醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變之困惑及其復雜性探討

羅超應， 羅磐真， 李錦宇， 王貴波， 謝家聲

·理論研究·

醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變之困惑及其復雜性探討

羅超應1， 羅磐真2， 李錦宇1， 王貴波1， 謝家聲1

針對現(xiàn)代生物醫(yī)學所面臨的日益嚴峻的慢性疾病防治挑戰(zhàn)，以及“生物-心理-社會醫(yī)學模式”等新醫(yī)學模式所面臨的“多因素非線性分析”的困惑，在對其進行復雜性科學理論分析與討論的基礎上，論證了以復雜性科學為指導，重視整體相互聯(lián)系與作用，以“狀態(tài)分析與處理”為認識方法的“復雜-整體-狀態(tài)醫(yī)學模式”，要比簡單地增加與并列不同因素的新醫(yī)學模式更加科學與可行。它必將促進生物醫(yī)學的進一步發(fā)展與完善。

慢性疾病； 醫(yī)學模式； 復雜性科學； 狀態(tài)分析與處理

自美國學者Engel[1]1977年提出“生物-心理-社會醫(yī)學模式”(the bio-psycho-social model)以來，尤其是隨著近幾十年來多種慢性并發(fā)疾病的日趨增多，對其防治所面臨的挑戰(zhàn)日益嚴峻，人們對當代生物醫(yī)學模式等問題進行了深入探討，提出了不同的“新醫(yī)學模式”與“戰(zhàn)略報告”[2-5]。然而，由于他們主要都是建立在經(jīng)典科學“單因素線性分析”的認識方法之上，使其在處理多種慢性并發(fā)疾病的過程中面臨著愈來愈多的困惑與挑戰(zhàn)。有鑒于此，本研究從復雜性科學的角度對其作一分析與討論，并提出“復雜-整體-狀態(tài)醫(yī)學模式”的芻議，以拋磚引玉。

1 醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變所帶來的困惑與挑戰(zhàn)

據(jù)《美國醫(yī)學會雜志》(The Journal of the American Medical Association，JAMA)2014年報道，目前美國有超過1/4的成年人患有2種以上的慢性病，其中14%的人同時患有6種以上的常見病癥；超過2/3的醫(yī)療費都是用在多種慢性并發(fā)病癥的防治上，而已有充分證據(jù)表明，美國醫(yī)療保健系統(tǒng)因為費用高、療效差，而在多種慢性并發(fā)病癥的防治上面臨著挑戰(zhàn)。為此，美國HHS(US Department of Health and Human Services)在2010年發(fā)布了“多種慢性病癥戰(zhàn)略框架”的報告[2]。無獨有偶，美國學者Engel[1]針對傳統(tǒng)主流醫(yī)學在醫(yī)療、教學與研究中沒有為疾病真實發(fā)生的社會學、心理學與行為學因素留有空間，于1977年提出了“生物-心理-社會醫(yī)學模式”(the bio-psycho-social model)；1998年Pauli和White[3]提出了“軀體-心理-社會-文化醫(yī)學模式”(somato-psycho-socio-cultural model)，2003年李恩與薛智權(quán)[4]提出了“生物-自然-社會-心理-個體醫(yī)學模式”，2009年Tavakoli[5]提出了“生物-心理-社會-文化-地理-精神模式”(bio-psycho-socio-culturo-geoethnic-spiritual model)等。

無論是“多種慢性病癥戰(zhàn)略框架”還是各種新醫(yī)學模式的提出，都使生物醫(yī)學面臨著一個“多因素綜合作用”的復雜性問題，而傳統(tǒng)科學的“單因素線性分析”已無法滿足其要求。這是因為，Engel新醫(yī)學模式雖然能給人以莫大的啟示，也廣受人們推崇，但其在實際應用中存在的問題很多。如Tavakoli[5]博士2009年指出：恩格爾創(chuàng)立“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的初衷是為避免過分強調(diào)生物學作用，提供一種對疾病更整體化的分析方法。然而不幸的是，當其作為一個模式進行教學與推薦時，可以看到學生或年輕的住院醫(yī)師在試圖將患者的抑郁性紊亂癥狀與臨床病史劃歸是生物學還是心理學范疇時，常常表現(xiàn)出不知所措的迷茫[5]。Mclaren[6]指出：“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的缺陷太嚴重了，以至于在精神病治療中再也不能沿用它了。這是由于臨床實際中的生物學因素、心理學因素與社會學因素等，不僅常常是相互綜合作用的，很難將它們界定區(qū)分；而且它們還不是固定不變的，使得傳統(tǒng)的“單因素線性分析”根本對其無法準確認識、把握與處理。

