黨愛民，呂納強(qiáng)

述評

迎接挑戰(zhàn)，優(yōu)化老年高血壓的管理

黨愛民，呂納強(qiáng)

高血壓是重要的心腦血管疾病危險因素，患病率隨年齡增高，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，2010年第六次全國人口普查60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%。近年來，盡管我國高血壓防治狀況有所改善，但相對于不斷增長的患病率及龐大的高血壓人群仍難言樂觀[1]。新近公布的我國“十二五” 50萬人高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，成人高血壓患病率為23.0%[2]；其中65歲以上人群高血壓患病率57.2%，知曉率58.2%，治療率52.6%，控制率17.9%。老年高血壓防控面臨著嚴(yán)峻形勢，是我國重要公共衛(wèi)生問題。

1 老年高血壓患者的臨床特點及復(fù)雜性

老年高血壓是指在年齡≥65歲的老年人群中，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg，定義為單純收縮期高血壓；高齡老年高血壓指年齡≥80歲的老年高血壓。隨著年齡的增長，老年人出現(xiàn)全身臟器機(jī)能的減退，動脈粥樣硬化加重，血管彈性降低，水鹽代謝能力減弱，血壓調(diào)節(jié)能力減退。因此老年高血壓的表現(xiàn)有不同于中青年高血壓的臨床特點，如單純收縮期高血壓患病率高，表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，血壓波動性大，晨峰高血壓現(xiàn)象顯著。老年人常常合并其他多種心血管危險因素（高脂血癥、糖尿病等）、靶器官損害（左心室肥厚、動脈粥樣硬化等）及臨床疾?。ü谛牟?、外周動脈粥樣硬化性狹窄、其他系統(tǒng)疾病等），存在認(rèn)知功能障礙及身體衰弱、合并用藥多等情況，治療依從性問題更為突出。上述復(fù)雜情況相交織，進(jìn)一步增加了老年高血壓患者心腦血管疾病風(fēng)險。高齡老年患者循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對缺乏，加之身體情況個體差異大，也給降壓治療帶來困難。

2 老年高血壓患者降壓目標(biāo)值

不同于＜65歲的人群，對于老年高血壓降壓目標(biāo)值爭議較大，2010年中國高血壓指南[3]推薦65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150/90 mmHg以下，如可耐受還可進(jìn)一步降低至140/90 mmHg以下，強(qiáng)調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。近5年，美國、歐洲、日本等高血壓指南均進(jìn)行了更新，關(guān)于老年高血壓降壓目標(biāo)值推薦有所不同，總體目標(biāo)值相對寬松。例如，《2013歐州高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會動脈高血壓管理指南》[4]建議，80歲以下收縮壓≥160 mmHg的老年患者，有確切證據(jù)支持將收縮壓降至140～150 mmHg；80歲以下收縮壓≥140 mmHg且一般情況良好的老年患者，如能耐受，可考慮將收縮壓降至140 mmHg以下；80歲以上且軀體和精神狀況良好、收縮壓≥160 mmHg的老年患者，推薦將收縮壓降至140～150 mmHg。2014年美國成人高血壓指南（JNC8）[5]中，對于年齡≥60歲的人群，推薦血壓控制目標(biāo)值為收縮壓＜150/90 mmHg。2014年的日本高血壓指南建議，對于≤75歲人群血壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg，超過75歲人群的降壓目標(biāo)值為＜150/90 mmHg，若能耐受可降至＜140/90 mmHg。

