吳永健

述評

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)和未來展望

吳永健

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）是過去十余年介入心臟病學(xué)發(fā)展最為顯著的一項(xiàng)技術(shù)，目前已成為不能接受常規(guī)外科手術(shù)老年退化性主動脈瓣狹窄患者的替代治療方法。隨著器械的改進(jìn)、技術(shù)的提高，輸送系統(tǒng)有望降低至14 F，瓣周漏和永久起搏器的植入率將會進(jìn)一步下降，中低危的患者將會成為其治療的對象。近兩年，人工瓣膜的耐久性、血栓形成和腦卒中等問題逐漸受到重視，并已開展相應(yīng)的研究。相信隨著這些問題的解決，TAVI技術(shù)將會應(yīng)用于更多的患者。

評論； 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；主動脈瓣狹窄

2002年法國醫(yī)生Gribier完成第一例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI），之后該技術(shù)得到了快速發(fā)展和傳播。目前全世界已有1 000余家醫(yī)療中心開展了該技術(shù)，超過30 萬例患者成功地接受了TAVI治療。我國TAVI 2010年起步于北京阜外醫(yī)院和上海中山醫(yī)院，至今全國只有27家醫(yī)院開展了這項(xiàng)技術(shù)，手術(shù)例數(shù)600余例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美國家。

1 應(yīng)用現(xiàn)狀

TAVI技術(shù)最初探索性應(yīng)用于不能外科開胸手術(shù)的老年主動脈瓣狹窄（AS）的患者，盡管常規(guī)外科手術(shù)瓣膜置換是治療AS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但這類患者因各方面的原因，開胸手術(shù)的死亡率極高，而失去了手術(shù)機(jī)會，藥物治療即使再標(biāo)準(zhǔn)也難以奏效。TAVI技術(shù)應(yīng)用于這些患者，雖然圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率高，但仍有一些患者受益于這種技術(shù)。隨著器械的改進(jìn)和手術(shù)操作技術(shù)的提高，在不能接受外科手術(shù)或外科手術(shù)極高危的患者中，TAVI的并發(fā)癥和死亡率逐年降低。2010年結(jié)束的全球第一個TAVI臨床試驗(yàn)PARTNER研究顯示，與藥物治療相比，TAVI可降低53%死亡率。自此之后TAVI的治療地位得以確立。受PARTNER研究結(jié)果的鼓舞，器械研發(fā)呈井噴式發(fā)展，在很大程度上促進(jìn)了TAVI技術(shù)的快速發(fā)展。目前已有10余種不同設(shè)計(jì)的人工瓣膜問世，其中愛德華公司的球囊擴(kuò)張式瓣膜和美敦力公司的自膨脹式瓣膜已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)進(jìn)入全球市場。另外幾種瓣膜已結(jié)束臨床試驗(yàn)進(jìn)入政府審批過程。我國自2007年開始經(jīng)導(dǎo)管人工瓣膜的研發(fā)，目前已有3種瓣膜完成臨床試驗(yàn)，另外二種瓣膜即將進(jìn)入臨床試驗(yàn)。我國TAVI技術(shù)有望在未來2～3年以后得到廣泛應(yīng)用。值得一提的是，我國自主研發(fā)的瓣膜得到了國際上的關(guān)注，并在東南亞和南美國家進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

