曹可書，陳功鳳

（1.湖北省鄖西縣人民醫(yī)院 婦科，湖北 鄖西 442600；2.湖北省鄖西縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄖西 442600）

腹腔鏡下快速清除盆腹腔內大量出血的方法

曹可書1，陳功鳳2

（1.湖北省鄖西縣人民醫(yī)院 婦科，湖北 鄖西 442600；2.湖北省鄖西縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄖西 442600）

目的探討治療異位妊娠腹腔鏡手術過程中快速清除盆腹腔內大量出血的方法，制定圍術期快速止血措施，降低感染率。方法回顧該醫(yī)院婦科2003年1月-2016年6月收治的腹腔鏡手術治療異位妊娠孕婦180例，其中休克型異位妊娠68例，總結得出快速清除腹腔內大量出血的關鍵措施。結果 止血效果良好，腹腔內出血量（1 880.7±960.5）ml，輸血量（850.0±432.0）ml，術中出血（50.0±10.5）ml，住院時間（4.0±2.2）d，皮下氣腫3 d消失，皮下瘀斑1周后逐漸消失，無遠期并發(fā)癥。結論總結出失血性休克行腹腔鏡術快速止血的4個關鍵手術步驟。

腹腔鏡手術；異位妊娠；失血性休克；快速止血

異位妊娠是一種常見的婦科急腹癥，該妊娠受精卵著床于患者子宮體腔外。近年來，異位妊娠發(fā)病 率一直呈現(xiàn)出上升趨勢[1]。異位妊娠通常發(fā)生的部位包括輸卵管、卵巢、腹腔、子宮頸、 殘角子宮和闊韌帶等。其中，發(fā)生輸卵管的異位妊娠最為常見，占總的異位妊娠比例達到95%以上[2-3]。腹腔鏡手術借助于攝像系統(tǒng)及器械進行微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復快等優(yōu)點。對于異位妊娠患者特別是血液動力學穩(wěn)定型的異位妊娠患者來說，腹腔鏡手術已成為當前最有價值的治療手段之一，其近、遠期效果均優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術[4-5]。具備熟練的腹腔鏡操作技術對休克型輸卵管妊娠行腹腔鏡手術治療是安全的[6]，然而，異位妊娠一旦破裂，孕婦大量出血、失血過多容易造成休克，甚至危及患者生命，對于手術技巧熟練和手術經(jīng)驗豐富的腹腔鏡手術醫(yī)師來說，快速清除盆腔內大量積血，暴露手術野，找到出血部位，快速止血是關鍵。筆者對鄖西縣人民醫(yī)院2003年1月-2016年6月婦產(chǎn)科收治的180例異位妊娠孕婦進行了腹腔鏡手術，積累了一些快速清除盆腹腔大量出血的方法經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月-2016年6月我院共收治異位妊娠孕婦180例，年齡21～47歲，其中休克型異位妊娠68例。異位妊娠診斷依據(jù)[7-8]：陰道超聲檢查宮內未見妊娠囊，顯示附件區(qū)不均質包塊；盆腔中大量積血，后穹窿穿刺抽出不凝血。失血性休克診斷依據(jù)[7，9]：①神志情況；②有無口渴感、煩躁不安等情緒；③有無出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快現(xiàn)象；④休克指數(shù)是否大于1.12；⑤實驗室檢查等；根據(jù)患者上述5項指標進行綜合判定。腹腔內出血量由術中腹腔內取出積血量進行計算。

1.2 治療方法

180例患者入院后全部盡快建立了有效的靜脈通道，行中心靜脈穿刺，補充血容量；快速配血、輸血以搶救休克，同時行氣管內插管全麻下緊急手術。取3孔法探查：臍輪上緣10 mm套管置鏡，探查明確腹腔內情況。麥氏點及反麥氏點分別置5及10 mm套管，取頭低臀高30°，腹腔內壓力11～13 mmHg，10 mm大口徑吸引器吸出積血及血凝塊，顯露手術野找出出血部位，根據(jù)輸卵管的破壞程度及生育要求行開窗術、輸卵管切開取胚術或輸卵管切除術，術后隨訪血人絨毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）至正常水平。出血完全控制后，改為頭高臀低位30°，將臍部的觀察孔變?yōu)椴僮骺祝?0 mm吸引器作沖洗，將主操作孔變?yōu)橛^察孔，自右向左，依次沖洗膈下、肝肋緣下、肝腎隱窩、右半結腸旁溝、脾窩、左半結腸旁溝及腸間隙內積血，最后再次清理盆腔內積液。術后預防性使用抗生素1～3 d，術后12 h拔除尿管。24 h恢復飲食，體溫正常后出院。保留輸卵管者術后第2天復查血HCG直到正常。

