曲玉虹，李艷玲，曹 崑，孫應實

(北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學影像科 惡性腫瘤發(fā)病機制及

提高乳腺X線攝影對致密型腺體乳腺癌檢出率的方法探討

曲玉虹，李艷玲，曹 崑，孫應實*

(北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學影像科 惡性腫瘤發(fā)病機制及

轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

乳腺X線檢查在乳腺癌的篩查及早期診斷中具有重要價值。但對于致密型乳腺，乳腺X線檢查假陰性率高，早期檢出病灶困難，易延誤患者的最佳診療時機，影響患者預后。本文旨在從提高乳腺X線攝片的質(zhì)量、BI-RADS分類的應用、輔助手段檢查的應用等方面，對提高乳腺X線攝影對致密型腺體乳腺癌檢出率的方法進行綜述。

乳腺腫瘤；致密型腺體；乳房X線攝影術；檢出率

乳腺X線攝影是乳腺疾病的重要檢查方法，但對于致密型腺體，其診斷效力明顯降低。1976年Wolfe首先描述了乳腺密度及與其相關的風險[1]。20世紀90年代，Boyd等[2]通過量化分析乳腺組織密度，認為腺體致密是X線篩查乳腺癌失敗的重要影響因素，并且還會增加罹患乳腺癌的風險。Peres[3]則認為雖然致密型乳腺的女性罹患乳腺癌的風險會增加，但這種風險增加的程度被過于夸大。目前，乳腺腺體致密已被證實為乳腺癌的獨立危險因子[3]。相對西方女性，中國女性乳腺腺體致密，因此做好致密型腺體的篩查及診斷工作意義重大。本文將針對致密型腺體乳腺癌篩查及診斷中出現(xiàn)漏診的原因進行分析，探討提高致密型腺體乳腺癌檢出率的方法。

由于乳腺腺體中脂肪、結締組織、導管和小葉的比例不同，使得乳腺腺體在X線上表現(xiàn)為不同的密度。Kolb等[4]根據(jù)乳腺腺體中脂肪含量的不同，將美國放射學院推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(braset imaging reporting and data systerm， BI-RADS)中的4類腺體密度進一步分類，將BI-RADS c和d類統(tǒng)稱為致密腺體。乳腺腺體密度與年齡、哺乳史、流產(chǎn)史、絕經(jīng)年齡、是否做過絕育手術等密切相關[5]；此外，體質(zhì)量、飲食狀況也是影響乳腺腺體密度的因素[6]。乳腺X線攝影診斷脂肪型和致密型乳腺的敏感度分別為98%及42%[7]。腺體密度和X線攝片質(zhì)量是影響乳腺X線顯示能力的兩大重要因素；此外閱片者的診斷能力及配合應用其他檢查方法也是影響乳腺癌檢出率的相關因素。

1 提高乳腺X線片質(zhì)量

1.1規(guī)范化的攝片體位和必要的輔助攝片體位 乳腺X線攝影的常規(guī)體位包括頭尾位(craniocaudal, CC)及內(nèi)外斜位(mediolateral， MLO)。研究[8]表明，如果僅采取一種體位攝片，可能會導致約11%～25%的乳腺癌被漏診。除常規(guī)攝片體位外，附加的多體位攝影也可幫助提高檢出率[9]。研究[10]表明，對于常規(guī)CC和MLO未顯示或顯示欠佳的臨床可觸及乳腺結節(jié)，通過加照夸大CC位、乳溝位及90°側位可最大程度顯示腫塊；切線位可清楚顯示腫塊邊緣[11]；局部可疑病變的點壓攝影有助于降低腺體重疊假象。杜牧等[12]研究表明，點壓攝影在顯示腫塊邊緣及鈣化的具體特征方面優(yōu)于常規(guī)攝影。因此，必要時在常規(guī)攝片體位的基礎上結合其他輔助體位有助于提高乳腺癌診斷的陽性率及準確率。但攝片次數(shù)的增加會導致患者接受輻射劑量的增加，因此需仔細閱片，謹慎并合理地加照輔助體位，才能使患者利益最大化。

1.2適當?shù)募訅簲z片 適當而足夠的壓迫對獲得高質(zhì)量的乳腺X線圖像十分必要。壓迫可使乳房厚度均勻，既可增加圖像對比度，又可降低輻射劑量。另外，壓迫還可消除移動、減少疊加，為提高診斷質(zhì)量奠定基礎。對于致密型乳腺的受檢者，適當壓迫必不可少，但加壓亦可引起受檢者的疼痛和不適。研究[13]表明，受檢者自行控制壓迫力度會顯著降低疼痛感，但壓迫力度不足時圖像質(zhì)量也欠佳。也有研究[14]嘗試使用胸部軟墊或乳腺局部應用麻醉藥物如利多卡因來減少疼痛與不適。一項對838名婦女的調(diào)查研究顯示，超過65%的女性認為使用軟墊可以減小疼痛感[14]。但胸部軟墊可局部遮擋視野導致定位困難，可能會致約2%的圖像質(zhì)量受到影響[15-16]。故胸部軟墊常規(guī)用于臨床實踐之前，還需更多研究。局部麻醉藥物存在麻醉風險、效果不確定、操作復雜，且不能滿足大量應用的要求，故該項檢查技術在國內(nèi)并未推廣應用。