TAVI技術(shù)存在的最大瓶頸是入路選擇、人工瓣膜大小的確定和術(shù)中瓣膜的定位。早期的TAVI技術(shù)需要的輸送系統(tǒng)為24 F，這對于很多患者難以接受，往往需要外科醫(yī)生的幫助。盡管如此，入路并發(fā)癥居高不下，成為圍術(shù)期死亡的主要原因之一。現(xiàn)今輸送系統(tǒng)已降至16～18 F，入路并發(fā)癥已大為降低。新一代人工瓣膜的輸送系統(tǒng)有望降低至12～14 F，意味著95%的患者都可以經(jīng)股動脈路徑治療。我國第一個國產(chǎn)瓣膜VENUS-A注冊研究顯示，在中國患者中，85%患者通過股動脈路徑。第二個國產(chǎn)瓣膜VITOFLOW注冊研究顯示，90%以上TAVI患者均可以經(jīng)股動脈路徑。除股動脈路徑外，最為廣泛接受的是經(jīng)心尖路徑。該路徑的操作以心臟外科醫(yī)生為主。在全世界各大醫(yī)療中心，該路徑約占所有TAVI例數(shù)的10%～15%。該路徑的優(yōu)點(diǎn)是鋼絲跨瓣容易，對于瓣環(huán)較大的患者需要較大的輸送系統(tǒng)，心尖路徑可以耐受。該路徑的缺點(diǎn)是對心肌有不同程度的損傷，對于嚴(yán)重心功能低下的患者風(fēng)險(xiǎn)較高，而且操作過程中需全麻，對于虛弱或慢性阻塞性肺病的患者不適宜。研究顯示，與股動脈路徑的TAVI相比，心尖路徑的TAVI具有較高圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥。隨著器械的改進(jìn)，TAVI將更加微創(chuàng)化，心尖路徑的TAVI將趨于減少。除以上常用的路徑外，還有升主動脈路徑、頸動脈路徑、鎖骨下動脈路徑、髂動脈路徑、穿房間隔路徑和經(jīng)下腔靜脈至腹主動脈路徑，這些路徑雖不常用，但對于特定的病人不失為一種好的選擇。人工瓣膜的大小選擇和術(shù)中定位是TAVI的核心，它直接導(dǎo)致TAVI手術(shù)的成敗，并發(fā)癥的發(fā)生和遠(yuǎn)期預(yù)后。術(shù)前精確的評估是關(guān)鍵。世界各大中心均成立了術(shù)前核心實(shí)驗(yàn)室。核心實(shí)驗(yàn)室的主要工作是使用特定軟件對計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）成像和心臟超聲成像進(jìn)行分析，然后形成報(bào)告，為術(shù)者提供準(zhǔn)確建議。主要內(nèi)容包括：入路血管的內(nèi)徑，有無狹窄、潰瘍、彎曲、鈣化、夾層、瘤樣擴(kuò)張，左心室流出道的情況，瓣環(huán)大小，有無鈣化，瓣膜的形態(tài)（二葉瓣還是三葉瓣或其他），瓣膜鈣化的分布和程度，瓣膜的變形和有無血栓形成，冠狀動脈開口的高度、與瓣膜之間的關(guān)系，冠狀動脈竇寬，竇管結(jié)合處內(nèi)徑，升主動脈與左心室長軸的角度等。每例患者都需要兩名以上分析專家獨(dú)立工作。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院已成立TAVI核心實(shí)驗(yàn)室，以便為眾多即將開展TAVI的醫(yī)院提供技術(shù)支持。

除了術(shù)前要對主動脈根部及其入路行程進(jìn)行嚴(yán)格的評價(jià)外，2012年歐洲心臟學(xué)會（ESC）和2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）指南均明確要求，TAVI術(shù)前必須由心臟團(tuán)隊(duì)共同討論決策。心臟團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成包括心臟介入醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、心臟內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和影像專家，手術(shù)方案的選擇依據(jù)STS計(jì)分、患者的虛弱程度、合并其他臟器疾病以及所在醫(yī)院外科技術(shù)的水平綜合決策。在新開展TAVI技術(shù)的醫(yī)院，特別強(qiáng)調(diào)心臟外科的作用，因?yàn)門AVI技術(shù)是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)復(fù)雜、術(shù)中隨時發(fā)生意外的手術(shù)。TAVI術(shù)后的管理非常重要。和冠狀動脈介入治療相比，患者更加復(fù)雜，術(shù)后各種情況均可能發(fā)生，內(nèi)科醫(yī)生需要向外科，尤其外科恢復(fù)室的專家學(xué)習(xí)更多瓣膜病手術(shù)后的診斷和治療的技術(shù)。

2 研究熱點(diǎn)

