岳榮， 岳英

·社會(huì)因素與健康·

慢性病管理中生活方式依從性研究現(xiàn)狀分析

岳榮1， 岳英2

近年來，我國慢性病管理與控制工作越來越強(qiáng)調(diào)生活方式的改善。如何提高居民和患者生活方式改善的依從性，成為慢性病控制成敗的重要決定因素之一。通過文獻(xiàn)研究，并結(jié)合工作實(shí)踐，闡述了慢性病管理中生活方式依從性的基本內(nèi)涵、科學(xué)評價(jià)、工作實(shí)踐等研究進(jìn)展，以促進(jìn)居民生活方式的調(diào)整及提高慢性病控制效果。

慢性病管理； 生活方式調(diào)整； 依從性

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，以及衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生條件的改善，我國居民人均期望壽命不斷延長，疾病譜發(fā)生顯著變化。以心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤為代表的慢性病在我國居民疾病譜中占居重要位置。慢性病導(dǎo)致的疼痛、傷殘、昂貴醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用等，給患者的健康狀況和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，其持續(xù)消耗著寶貴的衛(wèi)生資源，對社會(huì)可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生較大負(fù)面影響。慢性病管理與控制已受到從中央到地方的各級(jí)政府和衛(wèi)生部門的高度重視，但防控效果仍不夠理想，慢性病防控形勢依然嚴(yán)峻。過去的慢性病管理實(shí)踐過于關(guān)注尋找更好的管理措施、采用更有效的預(yù)防或治療方案，而忽視了居民或患者離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)后是否遵從醫(yī)囑，極少追蹤隨訪患者的依從性。事實(shí)上，依從性是直接影響病情發(fā)展和治療效果的重要因素。再好的管理模式，再先進(jìn)的預(yù)防或治療措施，如果得不到居民或患者的有效配合和依從，也不可能取得滿意的效果。對依從性進(jìn)行測評和評估將有助于區(qū)分管理失敗是由依從性引起還是管理方案無效，從而指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員作出是幫助改善患者的依從性還是修改方案的醫(yī)學(xué)決策。本研究通過文獻(xiàn)研究，并結(jié)合工作實(shí)踐，闡述慢性病管理中生活方式依從性的基本內(nèi)涵、科學(xué)評價(jià)、工作實(shí)踐等研究進(jìn)展，為促進(jìn)居民生活方式調(diào)整、提高慢性病控制效果提供參考依據(jù)。

1 慢性病管理依從性的內(nèi)涵

國外對依從性的研究始于1960年代，我國對依從性的研究則始于改革開放之后。在傳統(tǒng)的依從性研究中，重點(diǎn)的關(guān)注領(lǐng)域是疾病治療的依從性，特別是服藥依從性。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，衛(wèi)生服務(wù)不僅關(guān)注疾病的治療，疾病預(yù)防和康復(fù)也同樣重要。慢性病管理包括了從預(yù)防、治療到康復(fù)的全過程。按照世界衛(wèi)生組織對依從性的定義，慢性病管理依從性可表示為居民或慢性病患者的行為，如服藥、飲食控制、生活方式改善等與慢性病管理者推薦的行為相符合的程度。根據(jù)依從性的不同內(nèi)容，依從性評估可采用不同的方法，常用方法包括問卷調(diào)查法、直接詢問法、藥物服用記錄登記法等[1]。依從性的同義詞或近義詞有遵醫(yī)行為、順從性、順應(yīng)性、遵醫(yī)性等，英文常用adherence或compliance等詞，偶見使用commitment或concor-dance。在慢性病管理中，無論預(yù)防、治療，還是康復(fù)指導(dǎo)，持續(xù)時(shí)間均很長。因此，與其他疾病的管理相比，慢性病管理的依從性顯得尤為重要。慢性病管理者對居民或患者開出的健康處方中，最常見的是生活方式調(diào)整和服藥。其中，生活方式的調(diào)整涉及到很多方面，也貫穿于預(yù)防、治療和康復(fù)的全過程。服藥則主要是一種治療手段。值得注意的是，依從性不是完全強(qiáng)調(diào)病人嚴(yán)格遵循醫(yī)囑的程度，而是強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與，提倡患者與衛(wèi)生服務(wù)提供者的合作關(guān)系，鼓勵(lì)患者采取積極措施進(jìn)行自我健康管理。對自我管理的不依從，也屬于依從性的范疇。