其次，醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變所面臨的多因素綜合作用認識的挑戰(zhàn)，也是當前生物醫(yī)學發(fā)展的最大瓶頸。如據(jù)Science報道，今天的基因組技術可以對人體基因組進行常規(guī)的掃描，以探討其任何紊亂的遺傳學改變，有2 000種以上的單基因疾病已經(jīng)通過這種方法得到闡明。然而，盡管剩余的2 000余種孟德爾疾病的遺傳學改變似乎唾手可得，人們也已作了很多努力，但在普通病、慢性病與復雜性疾病中要獲得類似的理解，卻令人失望[7]。人類基因組大約有21 000個不同蛋白質(zhì)編碼，而現(xiàn)在這些基因產(chǎn)品近一半的功能只能靠猜測來獲得。即使我們知道某一種特定蛋白質(zhì)的準確功能與結(jié)構(gòu)，把其導入常常具有極其復雜相互作用的細胞后，就像藥物治療一樣，其結(jié)果很難預料[8]。

2 中西醫(yī)學結(jié)合的啟示

2.1 中醫(yī)學“證候”與“多因素綜合分析”

第一，“證候”是疾病發(fā)生過程中的一種“病理狀態(tài)”，是一個多因素綜合作用的結(jié)果，不可能與某一種因素或組織器官相聯(lián)系，而往往被認為是不科學的；但也正由于它是一個多因素綜合作用的結(jié)果，人們就可以通過對它的出現(xiàn)規(guī)律進行總結(jié)，把臨床實際中復雜多變的多種因素連續(xù)作用，轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€個相對獨立而又相對穩(wěn)定的“證候狀態(tài)”來認識、把握與處理；從而使中醫(yī)學在千百年前總結(jié)的“六經(jīng)辨證”“臟腑辨證”“衛(wèi)氣營血辨證”與“三焦辨證”等辨證施治規(guī)律，在今天還依舊能夠有效地指導中醫(yī)藥的臨床實踐[9]。其次，由于“證候”不可能與某一種因素或組織器官相聯(lián)系，使中醫(yī)學千百年來既沒有對致病因素做出像病原體那樣的細致詳盡的區(qū)分，也沒有篩選與開發(fā)出像抗生素與現(xiàn)代驅(qū)蟲藥那樣的針對性高、作用強的藥物與治療方法來；但它通過“狀態(tài)分析與處理”，對臨床實際中的各種因素綜合作用及其變化規(guī)律的認識與把握，彌補了現(xiàn)代醫(yī)學對臨床實際中各種因素作用的“初始條件”(病理狀態(tài))的認識不足，再通過中藥、針灸等的“良性雙向調(diào)節(jié)”，而使機體處于更佳狀態(tài)；從而不僅使中醫(yī)學辨證施治具有了不可替代性，而且也使中西醫(yī)學辨病與辨證相結(jié)合，在克服中醫(yī)“無證可辨”與西醫(yī)“無病可識”之不足的基礎上，能夠非常顯著地提高中西醫(yī)藥的臨床療效[10]。其三，由于中西醫(yī)學“病”“證”概念各屬不同的醫(yī)學理論體系，在應用中難免互相干擾與影響；尤其是在經(jīng)典科學觀念的主導下，病的概念不斷被強化，而證的理念是愈來愈被弱化；前者是不斷豐富與發(fā)展，而后者則是逐漸枯竭乃至消亡，以至于逐漸演變成了見什么病用什么方藥的“對號入座”。結(jié)果，辨病與辨證相結(jié)合的優(yōu)勢不僅逐漸消失殆盡，干擾了中西醫(yī)學結(jié)合的進一步發(fā)展與完善，而且還影響了中醫(yī)藥的臨床療效與社會認知。其一方面，社會上否定取締中醫(yī)學的浪潮此起彼伏；而另一方面，中醫(yī)學界不少人卻呼吁要“獨立發(fā)展”[11]。其四，與此形成鮮明對比的是，中醫(yī)藥在美歐等發(fā)達國家的應用卻在不斷增加，這不能不令我們深思。據(jù)估計，美國在1997年約有1萬名醫(yī)師每年為100萬名病人進行中醫(yī)藥服務；而根據(jù)2007年的美國國家衛(wèi)生訪談研究(2007 National Health Interview Survey)統(tǒng)計，2006年約有310萬成年人接受過針灸治療，在10年間增加了3倍以上[12]。