目前研究的熱點(diǎn)主要集中在以下幾個方面：第一，TAVI技術(shù)的應(yīng)用從高危和極高危的患者向中低?；颊甙l(fā)展。新近剛結(jié)束的PARTNER2A研究結(jié)果顯示，在中?；颊咧校琓AVI治療效果不劣于外科開胸手術(shù)，在某些方面甚至優(yōu)于常規(guī)的外科手術(shù)。NOTION研究顯示，在低?；颊咧?，TAVI仍然不劣于外科手術(shù)換瓣。隨后的SURTAVI和PARTNER3研究將進(jìn)一步明確TAVI在中低?；颊咧械膬r(jià)值。其實(shí)在歐洲的一些國家，臨床實(shí)踐中已經(jīng)將中低?；颊吡腥隩AVI的治療對象。德國2013年TAVI手術(shù)例數(shù)已超過同期外科瓣膜置換，甚至有些專家已經(jīng)無視STS積分和EuroSCORE2積分。但近期報(bào)告的GARY研究結(jié)果警示，在中低危患者中，使用TAVI需慎重，盡管結(jié)果令人接受，但并發(fā)癥的發(fā)生率依然不容忽視。第二，二葉瓣AS。二葉瓣AS在早期的TAVI研究中，作為禁忌證排除在外，但隨著TAVI技術(shù)向中低?；颊哌^渡，二葉瓣AS將成為不可回避的問題。從目前有限的研究數(shù)據(jù)看，TAVI用于二葉瓣AS是安全有效的，但需要有針對性的臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。我國AS患者可能存在二葉瓣發(fā)生率高的問題，從600余例已完成TAVI手術(shù)的患者來看，50%以上診斷為二葉瓣。比較二葉瓣和三葉瓣患者，兩者在成功率和并發(fā)癥方面沒有顯著差異。從理論上講，二葉瓣患者在主動脈根部評估、人工瓣膜的定位及穩(wěn)定性和瓣周漏方面都不同于三葉瓣，另外在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，也存在不確定性。此外，多數(shù)二葉瓣患者合并升主動脈擴(kuò)張或升主動脈瘤，后者也會影響該類患者的預(yù)后。因此二葉瓣患者能否應(yīng)用TAVI技術(shù)治療還有很長的路程。在征服二葉瓣AS的道路上需要開發(fā)專用的分析軟件，人工瓣膜設(shè)計(jì)也需要特別考慮。第三，人工瓣膜的耐久性。在TAVI前時代，生物瓣膜主要用于年齡較大或有出血傾向的患者。生物瓣膜的使用壽命一般為10～15年。經(jīng)導(dǎo)管人工瓣膜在手術(shù)過程中需要壓入輸送系統(tǒng)內(nèi)，在一定程度上對人工瓣膜構(gòu)成損傷，可能會影響瓣膜的使用壽命。近期經(jīng)導(dǎo)管人工瓣膜的耐久性受到關(guān)注，加拿大的研究顯示，5～10年后人工瓣膜出現(xiàn)活動度下降的現(xiàn)象，提示瓣膜出現(xiàn)衰敗的可能，但最近美國的數(shù)據(jù)并不支持上述觀點(diǎn)。由于大規(guī)模的TAVI應(yīng)用都是近5年進(jìn)行的，瓣膜耐久性的問題還需更長的時間檢驗(yàn)。不過，更多研究機(jī)構(gòu)和企業(yè)已開始研發(fā)瓣膜的抗鈣化能力，以期提高人工瓣膜的耐久性。第四，人工瓣膜血栓形成。隨著TAVI技術(shù)的推廣，部分醫(yī)療研究中心報(bào)道術(shù)后瓣膜血栓形成的問題。早期的TAVI手術(shù)前，常規(guī)使用雙重抗血小板藥物治療，即阿司匹林和氯吡格雷，和冠狀動脈介入治療抗栓方案完全相似。近來，在TAVI輔助抗栓治療方案方面已開始研究，如單藥抗血小板治療聯(lián)合華法林抗凝治療，其結(jié)果將有助于TAVI術(shù)后最佳抗栓方案的選擇。開胸手術(shù)生物瓣膜置換后，常規(guī)華法林抗凝已成常規(guī)，TAVI術(shù)后抗凝也應(yīng)在情理之中。但接受TAVI手術(shù)的患者普遍年齡較高，出血問題值得注意。第五，腦卒中。TAVI術(shù)后出現(xiàn)癥狀性腦卒中臨床比較少見，但磁共振研究顯示，寂靜型腦卒中并不少見。因此，腦血管的保護(hù)非常重要。近期結(jié)束的臨床試驗(yàn)顯示積極的腦血管保護(hù)可大幅度降低腦卒中發(fā)生率。

3 未來展望

TAVI技術(shù)自誕生至今，經(jīng)歷了十余年的發(fā)展，已成為老年退行性主動脈瓣狹窄治療的重要方法之一。在我國，隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，該技術(shù)必將發(fā)揮更大作用。我國雖然TAVI技術(shù)起步較晚，但在產(chǎn)品研發(fā)和技術(shù)創(chuàng)新方面已進(jìn)入全面發(fā)展的階段。可以預(yù)料，未來TAVI將更加微創(chuàng)，更加安全，操作將更加簡單，并發(fā)癥將進(jìn)一步下降，人工瓣膜的耐久性也會得到更大的提高。到那時，TAVI技術(shù)將會和冠狀動脈介入技術(shù)一樣在我國得到普及和發(fā)展。

2016-12-25）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

吳永健 主任醫(yī)師 博士 主要研究方向?yàn)楣谛牟〖敖槿胫委熝芯?Email: fuwaihospital@hotmail.com

R54

C

1000-3614（2017）02-0120-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.02.002