2015年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）組織的美國收縮壓干預(yù)試驗研究（SPRINT）[6]提前終止，研究結(jié)果顯示高血壓病高?；颊邚?qiáng)化降壓（將收縮壓降至＜120 mmHg）較常規(guī)降壓（將收縮壓降至＜140 mmHg）帶來更大獲益，亞組分析顯示，對≥75歲高血壓患者（平均年齡79.8歲）強(qiáng)化收縮壓控制（＜120 mmHg可以降低心血管事件和全因死亡率，研究采用自動電子血壓計測定診室血壓（automated office blood pressure, AOBP）。這一研究結(jié)果，推動加拿大、中國臺灣地區(qū)高血壓指南更新時嚴(yán)格了老年高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，推薦只要沒有低血壓癥狀，所有老年高血壓患者包括≥75歲患者均應(yīng)接受積極地降壓治療并將收縮壓降至140 mmHg，甚至120 mmHg（AOBP）以下。SPRINT研究受試者排除了腦卒中、糖尿病、大量蛋白尿、慢性腎臟疾病等患者；此外，強(qiáng)化降壓帶來顯著獲益的同時，也可能伴隨治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件增加。因此，研究結(jié)果尚不能推廣到所有老年高血壓人群。但SPRINT研究結(jié)果提示至少對一部分中高危老年高血壓患者，如可耐受更嚴(yán)格的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)（AOBP）可以帶來更大的臨床獲益。

對于高齡高血壓患者，HYVET研究[7]證實：80歲以上人群將血壓控制在150/80 mmHg以內(nèi)，可從降壓治療中獲益，降壓治療降低腦卒中風(fēng)險30%，心血管病死亡率下降23%，總死亡率下降21%。亞組分析顯示≥85歲的人群依然能夠通過降壓治療顯著獲益。這一研究結(jié)果提示即便于對高齡老年高血壓患者的管理，降壓治療仍可帶來臨床獲益。當(dāng)然，HYVET研究入選的患者，總體健康狀況較好，僅11.8%的患者有心血管病史，故其研究結(jié)果是否適用于所有高齡高血壓患者，仍需更多研究證據(jù)。近年不斷有研究支持高齡高血壓降壓治療的獲益，新近意大利的85歲及以上的老年降壓隊列研究顯示，降壓治療可降低高血壓患者腦卒中、心力衰竭風(fēng)險及全因死亡[8]。

年齡對于老年高血壓降壓目標(biāo)是一個重要的考量因素，同時，在老年高血壓患者人群中存在虛弱、相對比較健康、健康的不同人群，生活年齡與人體健康狀況代表的生物學(xué)年齡可能存在較大差異，老年高血壓患者是異質(zhì)極大的群體。我國老年高血壓患者應(yīng)該采用什么樣的降壓目標(biāo)值合適？一方面降壓可帶來更多獲益，即便是在相對虛弱的高血壓人群中；另一方面，強(qiáng)化降壓給老年高血壓患者帶來的風(fēng)險仍不容忽視，循證醫(yī)學(xué)不可能覆蓋所有的老年人群，血壓目標(biāo)值的確定要平衡治療獲益與風(fēng)險兩方面因素[9]。對老年高血壓患者應(yīng)進(jìn)行個體化評估，采取分層次的個體化血壓目標(biāo)，宜逐步分階段達(dá)標(biāo)。可以預(yù)見，未來隨著更多的臨床研究問世，關(guān)于老年高血壓患者血壓目標(biāo)值的探討一定還會繼續(xù)深化。

3 老年高血壓的個體化和綜合管理

降壓治療的獲益主要來自血壓控制本身，對于老年高血壓患者亦是如此，老年高血壓的特點決定了治療上個體化與綜合管理相結(jié)合的策略。

非藥物治療是老年高血壓防治的基石，應(yīng)該貫穿于血壓管理的全程。包括戒煙限酒、合理膳食，減少鈉鹽的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽，增加膳食纖維攝入、減少脂肪攝入、規(guī)律的有氧體力活動、保持心理平衡等。