2 慢性病管理中生活方式依從性及國內(nèi)研究現(xiàn)狀

大量慢性病管理工作人員發(fā)現(xiàn)，即使嚴(yán)格按照國家相關(guān)臨床實(shí)踐指南，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對居民或患者開出個(gè)體化健康處方，包括健康教育、服藥、生活方式調(diào)整等，慢性病的預(yù)防與治療效果依然不夠理想，甚至無效。重要原因之一是在長期的預(yù)防與治療過程中，居民或患者常常難以完全遵從慢性病管理者推薦的行為，從而導(dǎo)致預(yù)防或治療失敗。

慢性病管理依從性主要包括服藥依從性和生活方式調(diào)整依從性。近年來發(fā)布的國內(nèi)外慢性病防治指南均指出，單純的藥物治療并不能獲得慢性病控制持久且良好的效果。慢性病管理必須重視生活方式的調(diào)整。生活方式的改善，不僅有利于慢性病的治療效果，還能預(yù)防慢性病、延緩慢性病的進(jìn)展。許多良好的生活方式同時(shí)有利于多種慢性病的預(yù)防和控制，如戒煙限酒、多吃水果蔬菜等。

在當(dāng)前有關(guān)慢性病管理依從性的研究中，仍以服藥依從性為主，特別是高血壓服藥依從性和糖尿病藥物治療依從性等。通過對中國知網(wǎng)進(jìn)行初步檢索發(fā)現(xiàn)，與慢性病管理相關(guān)的生活方式依從性研究的文獻(xiàn)不到20篇。研究的疾病主要是高血壓，其次是糖尿病。研究的內(nèi)容主要是對生活方式依從性進(jìn)行調(diào)查或評估。

3 慢性病管理中生活方式依從性評估現(xiàn)狀

要進(jìn)行有關(guān)慢性病管理依從性特別是生活方式調(diào)整的依從性研究，準(zhǔn)確有效地評估依從性水平是前提條件。目前在我國慢性病管理依從性研究中，過多關(guān)注服藥依從性的評估，但對于評價(jià)難度相對較大的生活方式調(diào)整依從性的評估研究較少。

目前關(guān)于生活方式依從性評估的研究，幾乎均采用量表評估法。一種是國外研究的量表，如Lahdenper?等[2]編制的高血壓患者治療依從性評估表，分5個(gè)維度：生活方式(對低脂和低鹽飲食、體育鍛煉進(jìn)行評估，3個(gè)條目)、意圖(4個(gè)條目)、態(tài)度(3個(gè)條目)、責(zé)任(2個(gè)條目)、吸煙(1個(gè)條目)，共13個(gè)條目。再如美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組(MOS)開發(fā)了可用于高血壓、糖尿病、心臟病患者依從性評估的兩個(gè)量表，分別是Medical Outcomes Study Specific Adherence Recommendations(MOSSAR)和Medical Outcomes Study Specific Adherence Behaviors(MOSSAB)。這兩個(gè)量表均為15個(gè)條目，涉及生活方式的評估，如遵循低鹽、低脂飲食，減輕體質(zhì)量，規(guī)律鍛煉等多個(gè)方面[3]。另一種是國外量表的中文修訂版，如健康促進(jìn)生活模式量表的中文修訂版。該量表不是專門針對某一種或幾種慢性病設(shè)計(jì)，但可用于慢性病管理中生活方式依從性的評估。該量表包括6個(gè)因素，涉及53個(gè)條目[4-5]。此外，國內(nèi)學(xué)者在評估生活方式依從性時(shí)，常根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)依從性評估問卷，如朱云聯(lián)等[6]對高血壓治療依從性的評估。