2.2 正確認識與處理“多因素綜合作用”

第一，由于“單因素線性分析”的巨大成功，往往不僅使現(xiàn)代醫(yī)學忽視生命活動與疾病發(fā)生過程中的多因素綜合作用的復雜性，而且也常常忽視或無法準確地對生物機體的整體性進行認識、把握與處理。如現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和各種激素、神經(jīng)遞質(zhì)等，不僅是聯(lián)系機體各系統(tǒng)、器官和組織之間，以及機體對外界各種因素(如病原微生物和各種理化因素等)作出反應的重要物質(zhì)基礎，而且更有“下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸”“神經(jīng)-體液-免疫網(wǎng)絡學說”和“生物-心理-社會醫(yī)學模式”等理論和假說，無不體現(xiàn)著生物機體各部分之間及其與環(huán)境之間的“整體聯(lián)系與作用”思想。然而，人們卻為何認為“整體觀念是中醫(yī)學的特點”，西醫(yī)學在急性病癥的防治能夠?qū)医ㄆ婀Γ欢敿膊∫坏┺D(zhuǎn)為慢性，或是在慢性病與復雜性疾病的防治中，盡管其有更充裕的時間與更多的機會去處理，而其效果卻為何反而不甚理想，臨床毒副反應也比較多見[11]。其二，中醫(yī)學不僅在理論上強調(diào)“整體觀念”，而且還通過“辨證施治”——狀態(tài)分析與處理，從認識方法上落實了對疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的“多因素綜合作用”的非線性分析與處理。如中醫(yī)學辨證施治要因人、因時、因地而制宜，針對不同病例的不同證候，不僅藥味，而且每一味藥物的臨床用量也有很大的不同，而不同于西藥的“主要根據(jù)患者的體質(zhì)量來計算”[13]。其三，中醫(yī)學辨證施治的“狀態(tài)分析與處理”是一種“多因素綜合分析與處理”的方法，從認識方法的角度來說，要較西醫(yī)學的“單因素線性分析法”更為高級，是后者的進一步發(fā)展與完善；但它又必須以后者為基礎，不斷地以后者的新技術與新方法，來提高與改善其“狀態(tài)分析與處理”的能力與水平。

2.3 對醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的啟示

從以上的分析不難看出，復雜性是生命活動與疾病發(fā)生的最基本特征，而整體性卻是其復雜性的根源，“狀態(tài)分析與處理”是實現(xiàn)對生物整體相互聯(lián)系與作用的多因素綜合作用規(guī)律認識、把握與處理的最佳途徑與方法。因此筆者以為，以復雜性科學為指導，重視整體相互聯(lián)系與作用，以“狀態(tài)分析與處理”為認識方法的“復雜-整體-狀態(tài)醫(yī)學模式”，要比簡單地增加與并列不同因素的新醫(yī)學模式更加科學與可行。

