張曉青 韓麗華河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008

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醫(yī)話醫(yī)案

韓麗華教授運(yùn)用利水中藥辨治心衰經(jīng)驗(yàn)淺探

張曉青 韓麗華Δ
河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008

中醫(yī)認(rèn)為心衰的病因?yàn)樾哪I陽(yáng)虛為本，血瘀水停為標(biāo)。韓麗華教授運(yùn)用利水中藥辨治心衰臨床療效確切，副作用少?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

心衰；利水中藥；韓麗華；辨證施治

韓麗華教授是著名的心血管專家，河南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)及中西醫(yī)治療心血管疾病三十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。韓麗華教授尤善利用中藥辨證治療心衰，筆者具體歸納為“辨證施治，攻補(bǔ)兼施，善用對(duì)藥?！爆F(xiàn)將其辨治心衰經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無(wú)心衰病名，但根據(jù)其癥狀可以將其歸屬為“喘證”、“痰飲”、“水腫”、“胸痹”、“心悸”。中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)氣虧虛為心衰病機(jī)之本，血瘀水阻為標(biāo)?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸靶闹魃碇}”，氣為血帥，氣行則血行，心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，則致瘀血痰飲水濕內(nèi)停；津液是血液的組成部分，津液不斷地出入脈道而與血液交換，當(dāng)血脈瘀阻時(shí)，津血交換不利，則潴留為水，發(fā)為腫脹。臨床癥見心悸、氣短、水腫、腹脹、咳喘等?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“水病,下為跗腫大腹,上為喘呼,不得臥者,標(biāo)本俱病也?！薄督饏T要略》：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”、“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黛黑，其脈沉緊”，形象地描述了類似于右心衰時(shí)的表現(xiàn)。

2 利水中藥在心衰治療中的作用

唐容川在《血證論》中言：“水化于氣，亦能病氣”、“水與血相為倚伏”、“治血即以治水”等。由于氣、血、水之間的密切關(guān)系，血瘀、水阻一旦形成，又可阻遏陽(yáng)氣，日久陽(yáng)氣被耗，陽(yáng)虛加重。然陽(yáng)愈衰則血愈瘀，水愈停，進(jìn)而形成一種心衰特有的惡性病理循環(huán)。水液停留是果而非因,故臨床利水消腫屬于治標(biāo)之法，一般不單獨(dú)應(yīng)用，多與其他治法合用。如溫陽(yáng)利水法,活血利水法,瀉肺利水法等。西藥利用利尿藥可有效降低前負(fù)荷，減輕肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血癥狀，但長(zhǎng)期過度利尿則會(huì)引起電解質(zhì)紊亂及有效循環(huán)血量驟減，易導(dǎo)致低血壓、心臟驟停、休克及氮質(zhì)血癥等嚴(yán)重后果，亦常成為頑固性水腫的誘因[1]。中藥在治療心衰方面，有改善心功能、緩解臨床癥狀、改善客觀心功能指標(biāo)的作用，且不良反應(yīng)小，安全系數(shù)大，能夠整體調(diào)節(jié)、不易反復(fù)。且中藥利水藥較少引起電解質(zhì)紊亂，對(duì)心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響較小[2]，因此運(yùn)用利水中藥治療心衰合理且有效。

3 運(yùn)用利水中藥的原則

3.1 常用的利水中藥 在韓麗華教授治療的各型心衰中，都可見到利水中藥的應(yīng)用。韓麗華教授提出只要臨床出現(xiàn)心衰癥狀，原則上就可運(yùn)用利水中藥，及早運(yùn)用，及早獲益。韓麗華教授常用的利水中藥有葶藶子、桑白皮、豬苓、澤瀉、車前子、茯苓、白茅根、土茯苓、澤蘭、益母草、大腹皮等。對(duì)于葶藶子、桑白皮等逐水之品，韓麗華教授指出，因其藥性苦寒，易傷津耗氣，體虛者需謹(jǐn)慎避之，如遇腫勢(shì)急甚著，則需輔以扶正之品補(bǔ)之。

3.2 辨證施治 利水是心衰的治標(biāo)之法，不可或缺，韓麗華教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上根據(jù)心衰“氣虛陽(yáng)虛為本，血瘀水阻為標(biāo)”的病機(jī)，以溫陽(yáng)益氣、活瘀利水為治則，在臨床運(yùn)用中多與益氣溫陽(yáng)養(yǎng)陰活血藥物共同組方應(yīng)用。

對(duì)于心血瘀阻為主者，常選活血化瘀藥為主，如丹參、紅花、當(dāng)歸等；對(duì)于血瘀兼氣陰不足者，宜選活血和補(bǔ)氣藥物共用，常選用太子參、麥冬、五味子、川芎、紅花等。對(duì)陽(yáng)虛欲脫、水飲凌心者，宜選溫陽(yáng)利水之藥，如附子、肉桂、山萸肉、葶藶子、北五加皮等。對(duì)陽(yáng)虛日久，損傷脾腎者，宜回陽(yáng)救逆、化瘀利水，常選用紅參、白術(shù)、茯苓、干姜、附子、澤瀉、車前子等。

3.3 擅用對(duì)藥

3.3.1 葶藶子、桑白皮 葶藶子和桑白皮是韓麗華教授治療心衰肺失宣降型的主要藥對(duì)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”、“支飲不得息”。《醫(yī)宗金鑒》曰：“ 喘咳不得臥，短氣不得息，皆水在肺之急癥也”。心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，肺虛不能通調(diào)水道，脾虛運(yùn)化失司，腎虛氣化不利，水飲停積胸中，水飲凌肺，以致胸悶咳喘，面目浮腫，小便不利，甚則不能平臥。針對(duì)此種證型，韓麗華教授善用瀉肺利水對(duì)藥，葶藶子和桑白皮聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于左心衰?！堕_寶本草》中葶藶子有“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”之功，現(xiàn)代藥理研究[2]表明葶藶子具有顯著利尿作用，其作用機(jī)制可能與抑制腎小管對(duì)Na+、Cl-和水的重吸收，從而促進(jìn)Na+、Cl-和水的排除相關(guān)。