4 我國慢性病管理中生活方式依從性評估存在的主要問題

近年來，醫(yī)學(xué)研究人員和醫(yī)務(wù)工作者在尋找慢性病管理效率不夠理想的原因時(shí)，對居民或患者進(jìn)行深入隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有不少人離開綜合醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)后，常常將醫(yī)生建議的健康生活方式拋之腦后，藥物服用幾天后若未發(fā)現(xiàn)明顯效果即自行停止服藥，或自我感覺病情已完全好轉(zhuǎn)(實(shí)際上還需繼續(xù)服藥)就不再服藥。如何客觀有效評價(jià)和顯著提高慢性病管理依從性成為擺在慢性病管理者面前的新問題[6]。通過文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，我國慢性病管理中生活方式依從性評估的研究還處于起步階段，存在諸多問題。

4.1 生活方式依從性評估研究嚴(yán)重不足，受重視程度不夠

對中國知網(wǎng)中有關(guān)主要慢性病依從性研究的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和分析后發(fā)現(xiàn)，服藥依從性研究占絕對優(yōu)勢，生活方式依從性研究較少。可能與以下因素有關(guān)：第一，服藥依從性相對比較好評估，而生活方式依從性的評估較為困難；第二，服藥依從性評估一般有較為固定的評估周期，而生活方式依從性的評估周期難以確定；第三，服藥依從性評估有相對成熟的公認(rèn)量表可以使用，而生活方式依從性評估可供選擇的量表較少。另一方面，受傳統(tǒng)思維影響，慢性病管理者仍然存在過于相信藥物療效而對生活方式改善的重要性認(rèn)識(shí)不足。因此，學(xué)者們認(rèn)為對服藥依從性進(jìn)行評估的意義大于對生活方式依從性的評估。

4.2 生活方式依從性研究對提高依從性的措施研究較少

我國目前的生活方式依從性研究文獻(xiàn)多為通過量表或問卷調(diào)查對居民或患者的依從性進(jìn)行評估，描述生活方式依從性的現(xiàn)狀。較少有文獻(xiàn)專門研究如何采取有效措施提高依從性并評估該措施的效果[1，7-8]。

4.3 我國尚無公認(rèn)的生活方式依從性評估量表

在評估慢性病管理中的生活方式依從性時(shí)，我國學(xué)者要么將國外量表翻譯成中文后直接使用，要么使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表[9]。國外量表直接應(yīng)用于中國存在的問題包括：①量表本身存在不足，如上文提到的Lahdenper?高血壓依從性評估表沒有對飲酒、血壓監(jiān)測等重要行為進(jìn)行評測，MOS糖尿病、心臟病和高血壓依從性評估量表，與高血壓防治指南中相關(guān)內(nèi)容推薦比較，內(nèi)容不夠全面；②翻譯成中文后的量表絕大部分沒有進(jìn)行有效的信度檢驗(yàn)。孫萍翻譯的Lahdenper?高血壓依從性評估表中文版雖做了內(nèi)容效度評定，但調(diào)查對象僅15名；③國內(nèi)外存在較大的文化及醫(yī)療環(huán)境差異，國外量表能否直接應(yīng)用于國內(nèi)尚不明確。自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，受主觀影響因素的影響較大，且往往內(nèi)容不全面，問題設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，調(diào)查結(jié)果可比性也較差。我國需要研制適合中國的生活方式依從性評估量表。