3 明確“復雜-整體-狀態(tài)醫(yī)學模式”，促進生物醫(yī)學的進一步發(fā)展與完善

3.1 轉(zhuǎn)變科學觀念，重視生命活動與疾病發(fā)生的最基本特征——復雜性

由于復雜性是生命活動與疾病發(fā)生的最基本特征，經(jīng)典科學“單因素線性分析”的簡單化認識方法無法完全準確地對其進行認識與把握，因此必須轉(zhuǎn)變科學觀念，以復雜性科學為指導，既要重視對生命活動及其疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸過程中的主要因素的認識、把握與處理，也不能忽視各種干擾性因素的存在與作用，尤其是不能忽視他們在臨床實際中的變化性。如消化性潰瘍、糖尿病、高血壓與癌癥等愈來愈多的慢性病，似乎與許多因素都有關系，而當人們一個個去考察研究時，卻似乎又都說明不了問題，或者是沒有特異性與規(guī)律性可循，或者是得不出正相關性結(jié)果。這些問題如果能從復雜性科學的角度來考察，就會更清楚易懂一些。這是因為復雜系統(tǒng)中各種因素的作用，不僅取決于其因素本身，還與其各種因素所處的環(huán)境等“初始條件”有很大關系；而其在臨床實際中的變化性，決定了既不能片面地強調(diào)某一種或幾種因素或藥物的作用，也不能簡單地通過增加或減少某些因素或藥物的作用，來完成對他們的認識與處理。

3.2 走出“單因素線性分析”片面、簡單化的認識與處理誤區(qū)

由于整體性是復雜性的根源，其研究就要重視整體的相互聯(lián)系與相互作用性，走出經(jīng)典科學“單因素線性分析”的片面、簡單化認識與處理誤區(qū)，重視“整體大于部分之和”的整體復雜性，以提高對疾病尤其是慢性病認識與處理的全面性與準確性。如在感染性疾病尤其是慢性感染性病癥的防治中，一定要走出藥敏試驗結(jié)果這一抗生素使用“黃金標準”的誤區(qū)，注意綜合治療，處理好抗生素、病原體與機體3者的相互關系，以提高與改善抗生素的臨床療效；從而打破當前抗生素用量愈來愈大、臨床療效越來越差、病原抗藥性日趨嚴重的瓶頸。再如對癌癥等疾病的防治，不僅要重視對癌細胞活動的認識與處理，更不能忽視調(diào)動與發(fā)揮其生物機體各方面的積極作用。

3.3 重視對“初始條件”重要性與“狀態(tài)分析與處理”科學性的認識

由于“狀態(tài)分析與處理”是實現(xiàn)對生物整體相互聯(lián)系與作用的多因素綜合作用規(guī)律認識、把握與處理的最佳途徑與方法，重視對復雜性科學“初始條件”的重要性與“狀態(tài)分析與處理”的科學性認識，促進中西醫(yī)學辨病與辨證相結(jié)合研究的進一步深入與發(fā)展，完成現(xiàn)代生物醫(yī)學從“受控實驗研究”到“臨床實際應用研究”的認識方法轉(zhuǎn)變。如中西醫(yī)學辨病與辨證相結(jié)合，不僅可以為其提供認識方法上的借鑒，而且其在這一方面也已經(jīng)積累了非常豐富的經(jīng)驗與知識，我們今天要改變以往的“重病輕證”甚或“用病的概念來解釋與代替證候”的錯誤思想與做法，不斷地用各種新技術與新方法來補充傳統(tǒng)宏觀“狀態(tài)分析與處理”之不足，在新的歷史條件下與新的實踐中總結(jié)出新。

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The Discussion of Puzzlement and Complexity of Medical Model Transformation

LUO Chaoying，LUO Panzhen，LI Jinyu，et al.

Engineering and Technology Research Center of Traditional Chinese Veterinary Medicine of Gansu Province，Lanzhou Institute of Husbandry & Pharmaceutics Science，CAAS，Lanzhou，730050，China

In view of more severe challenges of the modern biomedical at prevention and cure of chronic diseases，and the puzzlement of the nonlinear analysis for multiple factors of the bio-psycho-social model etc.，it was discussed from complexity science that the complexity-whole-condition model，in which it was directed by complexity science，attached importance to the relations and interactions of the whole，and regarded the "analysis and treatment at the conditions" as its cognitive method，is more scientific and feasible than the bio-psycho-social model etc.，in which new factors were increased and listed simply.It will certainly promote biomedical development and improvement.

Chronic diseases； Medical model； Complexity； Analysis and treatment at the conditions

科技部科研院所技術開發(fā)研究專項(2013EG134236)；科技部科技基礎性工作專項(2013FY110600-8)

1中國農(nóng)業(yè)科學院蘭州畜牧與獸藥研究所/甘肅省中獸藥工程技術研究中心，甘肅蘭州，7300502陜西省戶縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西戶縣，710300

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.001

2016-02-05)(本文編輯 王芳)