劉兆飛 黃永斌 張海濤 徐向軍 黃金輝 聶銳志

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院泌尿外科，連云港 222004)

·經(jīng)驗交流·

低壓灌注超聲碎石清石治療感染性腎結(jié)石42例療效觀察*

劉兆飛**黃永斌 張海濤 徐向軍 黃金輝 聶銳志

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院泌尿外科，連云港 222004)

目的 探討低壓灌注標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石的臨床效果。 方法 2013年10月～2015年9月，對42例感染性腎結(jié)石術(shù)前抗感染治療，行低壓(30～50 cm H2O)灌注經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)。11例堅硬、光滑結(jié)石，輔助氣壓彈道碎石，22例行點觸式探針超聲碎石清石，其余9例行原超聲探針?biāo)槭迨?結(jié)果 40例一期成功手術(shù)，2例術(shù)后1個月二期取石。結(jié)石殘留2例，行體外沖擊波碎石和藥物排石治愈。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)大出血、鄰近臟器損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征。術(shù)后發(fā)熱6例，體溫均低于38 ℃。隨訪3～24個月，平均6個月，無結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)。 結(jié)論 低壓灌注標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)治療感染性結(jié)石安全、高效。

感染性結(jié)石； 低壓灌注； 超聲碎石術(shù)

對感染性腎結(jié)石特別是復(fù)雜性感染性腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrostomy lithotripsy，PCNL)是首選治療方法[1,2]。氣壓彈道、鈥激光等碎石治療因手術(shù)時間長、沖洗液灌注壓力高，易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。超聲碎石清石優(yōu)于氣壓彈道等其他碎石方法，且有恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點[3～5]。2013年10月～2015年9月，我們采用低壓灌注標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)治療感染性腎結(jié)石42例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男25例，女17例。年齡26～74歲，平均51歲。均有不同程度的患側(cè)腰部脹痛；19例伴低熱和尿路刺激癥狀。病史3～22年。查體患側(cè)腎區(qū)均有不同程度叩擊痛。泌尿系B超及CT平掃或增強掃描確診鑄型結(jié)石24例(其中1例為孤立腎鑄型結(jié)石)，雙側(cè)腎結(jié)石8例，輸尿管上段結(jié)石合并腎多發(fā)性結(jié)石10例。結(jié)石縱徑2.5～8.2 cm，平均5.83 cm，橫徑1.6～5.8 cm，平均4.32 cm。泌尿系B超、CT檢查均提示患側(cè)腎積水，輕度31例，中度9例，重度2例。均伴有不同程度腎萎縮，腎實質(zhì)厚度<2.0 cm 11例，腎臟體積縮小31例。實驗室檢查：19例血白細(xì)胞升高，(10.5～13.6)×109/L，42例尿白細(xì)胞1+～4+。均行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，其中大腸埃希菌8例，變形桿菌6例，表皮葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌2例，糞球菌1例；無菌生長22例。腎功能不全4例，血肌酐155～368 μmol/L。8例有開放性手術(shù)取石史，1例PCNL手術(shù)史，9例1～3個月內(nèi)在外院體外沖擊波碎石，6例入院前曾行抗生素抗感染治療。合并糖尿病6例，高血壓病8例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石最大徑>2 cm；②有腰痛、發(fā)熱和(或)尿路刺激癥狀；③血常規(guī)白細(xì)胞升高和(或)尿常規(guī)白細(xì)胞≥1+。

排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石合并其他部位感染所致的發(fā)熱、白細(xì)胞升高，但尿常規(guī)正常者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 尿培養(yǎng)陽性者，靜脈滴注敏感抗生素5天，復(fù)查尿常規(guī)正常、尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性后手術(shù)。尿培養(yǎng)陰性者，術(shù)前1天頭孢呋辛鈉4.0 g分2次靜脈滴注。

1.2.2 沖洗方法 將2袋3 L袋裝生理鹽水分別懸掛在輸液吊鉤上，高位袋上液面距患腎50 cm，低位袋上液面距患腎30 cm，兩袋高度相差20 cm。用引流管將F18 Wolf腎鏡與3 L袋連接，開放高位袋灌注沖洗。巡回護士術(shù)中密切觀察，當(dāng)高位袋上液面距腎盂接近30 cm時，護士將輸液吊鉤升高20 cm，此時，兩袋上液面距腎盂均為50 cm。當(dāng)高位袋將要流空時，先開放低位3 L袋，持續(xù)灌注沖洗，再關(guān)閉高位袋。取另一袋生理鹽水更換高位袋，并降低輸液吊鉤20 cm，打開高位袋開關(guān)，關(guān)閉低位袋。這時兩個3 L袋的位置與初始位置相同。這樣，以低位3 L袋生理鹽水作為更換高位3 L袋維持連續(xù)自然低壓灌注沖洗，同時，調(diào)節(jié)吊鉤高度，更換排空的高位袋，生理鹽水上液面高度始終保持在30～50 cm之間，沖洗液即保持自然低壓連續(xù)灌注沖洗狀態(tài)。

