上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院（上海，200126） 王 偉 倪 偉

麻黃附子細(xì)辛湯在慢性呼吸道疾病中的應(yīng)用

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院（上海，200126） 王 偉 倪 偉△

麻黃附子細(xì)辛湯出自東漢·張仲景的《傷寒論》少陰篇，為太少兩感證而設(shè)，具有溫陽(yáng)通經(jīng)、助陽(yáng)解表之功，是體現(xiàn)表里雙解這一治法的代表方。至今，該方已在臨床各科得到廣泛使用，本文對(duì)麻黃附子細(xì)辛湯治療慢性呼吸道疾病的臨床研究進(jìn)行綜述。

麻黃附子細(xì)辛湯 慢性呼吸道疾病 綜述

慢性呼吸道疾病范疇較廣，疾病多發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，包括慢性單純性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、慢性肺炎、慢性阻塞性肺病（COPD）以及不明原因的慢性咳嗽等。因其發(fā)生的頻率及嚴(yán)重性，慢性呼吸道疾病已成為當(dāng)今社會(huì)不可忽視的健康問(wèn)題［1］。

對(duì)慢性呼吸道疾病的治療，目前單純的西醫(yī)療法仍未能盡如人意。譬如，對(duì)于重度COPD，2013年診治指南推薦使用的舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑）吸入，也僅能減少患者復(fù)發(fā)次數(shù)，且依從性較差。對(duì)于慢性呼吸道炎癥以及不明原因的慢性咳嗽，也僅能靠反復(fù)、交替使用抗感染、抗過(guò)敏藥物以及對(duì)癥止咳來(lái)緩解癥狀。值得指出的是，從屬性來(lái)講，抗生素、激素猶如中醫(yī)之寒涼之品，長(zhǎng)期、大量使用不僅病證未除，反致陽(yáng)氣大傷，而使病情遷延難愈。正如《素問(wèn)·咳論》所言“形寒飲冷則傷肺”，《石門(mén)秘錄·論命門(mén)》明確指出“肺得命門(mén)而治節(jié)”，更是強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣對(duì)于肺功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要性。故張仲景在《金匱要略》第十二篇“痰飲咳嗽病脈證并治”中明確提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。

麻黃附子細(xì)辛湯出自張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，為典型的溫陽(yáng)之劑，為太少兩感而設(shè)，其原文曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”另外，在《金匱要略》中也有提到：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水。水在里者，熱反外郁，此少陰病之所以反發(fā)熱脈沉也。麻黃附子細(xì)辛湯，解表兼逐飲也?！逼淞x大致可理解為：少陰病以不發(fā)熱為常，始得之病在表，脈亦不當(dāng)沉。今反發(fā)熱而脈沉，發(fā)熱為邪在表，沉為寒飲在里，故以解表而兼溫中逐飲的麻黃附子細(xì)辛湯主之。方中麻黃外解表寒，附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，細(xì)辛以其氣味辛溫雄烈而走竄，既能佐附子溫經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)，又能佐麻黃解散表寒，與麻黃、附子相伍，可兼有表里兩治之功［2］。三藥合用，溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽(yáng)之表，溫陽(yáng)中兼發(fā)散，解表中兼補(bǔ)虛，共同發(fā)揮扶正祛邪、溫經(jīng)解表的作用。析其脈證治則，借張仲景之言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，異病同治，臨證化裁，可靈活運(yùn)用于各種慢性呼吸道疾病的治療。

