1. 東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞 523000；2. 廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510120

醫(yī)話醫(yī)案

指導(dǎo)老師：冉青珍(1972-)女，漢族，博士研究生，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療女性慢性盆腔疼痛等婦科疾病。E-mail：1902518646@qq.com

冉青珍主任醫(yī)師治療虛損痛經(jīng)驗(yàn)案舉隅

張冬紅1冉青珍2△

1. 東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞 523000；2. 廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510120

痛經(jīng)是婦科常見病、多發(fā)病之一。冉青珍主任醫(yī)師在痛經(jīng)診治方面經(jīng)驗(yàn)豐富，強(qiáng)調(diào)在靈活辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合時(shí)令、月經(jīng)周期等論治，療效確切。

痛經(jīng)；辨證論治；醫(yī)案 ；冉青珍

痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)期及其前后，出現(xiàn)小腹或腰部疼痛，甚至痛及腰骶，每隨月經(jīng)周期而發(fā)，嚴(yán)重者可伴惡心嘔吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至?xí)炟剩瑢颊吖ぷ魃钤斐捎绊慬1]。冉青珍主任醫(yī)師師從國醫(yī)級名老中醫(yī)李維賢，其在痛經(jīng)的中醫(yī)辨證及用藥方面，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)與獨(dú)到的見解。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛經(jīng)有“不通則痛”與“不榮則痛”之分。但臨床多重視“不通則痛”的實(shí)證痛經(jīng)，而忽視“不榮則痛”的虛損痛經(jīng)。筆者在隨冉青珍主任醫(yī)師學(xué)習(xí)臨證中，受益頗多，現(xiàn)將其治療虛損痛經(jīng)的驗(yàn)案舉隅如下。

1 精血虧虛證

譚某，女，30歲，2014年4月1日初診。已婚育，主訴經(jīng)行腹痛10年。末次月經(jīng)：3月13日，6天凈，量少，色淡紅，下腹墜痛，伴頭暈耳鳴，時(shí)有目眩，面色淡白，唇爪色淡無華，納眠可，時(shí)有便秘，小便調(diào)。6年前因左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行左側(cè)附件切除術(shù)。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，證屬精血虧虛。治當(dāng)益精養(yǎng)血，方擬大營煎加減，處方如下：當(dāng)歸15 g，熟地黃30 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，鹽山萸肉10 g，肉桂3 g，制何首烏10 g，雞血藤30 g，延胡索10 g，灸甘草5 g。共5劑，日1劑，水煎服。

二診2014年5月8日，訴服藥后痛經(jīng)明顯減輕。LMP：4月14日，無明顯腹痛，無頭暈耳鳴，無嘔吐，觀其面色較前紅潤，近日偶有咳嗽，續(xù)服前方以補(bǔ)益精血，并加用杷葉、蘆根、白茅根清肺止咳，擬方如下：當(dāng)歸15 g，熟地黃30 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，肉桂3 g，鹽山萸肉10 g，制何首烏10 g，雞血藤30 g，延胡索10 g，蜜枇杷葉10 g，蘆根10 g，白茅根10 g，灸甘草5 g。共5劑，日1劑，水煎服。

按：《靈樞·五音五味》[2]云:“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，冉青珍主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)女子之生以血為用，不足于血。女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用，加之患者手術(shù)傷精耗血，沖為血海，任脈為陰脈之海，精血不足，沖任胞脈失養(yǎng)，不榮則痛。以大營煎大補(bǔ)精血，加山萸肉、何首烏補(bǔ)腎養(yǎng)精，雞血藤既能補(bǔ)血且有活血通經(jīng)之妙，延胡索行氣化瘀，補(bǔ)而兼通。精血充盛，胞脈得養(yǎng)，痛經(jīng)得愈。

2 氣血兩虛證

李某，女，36歲，2015年3月19日初診。經(jīng)行腹痛1年余。近一年經(jīng)行下腹隱痛，墜痛為主，漸進(jìn)性加重，經(jīng)量不多，30天一潮，4天凈。末次月經(jīng)：3月19日，下腹隱痛，喜溫喜按，腰酸，經(jīng)量可，色淡紅，少量血塊，無惡心嘔吐，無腹瀉。神倦，易疲倦，面色萎黃，舌淡苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，證屬氣血兩虛。治當(dāng)益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛，方擬圣愈湯加減，處方如下：黨參20 g，黃芪20 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，川芎10 g，炒白術(shù)15 g，香附15 g，延胡索10 g，艾葉10 g，炮姜炭10 g。共7劑，日1劑，水煎服。

二診2015年3月31日，訴經(jīng)后下腹隱痛，頭痛，倦怠乏力，怕冷，夜寐不安，此乃經(jīng)期陰血下泄，氣隨血耗，經(jīng)后胞宮胞脈空虛，氣血虛弱，心神失養(yǎng)之象，治當(dāng)益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神，方擬人參養(yǎng)榮湯加減，加香附、烏藥行氣散寒，藁本、蔓荊子疏風(fēng)止痛，處方如下：黨參20 g，黃芪30 g，炒白術(shù)30 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，肉桂3 g，五味子5 g，制遠(yuǎn)志5 g，香附15 g，烏藥10 g，藁本10 g，蔓荊子10 g，灸甘草5 g。共5劑，日1劑，水煎服。

三診2015年4月10日，訴服藥后腹痛頭痛減輕，寐安，無畏寒，納可，二便調(diào)，正值經(jīng)前期，續(xù)以圣愈湯合補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)益氣血，加澤蘭、延胡索、香附行氣活血通經(jīng)，藁本、蔓荊子清利頭目。方擬如下：黨參30 g，黃芪30 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，川芎10 g，澤蘭15 g，香附15 g，延胡索10 g，升麻5 g，柴胡5 g，陳皮5 g，藁本10 g，蔓荊子10 g。共7劑，日1劑，水煎服。