1.3數(shù)字化乳腺X線成像技術 相比于屏膠X線攝影，全數(shù)字化乳腺X線攝影(full field digital mammography， FFDM)具有更明顯的優(yōu)勢。它不僅可以有效降低輻射劑量，而且靈活的窗寬、窗位調(diào)節(jié)及更高的對比分辨率可使皮膚以及外周腺體得到更好的可視化。FFDM還使圖像的后期放大成為可能，有利于發(fā)現(xiàn)微鈣化等隱匿性的異常表現(xiàn)，顯著提高了檢出乳腺癌的敏感度[17]。研究[18]表明，對于診斷致密型乳腺和50歲以下婦女的乳腺癌，F(xiàn)FDM診斷更準確[曲線下面積差異為0.15，95%CI(0.05，0.25)，P=0.002]，但受X線攝影的基本原理所限，仍可能約50%的病灶無法清楚顯示[19]。FFDM具有強大的后處理功能，可有效擴大曝光寬容度，從而降低因前期攝影技術缺陷造成的檢查失敗率。FFDM目前已被廣泛采用。

2 降低腺體密度

腺體密度因人而異，與月經(jīng)周期、內(nèi)分泌水平等多種因素相關。研究[20]證實，月經(jīng)周期第7～15天，女性乳腺腺體致密度減低。研究[21]表明，大多數(shù)乳腺細胞增殖性活動發(fā)生在月經(jīng)周期的黃體期。因此，合理控制攝片的月經(jīng)周期狀態(tài)，可以適當降低腺體致密性，并且獲得較好地壓迫效果，提高圖像質(zhì)量。Hooper等[22]研究表明，異黃酮的攝入會使絕經(jīng)前的女性乳腺腺體密度輕度升高，而對絕經(jīng)后的女性不會產(chǎn)生影響，但仍需大量研究進一步證明這種輕微的影響是否與臨床診斷相關。

3 提高診斷能力

3.1提高診斷者水平 乳腺癌的影像學征象多樣，存在不典型性，對診斷者的閱片能力有很高要求。診斷者的不同閱片水平對病變的檢出率有明顯影響[23]。因此對初級醫(yī)師閱片能力進行培訓，是提高其診斷水平的重要因素。

3.2閱片復核 大量臨床實踐及研究[24]證實，進行閱片復核可以有效提高乳腺癌的檢出率。通過對17項研究的Meta分析表明，雙重閱讀可以將乳腺癌檢出率提高10%[24]。

3.3BI-RADS分類的規(guī)范準確應用 BI-RADS的推出對乳腺X線診斷具有重大意義，它對病變特征進行了詳細的分類及描述，通過分類將影像表現(xiàn)和后續(xù)的處理方式進行了標準化，不僅使診斷有章可循，而且加強了臨床醫(yī)師間的溝通與協(xié)調(diào)。因此普及BI-RADS分類的規(guī)范化應用對于正確判斷病變的類型及患者的預后具有重要作用。

3.4計算機輔助檢測與診斷系統(tǒng)(computer-aided detection， CAD)的應用 CAD可對圖像進行預處理，對有診斷價值的特征如腫塊、鈣化、不對稱影進行標記，以供診斷醫(yī)師參考。2001—2006年，CAD的普遍應用率已從3.6%上升到60.5%[25-26]。CAD可幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)異常征象，尤其對低年資醫(yī)師閱片判斷能力有明顯輔助作用。CAD對鈣化的檢出率高達93%以上，腫塊檢出率可達75%以上[25-26]。由于CAD對鈣化的檢出具較高的敏感度，因而其可提高對導管內(nèi)原位癌的檢出率[優(yōu)勢比OR=1.17，95%CI(1.11，1.23)]，但對于浸潤性乳腺癌的檢出與其他方法比較無明顯差別[27]。CAD有效提高診斷敏感度的同時也導致了復檢和投照體位的增加，因此一些研究者仍然質(zhì)疑CAD在乳腺X線檢查中的有效性。目前還無隨機試驗研究確定CAD對乳腺癌死亡率的影響[28]。