慢性支氣管炎

慢性支氣管炎當(dāng)屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。或因外感，或因內(nèi)傷，如《景岳全書(shū)》所言“咳證雖多，無(wú)非肺病”。外邪襲肺，或風(fēng)寒津液凝滯，或風(fēng)熱蒸液為痰，或風(fēng)燥灼津生痰，痰氣閉阻，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽；內(nèi)傷多為臟腑功能失調(diào)，或肝火犯肺，或脾虛生痰，或久病肺臟自傷甚或損及腎陽(yáng)，均致肺臟功能失調(diào)，發(fā)為咳嗽。因此，咳嗽治應(yīng)祛邪利肺，扶正補(bǔ)虛，麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)解表之中兼有補(bǔ)虛，正中病機(jī)，隨證化裁，即可治之。王鵬［3］用麻黃附子細(xì)辛湯加厚樸、杏仁治療慢性喘息型支氣管炎，痰多者加半夏、生姜、茯苓，畏寒者加干姜，汗多者加黃芪，每日1劑，10天為一個(gè)療程，取得較好療效，在48例患者中，治愈25例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效4例。

另外，李偉偉［4］等人運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療小兒哮喘性支氣管炎，在臨床上取得了一定的療效，他們認(rèn)為，該病的基本病機(jī)為陽(yáng)不足而寒飲伏肺，病發(fā)之后多有從陽(yáng)化熱的趨勢(shì)，故治療初期應(yīng)溫清并用，辨證加減，用藥不可拘于一方。古華倩［5］等人總結(jié)了趙坤教授運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療毛細(xì)支氣管炎的經(jīng)驗(yàn)，指出毛細(xì)支氣管炎的發(fā)作與外感寒邪、肺脾腎三臟不足密切先關(guān)，治療上應(yīng)以溫陽(yáng)散寒，疏風(fēng)宣肺為則，麻黃附子細(xì)辛湯表里同治，肺腎兼顧，補(bǔ)散兼施，正有此效果。

慢性咽炎

慢性咽炎可屬中醫(yī)“喉痹”范疇。《醫(yī)貫》中言：“凡喉痹者，皆少陰之病也……蓋緣腎水虧損，相火無(wú)制而然?！薄动冡t(yī)大全》卷十七說(shuō)：“咽喉干燥久而疼痛者，人以為肺金之燥熱也，孰知腎水涸竭乎？夫肺金生腎水也，肺氣清肅自下，生水，惟肺氣虛，肺液只可自養(yǎng)，無(wú)如腎水大耗，故欲救肺之干燥，必先救腎之涸也。”可見(jiàn)其本在腎，其標(biāo)在肺。蔡秀［6］用加味麻黃附子細(xì)辛湯治療慢性咽炎，臨證加減，在36例病人中治愈30例，好轉(zhuǎn)4例，未愈2例，總有效率為94．4%。王冬梅［7］等人，也在臨床實(shí)踐中運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯治療頑固性咽炎，其效甚顯。周運(yùn)炳［8］辨證施治，同樣運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯治愈慢性咽炎2例，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