2 結果

治療情況較為理想：腹腔內出血量為（1 880.7± 960.5）ml，輸血量為（850.0±432.0）ml，術中出血為（50.0±10.5）ml，住院時間為（4.0±2.2）d，皮下氣腫3 d消失，皮下瘀斑1周后逐漸消失，無遠期并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡手術對盆腹腔臟器干擾少，且術后患者恢復快、疼痛輕，住院時間短，目前腹腔鏡手術已成為婦科最有價值的治療性手術[6]。對于腹腔內大量出血患者，如何快速清除盆腔內大量積血，暴露手術野，找到出血部位，并且快速止血是手術關鍵。

針對這一問題，筆者有以下幾點體會：①先頭低腳高30°，因體位原因，盆腔部分血液流向上腹部，減少盆腔積血量，縮短止血時間；頭低腳高又保證了重要臟器的血液供應；②采用10 mm管徑吸引器，沖洗吸引，可迅速清除盆腔內大量積血，又避免吸引器填塞；③對于已機化的血凝塊，極易堵塞吸引器、延長手術時間，可裝入標本袋內完整取出；④血止后即改變體位（頭高腳低30°）。觀察孔與主操作孔互換后吸引器遠端可達到橫膈部位，利于最大限度吸凈腹腔內積血，邊吸邊用生理鹽水沖洗以利于血液流入盆腔，并盡量吸盡腹腔內殘留的血性液體，減少術后腸粘連、感染及發(fā)熱的發(fā)生率。

[1] 高維萍, 張淑香. 腹腔鏡手術治療特殊部位異位妊娠臨床分析[J]. 中國內鏡雜志, 2011, 17(1): 105-106.

[1] GAO W P , ZHANG S X. Clinical analysis of laparoscopic surgery in the treatment of special site ectopic pregnancy[J]. China Journal of Endoscopy, 2011: 17(1): 105-106. Chinese

[2] 徐志紅. 腹腔鏡治療異位妊娠76例臨床分析[J]. 中國婦幼保健, 2012, 27(11): 1648-1650.

[2] XU Z H. Clinical analysis of laparoscopic in the diagnosis of ectopic pregnancy with76 cases[J]. Maternal and Child Health Care of China, 2012, 27(11): 1648-1650. Chinese

[3] 洪翠華, 柯曉娟, 周云香. 腹腔鏡手術治療異位妊娠出血性休克孕婦臨床研究及感染預防[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(7): 1645-1646.

[3] HONG C H, KE X J, ZHOU Y X. Clinical study and infection prevention for laparoscopic surgery in treatment of hemorrhagic shock in ectopic pregnant wowen[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2015, 25(7): 1645-1646. Chinese

[4] 沈樹娜, 王輝, 王俊飛. 腹腔鏡保守性手術與藥物治療輸卵管妊娠比較研究[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(9): 971-973.

[4] SHEN S N, WANG H, WANG J F. Comparative study of laparoscopic oviduct-sparing operation and drug therapy for tubal pregnancy[J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(9): 971-973. Chinese

[5] 張偉峰, 汪期明. 異位妊娠單孔腹腔鏡手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術比較研究[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(3): 309-311.

[5] ZHANG W F, WANG Q M. Comparison of transumbilical single site laparoscopy and conventional laparoscopy in the surgical treatment of ectopic pregnancy[J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(3): 309-311. Chinese

[6] 吳曉蘭, 鄭高明. 改良腹腔鏡異位妊娠術在保留生育功能治療中的應用價值[J]. 中國內鏡雜志, 2015, 21(9): 959-961.

[6] WU X L, ZHENG G M. Application value of modifi ed laparoscopic surgery for ectopic pregnancy in fertility-preserving treatment[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(9): 959-961. Chinese

[7] 王煒振. 腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠療效對比觀察[J].山東醫(yī)藥, 2011, 51(10): 88-89.

[7] WANG W Z. Observation to laparoscopic surgery compared with traditional operation in treatment of ectopic pregnancy[J]. Shandong Medical Journal, 2011, 51(10): 88-89. Chinese

[8] 王娟. 腹腔鏡手術治療輸卵管異位妊娠療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2015, 55(20): 65-66.

[8] WANG J. Effect observation with laparoscopic treatment of tubal ectopic pregnancy[J]. Shandong Medical Journal, 2015, 55(20): 65-66. Chinese

[9] STEFANIDIS D, RICHARDSON W S, CHANG L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review[J]. Surg Endosc, 2009, 23(1): 16-23.

（吳靜 編輯）

R714.22

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.023

1007-1989（2017）01-0107-02

2016-08-10

陳功鳳，E-mail：1216432555@qq.com；Tel：07196237537