錢路創(chuàng) 沙洪存 綜述 洪曉明** 審校

(寧波大學醫(yī)學院，寧波 315211)

·文獻綜述·

快速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術的研究進展*

錢路創(chuàng) 沙洪存①綜述 洪曉明**①審校

(寧波大學醫(yī)學院，寧波 315211)

快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指通過圍手術期的多模式優(yōu)化方案，減弱手術應激反應，維持生理狀態(tài)，減少術后并發(fā)癥，從而達到加速術后恢復的效果。目前，快速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術中的應用仍處于起步階段，其有效性及安全性仍待驗證。現(xiàn)就快速康復外科理念在腹腔鏡下胃癌根治術的臨床應用措施、經(jīng)濟學效益及未來展望作一綜述。

快速康復外科； 圍手術期； 腹腔鏡胃癌根治術

隨著對圍手術期病理生理變化的不斷認知以及多模式康復方案的問世，快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念也逐漸為世界各地的外科醫(yī)生所熟悉。快速康復外科通過硬膜外麻醉、微創(chuàng)外科技術、最佳術后疼痛控制以及早期活動和術后飲食等圍手術期處理，減少應激反應，降低器官功能障礙的風險，維持生理狀態(tài)，促進術后恢復，從而縮短住院時間[1]?？焖倏祻屯饪评砟钭钤缬傻溼t(yī)生Kehlet[2]提出，其內(nèi)容包括：①術前準備及宣教；②合理的麻醉和手術操作；③術后的康復治療。目前，快速康復外科在腹腔鏡胃癌根治手術中的優(yōu)越性，因其樣本量的限制，仍有待驗證，但已經(jīng)有研究[3]證明其臨床應用的合理性。

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，我國屬于胃癌發(fā)病率和死亡率均較高的國家。段紀俊等[4]的研究顯示，我國男性胃癌世界標化死亡率為30.80/10萬，發(fā)達國家僅為16.30/10萬，發(fā)展中國家為17.00/10萬，我國女性胃癌世界標化死亡率為13.80/10萬，發(fā)達國家為6.0/10萬，發(fā)展中國家為8.30/10萬。快速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術中的應用雖處于起步階段，但其推廣的前景相當樂觀?，F(xiàn)就快速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術的臨床應用措施、經(jīng)濟學效益及未來展望作一綜述。

1 快速康復外科的圍手術期處理方法

1.1 術前準備

1.1.1 術前宣教 術前向病人進行圍手術期治療的相關知識的宣教，對于快速康復外科療效發(fā)揮具有影響，適當?shù)男g前宣教，包括快速康復外科術前準備措施，腹腔鏡與開放胃癌根治術的區(qū)別及前者的優(yōu)越性，術后早期腸內(nèi)飲食指導并協(xié)助早期下床活動的必要性，有利于緩解病人緊張情緒，減少手術應激反應。Thorell等[5]的研究表明，手術、創(chuàng)傷和急性焦慮，均能引起一系列多向神經(jīng)內(nèi)分泌反應，該反應顯著影響機體的新陳代謝。

1.1.2 術前胃腸道準備 傳統(tǒng)的方法即術前禁食8～12 h、禁飲4 h會引起患者饑渴焦躁，在一定程度上影響術后創(chuàng)傷組織的愈合?？焖倏祻屯饪评砟钫J為，術前2～3 h口服碳水化合物，可降低術后分解代謝、減少負氮平衡、降低胰島素抵抗及促進術后胃腸功能的恢復[6]；Brady等[7]的研究表明，快速康復外科理念的臨床應用安全且有效，術前90 min飲水并不增加術中嘔吐及窒息的風險。Svanfeldt等[8]對663例擇期手術通過高胰島素正常葡萄糖鉗夾試驗觀察到，術前2～3 h口服碳水化合物，對于減少術后負氮平衡、降低胰島素抵抗具有積極作用(P<0.001)。

傳統(tǒng)術前胃腸道準備采用放置胃管、手術前一晚口服緩瀉劑；快速康復外科提倡術前不進行傳統(tǒng)胃腸道準備，避免細菌移位，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。Slim等[9]對1454例進行meta分析，其中FTS組720例，傳統(tǒng)組734例，結果顯示傳統(tǒng)術前胃腸道準備可能引起水電解質紊亂、術后腹腔感染以及增加吻合口漏的發(fā)生。許威等[10]報道158例擇期胃癌手術，F(xiàn)TS理念腹腔鏡組(n=79)與傳統(tǒng)理念開腹組(n=79)相比，腹腔鏡胃癌根治術不常規(guī)放置胃管，術后進半流質時間明顯短于傳統(tǒng)組(平均2.99 d vs. 3.84 d，t=-11.551，P<0.05)。