4.4 生活方式依從性研究對預(yù)防和康復(fù)依從性研究重視不夠

我國慢性病管理中，生活方式依從性研究偏重于治療依從性，而對預(yù)防和康復(fù)依從性研究重視不夠。除了治療，預(yù)防和康復(fù)在慢性病管理中同樣占據(jù)重要地位。生活方式的改善，貫穿慢性病管理的全過程。良好的生活方式不僅有助于慢性病的治療，而且能預(yù)防慢性病的發(fā)生，減緩慢性病的進(jìn)展。目前的文獻(xiàn)研究表明，我國慢性病管理中生活方式依從性研究偏重于治療依從性，而對預(yù)防和康復(fù)依從性研究的重視程度不夠。這可能與我國醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)前對預(yù)防和康復(fù)的重視程度尚有待提高的大環(huán)境有關(guān)。對慢性病的管理，從“三級(jí)預(yù)防”入手，全面推進(jìn)，同樣體現(xiàn)在生活方式依從性的評估當(dāng)中。

總之，居民或患者的依從性是慢性病管理成效的重要決定因素。改善生活方式是慢性病管理工作中最常開出的“處方”，涉及高血壓、糖尿病、冠心病等主要慢性病預(yù)防、治療和康復(fù)的全過程[10]。如何有效評估和降低慢性病管理中生活方式依從性，是值得研究的重要課題。我國生活方式依從性研究尚處于起步階段，受重視程度還不夠，尚存在較多問題。醫(yī)學(xué)研究人員、醫(yī)務(wù)工作者，以及衛(wèi)生部門和患者均應(yīng)重視生活方式改善對于慢性病管理的重要性，共同努力提高慢性病管理中生活方式改善的依從性，切實(shí)降低慢性病的發(fā)生，有效遏制慢性病的嚴(yán)峻形勢，促進(jìn)居民健康。

[1] 段維，王洪源，羅櫻櫻，等.糖尿病前期人群中生活方式干預(yù)的依從性評價(jià)方法[J].中國糖尿病雜志，2014，22(1)：21-24.

[2] Lahdenper? TS，Wright CC，Kyng?s HA.Development of a scale to assess the compliance of hypertensive patients[J].Int J Nurs Stud，2003，40(7)：677-684.

[3] Hays RD，Kravitz RL，Mazel PM，et al.The impact of patient adherence on health outcomes for patients with chronic disease in the medical outcomes study[J].J Behav Med，1994，17(4)：347-360.

[4] 祝海波.辨證施護(hù)對高血壓患者生活方式依從性的影響[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[5] 劉寒森，李娜.護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病患者生活方式依從性的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(4)：492-494.

[6] 朱云聯(lián)，肖日央.高血壓人群遵醫(yī)服藥和生活方式依從性調(diào)查[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(10)：149-150.

[7] 余建琴，朱利月.綜合性護(hù)理干預(yù)對高血壓患者睡眠質(zhì)量、不良情緒及生活方式依從性的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(12)：108-111.

[8] 唐曉娟.健康教育對糖尿病患者用藥依從性和生活方式的影響[J].北方藥學(xué)，2013，10(7)：158-159.

[9] 葉向陽，陳松芳.綜合性護(hù)理干預(yù)對原發(fā)性高血壓患者治療依從性、生活方式及血壓控制的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(1)：100-102.

[10] 董駿武，羅慶，劉軍安，等.慢性病管理與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)化[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30(5)：299-301.

Research Status of Lifestyle Compliance in Chronic Disease Management

YUE Rong，YUE Ying.

Urumqi Center for Disease Prevention and Control，Urumqi，830026，China

Recent years，the improvement of lifestyle has been increasingly emphasized in chronic disease management and control work. How to improve the compliance of the lifestyle improvement of the residents and patients becomes one of the important determinants of the success of chronic disease control. Through literature research，combining with the working practice experience，the present study aimed to identify the basic connotation，scientific evaluation，work practices，and research progress of lifestyle compliance in chronic disease management，and to provide reference to promote the adjustment of residents' lifestyle and the effect of chronic disease management and control.

Chronic disease management； Lifestyle adjustment； Compliance

烏魯木齊市衛(wèi)生局項(xiàng)目(201309)

1烏魯木齊市疾控預(yù)防控制中心，新疆烏魯木齊，8300262新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830063

R161

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.012

2016-03-14)(本文編輯 楊婷婷)