老年收縮期高血壓以降低收縮壓為主，避免過度的舒張壓降低，治療過程中注意根據(jù)患者衰弱狀況優(yōu)化藥物選擇，避免體位性低血壓等不良事件的發(fā)生。為達(dá)到平穩(wěn)、持續(xù)控制血壓的目的，盡量選擇長效制劑。利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）均可作為初始選擇的藥物，鑒于β受體阻滯劑（阿替洛爾）在降低心血管聯(lián)合終點方面不如其他降壓藥物（ARB，氯沙坦），及老年人群中相對耐受性較差，不建議單藥治療用于沒有強(qiáng)適應(yīng)證的老年高血壓患者，但應(yīng)合理應(yīng)用于合并冠心病、慢性心力衰竭、伴快速性室上性心律失常等老年患者。如果單藥治療未能使血壓達(dá)標(biāo)可聯(lián)合治療，推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療是利尿劑與CCB、ACEI/ARB的聯(lián)合; CCB 與ACEI/ARB的聯(lián)合。確定單藥或聯(lián)合治療方案時，應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平，并存的其他心血管危險因素、靶器官損害以及合并臨床疾患情況，合理使用藥物。單片復(fù)方制劑有助于改善依從性。老年人因為機(jī)體功能及藥物代謝能力的下降，要高度關(guān)注降壓藥物的不良反應(yīng)及禁忌癥，例如：應(yīng)用利尿劑需監(jiān)測電解質(zhì)水平及腎功能的變化，使用ACEI或ARB需排除雙側(cè)重度腎動脈狹窄，治療中避免藥物間的相互作用造成的不良反應(yīng)。

老年患者綜合評估及管理是近年老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域倡導(dǎo)的新理念。老年高血壓患者常合并心血管疾病的危險因素（如血脂異常、糖尿病等）及并發(fā)疾?。ㄈ缒X卒中、冠心病、慢性腎功能不全及其他系統(tǒng)疾病等）。對老年高血壓患者需綜合評價個體心血管風(fēng)險，強(qiáng)調(diào)結(jié)合患者具體臨床情況，制定個體化的降壓目標(biāo)，控制血糖、血脂在合適范圍，抗血小板、抗凝治療的合理應(yīng)用等綜合診治策略，盡可能降低心血管風(fēng)險。鑒于老年健康狀況（包括衰弱程度）對降壓治療反應(yīng)和獲益程度的影響，還需將衰弱評估應(yīng)用于老年高血壓的管理中[10]。目前國內(nèi)外對于高齡、體質(zhì)較弱的老年人血壓管理中衰弱評估尚無統(tǒng)一模式，需要在臨床實踐中進(jìn)一步探索。通過制定個性化營養(yǎng)支持方案、運(yùn)動處方等，改善老年人的生活機(jī)能、提高生活質(zhì)量，提升老年高血壓患者的綜合管理水平，從而實現(xiàn)老年高血壓患者臨床獲益最大化。

4 小結(jié)

老年及高齡老年可從降壓治療中獲益，強(qiáng)化降壓在可耐受的老年人群能進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險，但理想血壓控制要個體化平衡治療獲益與風(fēng)險。老年高血壓的特點決定了必須采取個體化與綜合管理相結(jié)合的策略，對老年高血壓控制過程宜采取逐步分階段達(dá)標(biāo)，兼顧老年人的認(rèn)知功能，生活質(zhì)量，心血管危險因素和并存疾患。在臨床實踐中不斷積累我國老年高血壓管理的循證證據(jù)和經(jīng)驗，提升我國老年高血壓管理水平。

[1]中國心血管病報告編寫組. 《中國心血管病報告2016》概要. 中國循環(huán)雜志, 2017, 32: 521-530.

[2]王增武, 張林峰, 陳祚, 等. 我國高血壓現(xiàn)狀: 中國高血壓患病率調(diào)查結(jié)果. 中國循環(huán)雜志, 2017, 32（zl）: 347.

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;100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 特需醫(yī)療中心

黨愛民 主任醫(yī)師 博士研究生導(dǎo)師 主要從事高血壓研究 Email：gemmadang@163.com 通訊作者：黨愛民

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1000-3614（2017）10-0937-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.001

2017-09-10）

（編輯;曹洪紅）