過(guò)敏性鼻炎

過(guò)敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，最早記載于《禮記·月令》。隋·巢氏《諸病源候論·卷二十九》認(rèn)為肺臟虛冷是發(fā)病的主要原因。金·李杲《脾胃論》曰：“肺者，腎之母，皮毛之元陽(yáng)本虛弱，現(xiàn)以冬月助其冷，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出濁涕，嚏不止，比常人大惡風(fēng)寒，小便數(shù)而欠或上飲下便，色清而多，大便不調(diào)，夜常無(wú)寐。”指出鼻鼽常與肺腎相關(guān)。又有《諸病源候論》曰：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故津液不能自收。”《類(lèi)證治裁》曰：“有流涕成鼻鼽者，肺受冷而成，宜溫散，蒼耳散、川椒散。”不僅指出鼻鼽是由肺寒造成，更指出了溫肺散寒的治療原則。陽(yáng)氣虧虛于內(nèi)，氣虛衛(wèi)表不固，這與麻黃附子細(xì)辛湯的太少兩感證相符合［9］。葉金蓮［10］等人用桂枝湯和麻黃附子細(xì)辛湯加減治療過(guò)敏性鼻炎32例。治療組總有效率為84．37%，6月復(fù)發(fā)率為11．54%；對(duì)照組總有效率為75%，6月復(fù)發(fā)率為44．44%。療效治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。林丹娜［11］臨床觀察了146例過(guò)敏性鼻炎患者，對(duì)照組使用加味麻黃附子細(xì)辛湯治療，得出治療組總有效率為93．4%（其中治愈率39．5%），對(duì)照組總有效率為91．5%（其中治愈率11．4%）的結(jié)論。藥守云［12］等人在臨床實(shí)踐中觀察了80例過(guò)敏性鼻炎患者，使用麻黃附子細(xì)辛湯合玉屏風(fēng)散治療后，治愈22例，有效16例，無(wú)效2例，總有效率為95．0%，明顯高于對(duì)照組的72．5%。另外，還有展照雙［13］也用麻黃附子細(xì)辛湯治療了30例過(guò)敏性鼻炎的患者，結(jié)果痊愈19例，顯效6例，有效2例，無(wú)效3例，總有效率為90．0%。吳婷婷［14］等人總結(jié)了王慶國(guó)用麻黃附子細(xì)辛湯治療過(guò)敏性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)，指出過(guò)敏性鼻炎其本在脾腎不足，而標(biāo)在肺寒，治宜內(nèi)外同治，表里兼顧，而麻黃附子細(xì)辛湯正合其肺寒之機(jī)，臨證配伍治療過(guò)敏性鼻炎療效顯著。更有王維賦［15］等人通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較麻黃附子細(xì)辛湯和小青龍湯對(duì)過(guò)敏性鼻炎的治療療效，發(fā)現(xiàn)麻黃附子細(xì)辛湯能更好的降低血液中組胺的含量，減少過(guò)敏性反應(yīng)，且能使鼻黏膜炎細(xì)胞消失，基本恢復(fù)正常。

哮 喘

支氣管哮喘，或咳嗽變異性哮喘，均可歸于中醫(yī)“哮病”、“喘病”之中。其病理基礎(chǔ)在于“宿痰伏肺”，如《證治匯補(bǔ)》所言“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。又如《證治準(zhǔn)繩·喘》說(shuō)“肺虛則少氣而喘”以及《醫(yī)貫·喘》之言“真元損耗，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸元也”，均明確指出本病為內(nèi)外合病。治應(yīng)依元·朱丹溪之言：“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以功邪氣為急?！睓?quán)衡輕重，靈活運(yùn)用。祛邪利氣，或溫宣，或清肅，或化痰，或降氣；培補(bǔ)攝納，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，或養(yǎng)心。故與麻黃附子細(xì)辛湯溫散補(bǔ)虛之機(jī)理不謀而合。喻小凱［16］觀察老年支氣管哮喘患者80例，以加味麻黃附子細(xì)辛湯加減聯(lián)合小劑量福莫特羅干粉吸入為治療組，對(duì)照僅應(yīng)用小劑量福莫特羅干粉吸入治療，結(jié)果治療組的臨床療效及癥狀緩解時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組。梁?jiǎn)⒖。?7］根據(jù)“扶所需之正，祛所侵之邪”的辨證治療思維，列舉了2例臨床上應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯成功治療寒濕蘊(yùn)肺型咳嗽變異性哮喘的典型案例，隨訪1年未復(fù)發(fā)。夏清青［18］等人采用隨機(jī)對(duì)照方法，臨床觀察麻黃附子細(xì)辛湯化裁治療冷哮證患者，得出治療組總有效率為93．3%，兩組治療前后喘息、咳嗽癥狀的中醫(yī)療效積分、治療后肺功能改善情況對(duì)比有顯著差異，提示麻黃附子細(xì)辛湯化裁治療冷哮證臨床療效顯著，可有效改善患者肺通氣功能。李玉清［19］也證實(shí)麻黃附子細(xì)辛湯加減治療兒童支氣管哮喘效果顯著，安全性高，他觀察的55例患者中痊愈21例，顯效23例，有效6例，無(wú)效4例，總有效率為92．7%。另外，蔡在欣［20］采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察臨床上麻黃附子細(xì)辛湯加味治療兒童咳嗽變異性哮喘的療效，結(jié)果提示治療組在臨床緩解時(shí)間、隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率、典型哮喘轉(zhuǎn)化率、治療后肺功能改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

