)。濕熱困脾，則脾運(yùn)失健，脾虛則助濕，濕邪更甚?！侗静莩缭吩疲骸胺灿a(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)；欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用。”蒼術(shù)燥濕以運(yùn)脾兼可解表除濕，白術(shù)健脾以燥濕兼以益氣固表，二術(shù)相伍，補(bǔ)運(yùn)相兼，脾氣得健，濕濁得化，可圖病瘥。陳皮行氣健脾兼可除濕，加青皮疏肝破氣兼可散結(jié)止痛，二者相配，陳皮以升為主，青皮以降為要，一升一降，既可調(diào)和肝脾，又可化三焦?jié)裥?，既奏疏肝健脾、理氣除濕之功，又助二術(shù)化濕，此為健脾化濕之用。

三診患者邪勢漸退，癥情始緩，肝功能指標(biāo)較二診明顯改善，但出現(xiàn)水濕內(nèi)停，聚于腹腔，有成臌脹之虞，遂以陳葫蘆瓢利水消腫，更利濕邪自小便而去，不令反復(fù)。

至四診患者病勢漸平，癥狀明顯改善，肝功能顯著好轉(zhuǎn)，乙肝病毒載量亦轉(zhuǎn)陰性，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化方案療效顯著。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組．肝衰竭診治指南（2012年版）［J］．實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（3）：210-216．

R249．2

A

1006-4737（2017）01-0040-03

2016-10-13）

上海市“杏林新星”計劃培養(yǎng)項(xiàng)目（編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130013）；陳建杰上海市名中醫(yī)工作室項(xiàng)目（編號：ZYSNXD-CCMZY003）

△通訊作者