穆金燕（大連大學附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，遼寧 大連116001）

局部麻醉

穆金燕
（大連大學附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，遼寧 大連116001）

文章對局部麻醉的實施，以及局部麻醉藥的毒性反應和預防進行介紹。

局部麻醉；局部麻醉藥；毒性反應；預防

局部麻醉(local anaesthesia)是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導而產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻。局麻簡便易行，安全性大，能保持患者清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。但用于范圍大和部位深的手術(shù)時，往往止痛不夠完善，肌肉松弛欠佳，用于不易合作的患者，尤其是小兒時必須加用基礎麻醉或輔助麻醉，故其應用范圍受到一定的限制。常用的局麻藥有酯類(如普魯卡因、丁卡因)及酰胺類(如利多卡因)等。

1 局部麻醉藥

局部麻醉藥按照其化學結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類。不同局麻藥的效能、毒性、作用時間、穩(wěn)定性、水溶性和黏膜滲透能力相差很大，這些差異就決定了各種局麻藥的適應證。局麻藥有多種用藥方法：表面使用、局部浸潤、局部靜脈麻醉、神經(jīng)叢阻滯、硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。局麻藥也可用于緩解術(shù)后疼痛，以減少對鎮(zhèn)痛藥的需求。包括酯類的代表藥品普魯卡因(注射劑)和酰胺類的利多卡因(注射劑)、布比卡因(注射劑)。普魯卡因用于局部浸潤、神經(jīng)叢阻滯、硬膜外腔阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但由于其麻醉效能弱、作用時間短，現(xiàn)在僅用于局部浸潤；利多卡因主要用于浸潤麻醉、神經(jīng)叢阻滯及硬膜外腔阻滯；布比卡因用于神經(jīng)叢阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔阻滯，以及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛。左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滯。為了評估局麻藥的安全劑量，應考慮藥物的吸收和排泄及其效能。此外，還應考慮其他因素，如患者的年齡、體重、體格、臨床狀況、用藥部位的血供及給藥持續(xù)時間。給藥時應極為謹慎，防止將藥物注入血管而發(fā)生意外?？谇恢車木植柯樽碛锌赡苡绊懲萄使δ?，從而增加誤吸的危險。

局麻藥的毒性作用通常是由其過高的血藥濃度所致，局麻藥的毒性作用首先表現(xiàn)為耳鳴、口周感覺異常和眩暈，繼而表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜和顫搐；嚴重時可發(fā)生驚厥。在靜脈注射給藥時，驚厥和循環(huán)衰竭的發(fā)生常非常迅速。超敏反應多見于酯類局麻藥，如普魯卡因；而酰胺類局麻藥則少見，如利多卡因、布比卡因。

2 局部麻醉的方法

局部麻醉常用方法包括：①表面麻醉，主要麻醉于黏膜的淺表神經(jīng)末梢，常用藥物有1%～2%丁卡因和2%～4%利多卡因；②局部浸潤麻醉，由淺而深按層次注入藥物，以阻止神經(jīng)末梢的傳導，應用廣，常用藥有0.5%～1%普魯卡因和0.25%～0.5%利多卡因；③區(qū)域阻滯麻醉，將局麻藥物注入在手術(shù)病灶周圍及深層，以阻滯該區(qū)域神經(jīng)末梢傳導；④神經(jīng)干阻滯麻醉，將局麻藥物注入神經(jīng)干周圍，以阻斷神經(jīng)的傳導。

3 局部浸潤麻醉并發(fā)癥及處理

3.1 毒性反應 局麻藥物吸收入血后，單位時間內(nèi)局麻藥濃度超過機體耐受劑量就可發(fā)生毒性反應。

3.1.1 常見原因 ①一次用量超過患者耐量；②局麻藥誤入血管；③作用部位血管豐富未酌情減量或局麻藥中未加入腎上腺素；④患者體質(zhì)虛弱對局麻藥物耐受力降低，或有嚴重肝功能受損，局麻藥代謝障礙，血藥濃度升高。臨床上有患者用少量局麻藥后即出現(xiàn)毒性反應癥狀稱高敏反應。

3.1.2 臨床表現(xiàn) 輕度反應時有眩暈、多語、煩躁不安、定向障礙或嗜睡等。此時如藥物停止吸收可逐漸緩解。若體內(nèi)局麻藥濃度繼續(xù)升高，可出現(xiàn)意識喪失、肌肉震顫抽搐、心率增快、血壓升高等，繼而出現(xiàn)全身抑制、心動過緩、心率失常、血壓下降、呼吸潛慢，嚴重者呼吸心跳停止。

3.1.3 急救處理 ①立即停止用藥，吸氧對癥處理；②躁動不安，可用安定0.1 mg/kg肌內(nèi)或靜脈注射，抽搐和驚厥者靜脈注射硫噴妥鈉1～2 mg/kg，若抽搐不止，可在控制呼吸(即氣管插管)條件下用短效肌松藥琥珀膽堿1 mg/kg靜脈注射；③低血壓者適當給予麻黃堿或間羥胺使升壓藥維持循環(huán)功能。

3.2 過敏反應 少見，以酯類發(fā)生較多，酰胺類少見。

3.2.1 臨床表現(xiàn) 皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、呼吸困難或休克等。

3.2.2 急救處理 預防：麻醉前詢問患者過敏史并進行藥物過敏試驗。一旦發(fā)生：立即對過敏癥狀處理。急救用腎上腺素0.2～0.3 mg靜脈注射，并給予氧氣，抗組織胺藥苯海拉明20～40 mg肌內(nèi)注射，地塞米松10 mg靜脈注射，血壓降低時用麻黃堿或異丙腎上腺素解除支氣管痙攣。注意事項：局麻藥內(nèi)加入腎上腺素注射可引起心血管等反應(腎上腺素反應經(jīng)休息或予以安定即可緩解)，應與局麻藥的過敏反應區(qū)別；②在鎖骨上和肋間進行神經(jīng)阻滯者觀察有無氣胸。

4 局部麻醉藥毒性反應的預防

局麻藥毒性反應的預防措施主要是降低局麻藥的血藥濃度和提高機體對局麻藥的耐受性，具體方法如下。①嚴格限量，杜絕逾量。對復合應用麻醉藥的患者，應分別計算各局麻藥的劑量，不能以其中一種局麻藥的用量來計算或簡單的相加。②行局部麻醉時，每次注藥前應習慣性回抽注射器以避免藥物誤入血管。③無禁忌證時，在局麻藥中加入適量的腎上腺素以減緩局麻藥的吸收，尤其是在血管豐富部位。④對于體質(zhì)較差、有嚴重并存癥的患者，應減少局麻藥的用量。⑤用苯二氮類藥或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥，可預防或減少局麻藥毒性反應的發(fā)生。⑥積極糾正患者術(shù)前異常病理生理狀態(tài)，可以提高機體對局麻藥的耐受性。⑦如需使用混合麻醉藥，最好是長效藥和短效藥合用，這樣可減少局麻藥的毒性反應。應該強調(diào)的是，即使采取了上述措施，也未必能保證不發(fā)生局麻藥的毒性反應。因此，必須提高對局麻藥毒性反應的警惕性，早期發(fā)現(xiàn)和及時、正確、有效的處理毒性反應，才能避免嚴重毒性反應的發(fā)生。

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1672-7185（2017）01-0011-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.005

2016-12-12）