慢性阻塞性肺病

COPD的根本病機(jī)在陽(yáng)氣虛衰，早在《素問(wèn)·咳論》就有“形寒飲冷則傷肺”之記載，寒邪、寒飲是肺系疾病反復(fù)發(fā)作之誘因。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也?！泵枋隽思膊∮煞渭捌?，由脾及腎的發(fā)展演變過(guò)程，這與COPD的臨床發(fā)展相吻合。故COPD存在陽(yáng)虛之質(zhì)，再加外邪犯肺侵?jǐn)_，則為COPD急性加重。治應(yīng)祛邪同時(shí)兼顧溫扶正氣，麻黃附子細(xì)辛湯正對(duì)其證。周欽榮［21］臨床上用麻黃附子細(xì)辛湯治療慢性阻塞性肺病發(fā)作期患者，發(fā)現(xiàn)基于西醫(yī)治療之上加用麻黃附子細(xì)辛湯較單純西醫(yī)療法可明顯緩解患者咳嗽、咯痰、氣短的癥狀，治療組總有效率為87．5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，麻黃附子細(xì)辛湯治療以“咳、痰、喘”為癥狀的慢性呼吸道疾病收效頗佳。其外解太陽(yáng)之表，內(nèi)散少陰之寒，尤其適用于陽(yáng)虛復(fù)感外邪的本虛標(biāo)實(shí)之證?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，麻黃附子細(xì)辛湯具有抗炎、抗過(guò)敏、抗氧化的作用，可靈活運(yùn)用于過(guò)敏性支氣管炎、慢性支氣管炎、過(guò)敏性鼻炎、百日咳等?。?2］。此外，很多學(xué)者對(duì)麻黃附子細(xì)辛湯的臨床藥理做了相關(guān)研究。由鳳鳴［23］等人通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)麻黃附子細(xì)辛湯與頭孢唑林聯(lián)合用藥對(duì)肺炎鏈球菌的抗菌效應(yīng)增強(qiáng)，麻黃附子細(xì)辛湯與頭孢唑林聯(lián)合用藥的抗菌作用表現(xiàn)為協(xié)同作用（FIC＝0．59）。結(jié)論是麻黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合抗生素具有更明顯的抗菌效應(yīng)，可能與它激活耐藥細(xì)菌生長(zhǎng)有關(guān)。同樣也有人在研究麻黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合抗生素在體外抗耐藥甲氧西林金葡菌、抗肺炎克雷伯菌以及抗大腸埃希菌的作用方面得出相同的結(jié)論。上述細(xì)菌均與慢性肺炎、難治性肺炎等嚴(yán)重的遷延不愈的肺部感染性疾病息息相關(guān)，可見(jiàn)從西醫(yī)角度來(lái)看，麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)于慢性肺部疾病具有一定的治療作用。然麻黃附子細(xì)辛湯得效于慢性呼吸道疾病，卻并不局限于此，臨床病證復(fù)雜多變，但只要抓住其根本病機(jī)，異病同治，臨證化裁，皆可事半功倍。

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Review of Application on M a Huang Fu Zi Xi Xin Tang to Chronic Respiratory Disease

WANGWei，NIWei
（Pudong Branch of LONGHUA Hospital Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200126，China）

Ma Huang Fu Zi XiXin Tang was one decoction diseases of Taiyin meridian complicate by Shaoyin meridian，created by ZHANG Zhong-jing on the chapter of Shaoyin meridian in his book of Shang Han Lun．As a representative prescription of relieving exterior and interior，this decoction could help to dredgemeridian by warming，relieve exterior by aiding yang Qi．

Ma Huang Fu Zi Xi Xin Tang；chronic respiratory disease（CRD）；review

R256．1

A

1006-4737（2017）01-0070-03

2016-06-27）

△通訊作者，E-mail：2899410597＠qq．com