1.2 快速康復外科的術中操作

1.2.1 手術方式 目前，胃癌的標準術式是D2淋巴結清掃的胃切除術，但其術后并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術在國內(nèi)外早已得到認可，其手術方式可減少術中組織損傷，減少手術應激，縮短住院時間，加快手術恢復。Bo等[11]觀察到，腹腔鏡胃癌根治術組(n=117)與開放手術組(n=117)相比，腹腔鏡胃癌根治術遠期療效及安全性優(yōu)于開腹手術。Liu等[12]報道快速康復外科圍手術期處理聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治手術組(n=248)與傳統(tǒng)圍手術期處理聯(lián)合開放性胃癌根治手術組(n=167)相比，前者的術后住院時間明顯短于后者(平均12.3 d vs. 6.4 d，Z=-14.881，P=0.000)。張占學等[13]回顧性分析86例進展期胃癌臨床資料，與開放手術(n=46)相比，腹腔鏡胃癌根治術(n=40)出血量明顯少于開放組(平均226.6 ml vs. 305.3 ml，t=-9.107，P=0.000)。

1.2.2 術中體溫管理 傳統(tǒng)圍手術期處理并不重視術中保溫，Sessler[14]認為體核溫度34.0～36.0 ℃應定義為輕度低體溫，機體從低體溫至正常體溫過程中，發(fā)生應激反應，進而影響凝血功能，增加心血管并發(fā)癥，增加切口感染率及寒戰(zhàn)發(fā)生率等。術中保持正常體溫可減少術中出血，降低感染風險，降低機體分解代謝作用[15]。

1.2.3 術中液體管理 液體管理是快速康復外科中一項重要內(nèi)容，過量的液體輸注會引起循環(huán)超負荷，引發(fā)機體應激反應，進而影響胃腸道功能恢復和切口愈合。Boland等[16]的研究顯示，術中輸液超過3500 ml的患者住院時間長于該研究的平均住院時間8 d(P=0.03)?？焖倏祻屯饪评砟钫J為，術中合理的液體輸注，能夠促進手術后創(chuàng)傷組織愈合[17]。Holte等[18]提出新的補液方案，通過經(jīng)食管多普勒超聲監(jiān)測與心排血量相關的液體量變化，進而指導術中液體量的輸注。

1.3 快速康復外科的術后相關措施

1.3.1 術后鎮(zhèn)痛 疼痛是引起術后應激反應的原因之一，因此，術后鎮(zhèn)痛成為快速康復外科術后管理的目標之一。有效且充分的術后鎮(zhèn)痛可以減少術后應激反應，促進患者提早下床活動，利于患者康復，縮短住院時間。持續(xù)局部的硬膜外鎮(zhèn)痛是一種較為理想的鎮(zhèn)痛方法。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛除了起到良好的鎮(zhèn)痛作用外，對術后腸麻痹的控制也有一定優(yōu)勢[19]。此外，還有靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵、非甾體抗炎藥物、多模式鎮(zhèn)痛方案等，但至今仍沒有一種方案可達到術后完全無痛，因此，術后鎮(zhèn)痛仍是有待突破的難題。

1.3.2 術后導管留置 尿潴留是胃腸道手術后并發(fā)癥之一。術后留置導尿管是目前大多數(shù)手術后常規(guī)處理，傳統(tǒng)觀念認為手術后留置導尿管4～7 d后拔除，但目前很少有相關研究對術后導尿管的留置時間作出明確界定。導尿管留置超過3 d，其泌尿道感染的發(fā)生率就會高達90%，有研究表明[20,21]，低位直腸手術后導尿管留置時間應少于3 d，結腸手術應少于1 d。目前大多數(shù)術后常規(guī)處理是留置鼻胃管至肛門排氣，傳統(tǒng)理念認為，這些措施有助于術后轉歸。但Kehlet等[22]觀察到，對于腹部擇期手術，術后鼻胃管的使用是沒有必要的，甚至可能引起肺部一系列并發(fā)癥。

1.3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 傳統(tǒng)觀念認為，術后一段時間內(nèi)應禁食，直至胃腸功能恢復后，再從液體、軟食逐步恢復正常飲食。Basse等[23]的研究表明，早期恢復經(jīng)口進食不增加吻合口漏的風險，在有效地控制術后惡心、嘔吐及腸麻痹的前提下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于減少術后感染，降低術后高分解代謝，縮短住院時間。陳平等[24]報道55例浸潤性胃癌，其中FTS組35例，對照組25例，快速康復理念應用于腹腔鏡胃癌根治術中安全、有效，能有效促進術后腸鳴音恢復(平均19.6 h vs. 24.8 h，F(xiàn)=13.4，P<0.01)，縮短術后住院時間(平均6.4 d vs. 7.7 d，F(xiàn)=18.5，P<0.01)。