3.3.2 豬苓、茯苓 豬苓和茯苓是韓麗華教授治療心衰心脾陽(yáng)虛型的常用對(duì)藥。豬苓性甘、淡、平，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水滲濕作用。茯苓性甘、淡、平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾，寧心的作用?，F(xiàn)代研究[3]表明茯苓、豬苓可有效改善心衰模型大鼠的心臟收縮功能，其機(jī)制可能是通過抑制腎臟AQP2表達(dá)，降低尿液AQP2的排泄率,從而增加尿液排出,減少心衰大鼠的水潴留所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《傷寒論》中記載有五苓散，其中有豬苓、茯苓，甘淡入肺，配合白術(shù)、肉桂，健脾溫陽(yáng)，使邪去而不傷正。

3.3.3 澤蘭、益母草 澤蘭和益母草是韓麗華教授治療瘀血型的常用對(duì)藥。澤蘭性苦、辛，微溫，歸肝、脾經(jīng)。具有利水消腫，活血調(diào)經(jīng)的作用。益母草性辛、苦、微寒，歸心、肝、膀胱經(jīng)。具有利水消腫，活血調(diào)經(jīng)，清熱解毒作用。實(shí)驗(yàn)研究表明[4]澤蘭水煎液具有利尿作用，此外，澤蘭還具有對(duì)血管平滑肌具有松弛作用。益母草中的水蘇堿能有效增加大鼠尿量,其作用均在2h內(nèi)達(dá)高峰,尿液離子分析表明,水蘇堿可增加Na+、Cl-的排出量,減少K+的排出,由此可見益母草可作為一種作用溫和的保鉀利尿藥使用[5]。兩藥均入肝經(jīng)，為活血利水之要藥，兩須相用，相得益彰。對(duì)于心血瘀阻伴見水腫者，韓麗華教授每以澤蘭、益母草運(yùn)用，收效顯著。

4 經(jīng)驗(yàn)拾菁

李某某，男，55歲，2010年9月因雙下肢水腫于河南省中醫(yī)院就診，診斷為：心衰，后長(zhǎng)期口服螺內(nèi)酯、呋塞米、芪藶強(qiáng)心膠囊等治療。癥狀未明顯改善，尋求中醫(yī)治療。

2013年6月20日初診，癥見：心悸氣短、胸痛憋悶，遇勞咳喘發(fā)作，休息可緩解，面頰紫紅，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)瘀暗，脈細(xì)數(shù)，雙下肢浮腫。辨證為：心血瘀阻。中藥處方：當(dāng)歸15g，丹參30g，紅花15g，五靈脂10g，黃芪15g，葶藶子15g，車前子15g，白術(shù)10g，川芎10g，三七花10g，茶樹根15g，大棗5枚。水煎，1劑/d。

2013年7月5日二診，服上藥后，心悸、胸悶、雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。仍有遇勞咳喘，在上方基礎(chǔ)上加大葶藶子、車前子用量至25g。

2013年7月20日三診，雙下肢水腫基本消失，活動(dòng)耐量增加，偶有心煩不寐、口干咽燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。于上方減葶藶子20g車前子20g，加太子參20g，麥冬20g,五味子10g，玉竹20g。定期隨診，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

按：氣滯血瘀，心脈痹阻，肺氣不能正常貫心脈以行呼吸，肺失肅降，水道運(yùn)化失常發(fā)為水腫。本患者起病表現(xiàn)為雙下肢水腫，西藥長(zhǎng)期口服利尿劑效果一般，就診時(shí)以心胸憋悶、心悸氣短、面頰紫紅、下肢浮腫為主，韓師辨證為心血瘀阻，以活血定心湯加減，治療上活血化瘀、降氣平喘共舉；首診后患者癥狀雖較前好轉(zhuǎn)。仍有遇勞咳喘，葶藶子、車前子加量至25g,增強(qiáng)瀉肺利水之作用；上方經(jīng)調(diào)整后，患者雙下肢水腫基本消失，偶有陰虛燥熱表現(xiàn)，上方減葶藶子20g，車前子20g，加太子參20g，麥冬20g,五味子10g，玉竹20g以養(yǎng)陰生津。服藥后患者癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量提高，繼續(xù)服用鞏固治療。

目前已有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了利水中藥在治療心衰方面的作用，韓麗華教授運(yùn)用利水中藥臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效明顯，副作用少，在治療心衰水腫方面有明顯優(yōu)勢(shì)。故運(yùn)用利水中藥治療心衰可收到更好效果，值得臨床推廣運(yùn)用。

[1]韓麗華，王振濤，朱明軍，等.孫建芝中醫(yī)內(nèi)科臨證經(jīng)驗(yàn)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：6.

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[4]劉君.澤蘭的化學(xué)成分及藥理研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,10(1):23-24.

[5]晁志，馬麗玲，周秀佳，等.益母草中生物堿成分對(duì)大鼠的利尿作用的研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2005,16(1):11-12.

張曉青(1991-),女,漢族,碩士研究生在讀,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治心血管疾病。E-mail：923065298@qq.com

指導(dǎo)老師：韓麗華(1956-)，女，漢族，教授，博士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治心血管疾病。

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2017-01-23 編輯：穆麗華)