1.2.3 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，行低壓沖洗經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)[6]。對于積水不明顯者，先患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，注水造成人工腎積水。改俯臥位，胸腹部墊枕。B超定位引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺針有尿液或膿性液體(留取膿性液體，術(shù)后行細(xì)菌學(xué)檢查，菌種與中段尿培養(yǎng)相同)流出時，置入硬導(dǎo)絲。逐級行筋膜擴張器擴張至F24，置入安全導(dǎo)桿，并循導(dǎo)桿用金屬擴張器逐級擴張至F22，置入F24標(biāo)準(zhǔn)外鞘。碎石清石前均行腎盂內(nèi)壓測定[6]，壓力在12～23 cm H2O。采用瑞士第五代EMS氣壓彈道超聲混合動力碎石清石設(shè)備，超聲能量90%，占空比80%；氣壓彈道能量90%，頻率9次/s。若集合系統(tǒng)內(nèi)充滿膿液、膿痂，視野不清，先用超聲探針負(fù)壓吸引清除，再行超聲碎石清石。若結(jié)石堅硬或結(jié)石光滑活動度大，先用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊，再用超聲碎石清除。檢查無結(jié)石殘留、活動性出血，順行置入F6雙J管，留置F20腎造瘺管。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)前細(xì)菌學(xué)檢查陰性者，常規(guī)頭孢呋辛鈉4.0 g分2次靜脈滴注，預(yù)防感染；術(shù)前細(xì)菌學(xué)檢查陽性者，根據(jù)藥敏試驗，選用敏感抗生素治療。術(shù)后5日復(fù)查尿常規(guī)或尿細(xì)菌學(xué)檢查，根據(jù)結(jié)果決定是否停用抗生素。臥床48 h后拔出腎造瘺管。術(shù)后4周拔除雙J管。若出院前B超或X線平片檢查殘留結(jié)石>0.3 cm，術(shù)后擇期行ESWL和藥物溶石排石治療，確定結(jié)石排出后再拔雙J管。清出的結(jié)石均行紅外光譜成分分析。

2 結(jié)果

40例術(shù)中視野清晰，無術(shù)中大出血、集合系統(tǒng)黏膜刺傷、穿孔等并發(fā)癥，行一期碎石清石；2例集合系統(tǒng)充滿膿液，手術(shù)時間超過100 min，在通暢引流后放置雙J管，1個月后二期手術(shù)取石。2例集合系統(tǒng)充滿結(jié)石，由于視野不清出現(xiàn)結(jié)石殘留，結(jié)石直徑分別為0.7 cm和0.5 cm，均為一水草酸鈣、碳酸磷灰石混合型鑄型結(jié)石，予以體外沖擊波碎石治療，結(jié)合中藥排石，殘留結(jié)石均排出。結(jié)石清除率95.2%(40/42)。

本組前20例中，5例結(jié)石堅硬，6例結(jié)石光滑、活動度大，原超聲探針或不能有效擊碎清除，或難以固定結(jié)石，先用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊，再用超聲探針?biāo)槭迨?；?2例采用點觸式超聲探針?biāo)槭迨g(shù)。全組手術(shù)時間22～110 min，平均42 min。結(jié)石成分為磷酸銨鎂結(jié)石8例，碳酸磷灰石5例，一水草酸鈣、碳酸磷灰石混合型結(jié)石29例。

術(shù)后發(fā)熱6例，體溫均<38 ℃，未作特殊處理，3日后體溫恢復(fù)正常。

全組隨訪3～24個月，平均6個月，術(shù)后無大出血、周圍臟器損傷和尿膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，4例腎功能不全患者術(shù)后3個月復(fù)查腎功能，2例血肌酐降至正常，2例血肌酐分別降至128和136 μmol/L。