1.3.4 早期活動 術后因手術創(chuàng)傷、術中失血、藥物治療及醫(yī)院環(huán)境等因素常出現(xiàn)術后機體疲勞，Jakobsen等[25]認為，術后機體疲勞延長住院時間，影響術后恢復。長期臥床引起肌肉流失、肌肉強度下降，損害肺功能和組織含氧量，誘發(fā)血栓栓塞和肺部相關并發(fā)癥?？焖倏祻屯饪评砟钪鲝埿g后早期活動，早期活動可以緩解術后疲勞，提高睡眠質量，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進術后恢復，縮短住院時間。

2 快速康復外科的經(jīng)濟效益以及未來展望

快速康復外科通過標準化、協(xié)調(diào)性及多學科合作的圍手術期管理方案，減小手術創(chuàng)傷，促進機體功能恢復，減少并發(fā)癥，從而縮短住院時間，但其主要目的并不單單是縮短住院時間，而是通過加速恢復時間，降低并發(fā)癥率，減少可變性，最終表現(xiàn)為住院時間縮短。隨著醫(yī)療服務費用的不斷增加，既能改善術后轉歸，又能降低住院期間醫(yī)療費用的臨床方案深受歡迎。Stowers等[26]觀察到，經(jīng)濟評估已經(jīng)成為新型醫(yī)療技術評價系統(tǒng)的一部分，對于醫(yī)院管理層、政府以及政策制定者所作出的融資決策起到重要作用?？焖倏祻屯饪评砟畹膽茫黠@縮短住院時間，同時，較短的手術時間、有效控制術后疼痛以及較低的術后并發(fā)癥發(fā)生率，壓縮藥物成本，降低醫(yī)療費用?？焖倏祻屯饪评砟钤谟行岣哚t(yī)療質量的同時，降低醫(yī)療費用[27]。

目前，許多外科手術都已經(jīng)成功地應用了快速康復理念，并且取得了可觀的成效，其中以結直腸切除手術的快速康復外科治療方案較為成功[28]。快速康復外科的目標體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學模式宗旨，順應了外科的發(fā)展方向和潮流。在我國，快速康復外科仍然處于起步階段，快速康復外科理念在胃癌手術中的可靠性證據(jù)仍然不夠充分，而我國又屬于胃癌發(fā)病率和病死率均較高的國家，因此，快速康復外科理念在腹腔鏡胃癌根治術的臨床應用研究更具現(xiàn)實指導意義?？焖倏祻屯饪瓢膬?nèi)容十分繁多，臨床操作其所有內(nèi)容較為困難，但已有研究[29～31]證明其部分操作的可行性及合理性。腹腔鏡技術和快速康復外科均是近10年的醫(yī)療進展，雖然目前的研究結果尚有爭議，但多數(shù)研究顯示快速康復外科聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術對于促進術后恢復、減少并發(fā)癥、縮短住院時間具有積極作用[32]。

3 小結

快速康復外科通過多模式的一系列圍手術期處理，控制病理生理變化，減少應激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，維持機體生理狀態(tài)，促進術后康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而縮短住院時間?？焖倏祻屯饪圃谖覈蕴幱谄鸩诫A段，在腹腔鏡胃癌根治術的臨床應用的有效性、安全性亦需要進一步的研究驗證，但快速康復外科的理念及其所包含的內(nèi)容，正逐漸為更多的學者所認知及接受，將被不斷整合并應用至更多的手術中。

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(修回日期：2016-12-26)

(責任編輯：王惠群)

Research Progress of Fast Track Surgery in Laparoscopic Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

QianLuchuang*,ShaHongcun,HongXiaoming.

*MedicalCollegeofNingboUniversity,Ningbo315211,China

Correspondingauthor:HongXiaoming,E-mail:hongxiaoming@alyun.com

【Summary】 Fast track surgery(FTS) can reduce the patients’ surgery stress response, maintain the physiological state of the patients, decrease the risk of postoperative complications and then accelerate recovery after surgery. At present, the FTS protocol in laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer is still in a preliminary stage, and its safety and validity remains to be verified. This systemic and comprehensive review focused on the concept of rapid rehabilitation surgery, the program of perioperative treatment, the economic benefit and its future outlook.

Fast track surgery; Perioperative; Laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer

寧波市科技計劃項目(2015C50017)

A

1009-6604(2017)05-0471-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.022

2016-10-28)

** 通訊作者，E-mail：hongxiaoming@aliyun.com

①(浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院普外科，寧波 315142)