四診2015年4月30日，效果明顯，精神轉(zhuǎn)佳，面色紅潤。末次月經(jīng)：4月11日，5天凈，經(jīng)量可，色紅，無腹痛，無頭痛。現(xiàn)訴心煩難入睡，納可，二便調(diào)。續(xù)以補(bǔ)益氣血之劑，酌加燈心草、合歡皮除煩安神，擬方如下：黨參30 g，黃芪30 g，熟地黃30 g，赤芍10 g，川芎10 g，炒白術(shù)15 g，丹參15 g，澤蘭15 g，香附15 g，延胡索10 g，升麻5 g，柴胡5 g，陳皮5 g，藁本10 g，蔓荊子10 g，合歡皮10 g，燈芯草1 g。共7劑，日1劑，水煎服。

按：《太平圣惠方》[3]云:“夫婦人月水來腹痛者，勞傷氣血”，氣血虛弱，胞宮胞脈空虛，失于濡養(yǎng)，不榮則痛，治當(dāng)以補(bǔ)益氣血為大法。一診腹痛兼寒象，投以圣愈湯以補(bǔ)益氣血，加艾葉、炮姜經(jīng)溫止痛，值月經(jīng)期，當(dāng)順應(yīng)子宮經(jīng)血下泄，加香附、延胡索理氣活血，通經(jīng)止痛；二診為經(jīng)后期，子宮、胞脈空虛，投以人參養(yǎng)榮湯大補(bǔ)氣血，并隨證加減，三診值經(jīng)前期，在補(bǔ)益氣血基礎(chǔ)上佐以活血通經(jīng)之品助陰血下泄，四診痛經(jīng)治愈，諸證好轉(zhuǎn)，續(xù)以補(bǔ)氣血之劑鞏固療效，并隨證加減。本案治療，溫補(bǔ)并用，補(bǔ)養(yǎng)之時(shí)加以疏通，并順應(yīng)月經(jīng)周期氣血消長，子宮藏泄調(diào)和氣血，可收良效。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛經(jīng)以“不通則痛”和“不榮則痛”為主要病機(jī)。若素體邪氣內(nèi)伏或正氣不足，非行經(jīng)期，沖任、胞宮氣血平和，不足引起疼痛發(fā)生；女子經(jīng)期前后沖任二脈氣血急驟變化、運(yùn)行不暢易發(fā)痛經(jīng)，與體質(zhì)偏頗、情志所傷、起居不慎及外邪入侵等密切相關(guān)。值經(jīng)期前后，胞宮、沖任氣血變化急驟，血海滿而溢，血室正開，胞宮精血由成盛轉(zhuǎn)虛，氣亦隨血而泄，氣血變化急驟，外邪趁虛而入，導(dǎo)致不通則痛；若素體正氣虧虛，值經(jīng)期前后氣血驟虛，超越人體自身適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，“沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)”致不榮則痛。治療當(dāng)首辨虛實(shí)，遵循“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的治療原則。實(shí)證臨床多見氣滯血瘀及寒凝，王采文[4]認(rèn)為氣滯血瘀型當(dāng)以行氣活血、化瘀止痛為法，方以膈下逐瘀湯加減，對于寒凝之痛經(jīng)，治以溫經(jīng)散寒、去瘀止痛為法，方以少腹逐瘀湯加減。虛證多見氣血虛弱及虛寒，名老中醫(yī)丁啟后[5]對于氣血虧虛型痛經(jīng)患者投以圣愈湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，并佐以疏肝之品調(diào)理肝氣，后根據(jù)病情變化加以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋腎養(yǎng)肝之藥，效果明顯。

冉青珍主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，治療痛經(jīng)的關(guān)鍵是辨清寒熱虛實(shí)，不通及不榮，四診資料尤重視癥狀、舌脈及內(nèi)外致病因素，亦有虛實(shí)夾雜，寒熱相兼?！毒霸廊珪分小皬纳岜妗币还?jié)指出：“治病之法，有當(dāng)舍癥從脈，有當(dāng)舍脈從癥。凡脈癥不相合者，必有一真一假隱乎其中矣”，時(shí)需舍脈從癥，時(shí)需舍癥從脈，靈活辨證，不拘于泥。醫(yī)案一患者有子宮內(nèi)膜異位囊腫病史，中醫(yī)當(dāng)屬“癥瘕”范疇，若誤辨為“血瘀”，則屬失治誤治。

冉青珍主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)在辨證論治基礎(chǔ)上，根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽氣血消長變化的規(guī)律，在不同階段分期治療，調(diào)整臟腑、陰陽、氣血以達(dá)調(diào)經(jīng)止痛之效，在行經(jīng)期酌加香附、澤蘭、延胡之品活血通經(jīng)，經(jīng)后注重補(bǔ)血益氣，充盛沖任、胞脈，經(jīng)前以調(diào)和氣血為主，可少佐通經(jīng)之品通達(dá)胞脈。

[1]司徒儀，楊家林.婦科志病中醫(yī)臨床診治[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:121.

[2]馬蒔撰，田代華主校.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:327.

[3]王懷隱.太平圣惠方[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:2290.

[4]鄧海霞.王采文治療原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志，2001，36(3):117-118.

[5]邱德文, 沙鳳桐, 熊興平.中國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集第三卷[M].貴州:貴州科學(xué)技術(shù)出版社,1996:596-597.

廣東省中醫(yī)院李維賢名醫(yī)工作室項(xiàng)目支持(2009B030801039)。

張冬紅(1987-)，女，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科學(xué)。E-mail：541867715@qq.com

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1007-8517(2017)22-0066-02

2017-10-11 編輯：穆麗華)