4 多手段檢查方法聯(lián)合應用

4.1臨床觸診 臨床觸診曾是美國癌癥協(xié)會乳腺癌篩查指南中認可的檢查方法之一。正確的臨床觸診對于提高乳腺X線攝影檢出率有一定作用。一項臨床試驗的Meta分析中指出[28]，臨床觸診診斷乳腺癌的敏感度和特異度分別為54%和94%。由于臨床觸診的假陰性可能貽誤診治，因此2015版的指南已經(jīng)不再推薦臨床觸診檢查作為任何年齡女性的乳腺癌篩查方法，但在中國，乳腺癌整體篩查水平低，觸診本身雖不能排除疾病，但仍可提高一部分患者的就診概率，從而增加患乳腺癌的檢出率。對于閱片者而言，適當?shù)挠|診結果，尤其發(fā)現(xiàn)乳腺不對稱或乳頭溢液等，對診斷可起到良好的輔助作用。

4.2乳腺超聲 乳腺超聲具有良好的組織分辨率，可不受乳腺腺體類型影響，清晰顯示病灶，并有效評價病灶內(nèi)血流，是乳腺X線檢查的重要補充[29]。一項多中心研究[30]表明，對于高危人群，在乳腺X線的基礎上輔進行超聲檢查，其診斷效力可提高1.1‰～7.2‰。但乳腺超聲診斷特異度低，易漏診乳腺X線上表現(xiàn)為微小鈣化的病變[29]，但隨著CEUS的發(fā)展，超聲診斷信心也逐漸增加[31]。如何準確合理地聯(lián)合超聲最大程度地檢出病灶，并使經(jīng)濟效益比值最大化尚需進一步的大數(shù)據(jù)研究證實。

4.3數(shù)字乳腺斷層融合X線攝影(digital breast tomosynthesis， DBT) DBT是一種新的成像技術，其三維重建成像有效解決了重疊問題，可清晰地描述病灶從而減少不必要的活檢[32]。DBT對腫塊的顯示明顯超過FFDM，可為病灶的良惡性鑒別提供有力證據(jù)[32-33]。一項對比研究[34]顯示，對于因腺體致密乳腺X線無法評估而評為BI-RADS 0類的乳腺，DBT的診斷效能優(yōu)于全乳腺超聲，且DBT可能會降低良性活檢率及短期隨訪。無論是致密型乳腺還是非致密型乳腺，加做DBT可以降低召回率，而加做全乳腺超聲并不能達到這一效果[35]。但DBT圖像量大、對存儲媒介要求高，且存在一定的假陽性，需要有閱片者積累大量經(jīng)驗。DBT的放射劑量高于普通X線攝影，但隨著設備及成像方式的改進，放射劑量亦在逐步降低，可以達到普通X線攝影劑量的1.2～2.0倍[36]。目前DBT在國內(nèi)應用仍較少，尚需臨床數(shù)據(jù)驗證臨床價值。

4.4乳腺MRI MRI對軟組織分辨率高，對于乳腺病變的檢查具有優(yōu)勢，其高敏感度是目前其他檢查方法無法取代的。但根據(jù)專家共識，MRI目前仍不能作為乳腺癌篩查的一線檢查方法(除高危人群外)，故尚不推薦將MRI作為乳腺X線攝影基本診斷的輔助方法。

總之，致密型乳腺是導致乳腺X線攝影檢查中乳腺癌檢出率低的重要因素之一。筆者認為，在攝片時采用規(guī)范化體位，必要時加做附加體位，采用全數(shù)字化乳腺X線攝影、多級閱片復核模式，合理高效地應用CAD并充分培訓診斷醫(yī)師能力，熟練掌握BI-RADS標準用語及準確分類評估，充分結合其他檢查手段(觸診、超聲等)，有助于提高致密型腺體乳腺癌的檢出率。

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Ways to improve detection rate of breast cancer in dense breast tissue with mammography

QUYuhong,LIYanling,CAOKun,SUNYingshi*

(DepartmentofRadiology,KeylaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch[MinistryofEducation],PekingUniversityCancerHospital&Institute,Beijing100142,China)

Mammographic examination is valuable in screening and early diagnosis of breast cancer. But for dense glandular breasts, early detection of lesions with mammography is difficult due to a high false negative rate， so it is easy to delay the best time of diagnosis and treatment and affecting the prognosis. Ways to improve detection rate of breast cancer in dense breast tissue with mammography were reviewed in this paper from improving quality of mammography, application of BI-RADS category, and using of computer-aided detection techniques.

Breast neolplasms; Dense breast; Mammography; Detection rate

國家自然科學基金(81471640)。

曲玉虹(1990—)，女，吉林吉林人，在讀碩士。研究方向：乳腺影像學。E-mail: light17@126.com

孫應實，北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學影像科 惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，100142。

E-mail: sys27@163.com

2016-07-16

2016-11-18

綜述

10.13929/j.1003-3289.201607071

R737.9; R814.4

A

1003-3289(2017)02-0303-04