3 討論

對感染性結(jié)石，有活力的細(xì)菌可存在于結(jié)石內(nèi)部，術(shù)中腎盂壓升高，碎石后細(xì)菌逆流入血，造成病死率極高的尿膿毒癥[7,8]。謝旭敏等[9]的綜述顯示灌注液的吸收量與腎盂內(nèi)壓、尿路上皮破壞程度和手術(shù)時間成正相關(guān)。因此，降低腎盂壓，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中損傷等，是PCNL治療感染性結(jié)石的重要措施。由于標(biāo)準(zhǔn)通道能夠單獨或同時聯(lián)合使用超聲、氣壓彈道兩種碎石設(shè)備，灌注液流出道寬大，能夠有效降低手術(shù)過程中腎盂內(nèi)壓，且在超聲碎石時，腎盂多呈負(fù)壓狀態(tài)，尤適用于感染性結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療[10,11]。利用重力作用調(diào)節(jié)袋裝灌注液的高度，達(dá)到自然低壓連續(xù)灌流沖洗的目的，無疑比灌注泵灌注沖洗操作簡單，且減少術(shù)中感染因素。我們2014年報道[6]采用這一沖洗方法經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)治療腎結(jié)石48例，測得腎盂灌注壓最高為23 cm H2O，超聲碎石時多呈負(fù)壓狀態(tài)，未出現(xiàn)腎盂壓>35 cm H2O的高壓狀態(tài)。本組42例采用低壓灌注沖洗標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)，術(shù)中視野清晰，無穿孔、大出血等并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。

感染性結(jié)石通常指分解尿素細(xì)菌感染而形成的磷酸鹽類結(jié)石，這類結(jié)石除單一成分外，多與草酸鈣混合形成完全或不完全鑄型結(jié)石。本組單一成分感染型結(jié)石13例(31%)，與一水草酸鈣混合型結(jié)石29例(69%)?；旌闲透腥拘越Y(jié)石多為鑄型和多發(fā)性結(jié)石，術(shù)前CT值高(>1000 HU)，術(shù)中結(jié)石堅硬，其結(jié)構(gòu)多為鮞狀，不像單一成分的感染性結(jié)石容易擊碎[12]。我們認(rèn)為，對鑄型和多發(fā)性腎結(jié)石，首先考慮這類結(jié)石可能是合并有其他成分的感染性結(jié)石，加強術(shù)后抗感染治療。氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石治療感染性結(jié)石是較為理想的方法[3,4,10]，我們采用點觸式超聲探針?biāo)槭迨哂刑厣玔13,14]，在擊碎結(jié)石的同時，還可同時將結(jié)石清出體外；不但可擊碎堅硬結(jié)石、光滑結(jié)石，而且手術(shù)時間短，碎石清石速度快，避免吸附尿路黏膜，效率高。本研究早期11例需借助氣壓彈道碎成小塊后，再行超聲探針?biāo)槭迨?例由于手術(shù)時間超過100 min，被動改為二期取石。以后的22例無需氣壓彈道輔助碎石，僅用點觸式探針一次完成碎石清石治療，術(shù)中無刺傷和吸附傷。

感染性結(jié)石的微創(chuàng)治療，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，保證尿液呈無菌狀態(tài)。采用標(biāo)準(zhǔn)通道超聲碎石清石，在自然低壓灌注沖洗狀態(tài)下，發(fā)揮點觸式探針?biāo)槭迨膬?yōu)勢，可能成為微創(chuàng)治療感染性結(jié)石安全高效的方法。

1 Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,等.郭應(yīng)祿,周利群，主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué).第9版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009.1504．

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(修回日期：2016-11-28)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Effects of Low Pressure Perfusion Ultrasonic Lithotripsy in the Treatment of Infectious Stones

LiuZhaofei,HuangYongbin,ZhangHaitao,etal.

DepartmentofUrology,LianyungangHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Lianyungang222004,China

Correspondingauthor:LiuZhaofei,E-mail:lzfshl@hotmail.com

Objective To investigate clinical effects of percutaneous nephrostomy lithotripsy in the treatment of infectious kidney stones with low renal pelvic pressure perfusion and standard channel. Methods A total of 42 cases of renal infectious stones were given anti-infection treatments before operations and then underwent percutaneous nephrostomy lithotripsy with low renal pelvic pressure perfusion (30-50 cm H2O), including 11 cases of hard or smooth stones given pneumatic ballistic lithotripsy as an auxiliary treatment, 22 cases of ultrasonic lithotripsy with point-contact probe, and other 9 cases with normal probe stone clearance. ResultsSurgical treatment was performed in 40 patients at one stage. Two patients with pyonephrosis were treated with two-staged surgical procedures. Residual stones were found in 2 cases and treated with extracorporeal shock wave lithotripsy and medication. There was no major bleeding, adjacent organ damage or systemic inflammatory response syndrome during and after operations. Six cases had fever after operation, and the temperatures were all below 38 Celsius degree. After a 6-month follow-up (range, 3-24 months), no residual stone or recurrence was found. Conclusion Percutaneous nephrostomy lithotripsy with low renal pelvic pressure perfusion and standard channel is safe and efficient as a treatment of infectious stones.

Infectious stones; Low renal pelvic pressure perfusion; Ultrasonic lithotripsy

連云港市社會發(fā)展科技基金(SH1417)

B

1009-6604(2017)06-0568-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.026

2016-01-26)

** 通訊作者，E-mail:lzfshl@hotmail.com