劉逾前 李海波 張曉慧 康 哲 王志輝

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院老年病科，吉林 長(zhǎng)春 130012)

不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)因素

劉逾前 李海波 張曉慧 康 哲 王志輝

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院老年病科，吉林 長(zhǎng)春 130012)

目的探討引起不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)因素。方法根據(jù)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲儀檢查結(jié)果選取有頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊的患者50例為觀察組；選擇同期確診有頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊患者50例為對(duì)照組。收集兩組一般臨床資料，分析兩組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)水平。結(jié)果兩組體重指數(shù)(BMI)、吸煙史者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；兩組HbA1cgt;7%者、LDL-Cgt;3.10 mmol/L者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；兩組患者中UAgt;428 μmol/L者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與HbA1c及LDL-C值升高有明顯相關(guān)性，但與BMI、吸煙及UA值無(wú)明顯相關(guān)性。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；糖化血紅蛋白；低密度脂蛋白膽固醇；彩色多普勒超聲

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素之一。目前認(rèn)為，受累動(dòng)脈血管內(nèi)通常伴有類脂質(zhì)沉著、纖維組織增生及鈣沉著，其發(fā)病機(jī)制主要是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄，部分患者可伴有動(dòng)脈中層的病理性改變，最終引發(fā)患者血流動(dòng)力學(xué)改變，如不穩(wěn)定斑塊脫落還可在受累血管內(nèi)形成栓子阻塞腦血管供血，即使脫落的斑塊未引起腦血管的嚴(yán)重狹窄,也可引起患者出現(xiàn)不同程度的缺血性腦卒中癥狀〔1,2〕。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊常發(fā)于老年男性或絕經(jīng)后的女性，腦力勞動(dòng)者較為多見(jiàn)，其已成為老年患者的臨床常見(jiàn)病及致死因素之一。探索形成頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的相關(guān)因素在臨床預(yù)防及治療方面具有重要意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年10月至2017年4月入住吉林省前衛(wèi)醫(yī)院并診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊患者50例為觀察組，男27例，女23例，將同期收治的頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性斑塊患者50例對(duì)照組，男29例，女21例。入組患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊均使用吉林省前衛(wèi)醫(yī)院彩超室荷蘭飛利浦iE-33彩色超聲儀由高年資超聲醫(yī)生測(cè)定，以頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥1.2 mm確定為斑塊形成。判斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面光滑，超聲回聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲或中等強(qiáng)度均質(zhì)型回聲判斷為穩(wěn)定斑塊歸入對(duì)照組，符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者為不穩(wěn)定斑塊并歸入觀察組：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲回聲表現(xiàn)為低回聲或不規(guī)則低回聲暗區(qū)；斑塊的表面不光滑，像沙丘樣向管腔內(nèi)隆起；一側(cè)斑塊較厚，與對(duì)側(cè)IMT厚度之比gt;2；斑塊內(nèi)有血流信號(hào)(提示斑塊潰瘍或斑塊內(nèi)出血)。如患者同時(shí)存在以上兩種斑塊則判斷為不穩(wěn)定斑塊歸入觀察組。兩組年齡均55～79歲，兩組基本信息比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥80歲；(2)伴有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病的患者；(3)同時(shí)合并有惡性腫瘤、急性感染、血液系統(tǒng)疾病的患者；(4)3個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)或外傷史的患者。

1.3檢測(cè)方法 入組患者均詳細(xì)記錄體重指數(shù)(BMI)、吸煙史，測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸(UA)值。(1)HbA1c、LDL-C及UA測(cè)定時(shí)囑患者早晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血5 ml，由BECKMAN COULTER AU5811生化分析儀進(jìn)行測(cè)定，測(cè)定操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(2)煙齡≥10年或每日吸煙量≥10支者定義為有吸煙史。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

觀察組與對(duì)照組BMIgt;24 kg/m2者(23 vs 20例)、有吸煙史者(38 vs 32例)、UAgt;428 μmol/L者(30 vs 26例)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。HbA1cgt;7%者(38 vs 23例)、LDL-Cgt;3.10 mmol/L者(39 vs 24例)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種進(jìn)行性疾病，其顯著特征包括脂質(zhì)、纖維素在大動(dòng)脈壁的大量累積。動(dòng)脈粥樣硬化的病變?cè)缙诒憩F(xiàn)主要是病灶內(nèi)膜大量泡沫細(xì)胞的聚集，而泡沫細(xì)胞主要由平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞受刺激而產(chǎn)生，因?yàn)榕菽?xì)胞內(nèi)含有大量脂質(zhì)成分，因此隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，平滑肌細(xì)胞可出現(xiàn)增生并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)，這些外基質(zhì)分泌物可在斑塊表面形成厚薄不一的纖維帽，從而導(dǎo)致泡沫細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)成分被不斷深埋，繼而發(fā)展成為斑塊的核心部分。隨著斑塊體積的不斷增大，可誘發(fā)多種繼發(fā)病變，如鈣化、斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、斑塊表面形成潰瘍、平滑肌萎縮伴隨彈性下降。因此可以認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是機(jī)體內(nèi)多種因素共同調(diào)控的結(jié)果。

“穩(wěn)定斑塊”和“不穩(wěn)定斑塊”的概念最早在1988年被提出〔3〕，其中不穩(wěn)定斑塊主要是因形成斑塊的纖維帽不穩(wěn)定從而致使斑塊有發(fā)生破裂傾向，使患者易出現(xiàn)腦卒中或發(fā)生血栓。從組織病理學(xué)角度看，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是由脂質(zhì)核心、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維帽、新生血管組成，其中判斷斑塊是否穩(wěn)定的關(guān)鍵主要是脂質(zhì)核心中脂質(zhì)成分的多少。有學(xué)者指出，脂質(zhì)核心主要由游離的膽固醇、膽固醇結(jié)晶和膽固醇酯組成，不穩(wěn)定性斑塊的核心部分占整個(gè)斑塊體積的40%以上，其脂質(zhì)分布多呈“偏心型”且其纖維帽比較薄，一般厚度≤65 μm，同時(shí)其纖維帽的細(xì)胞外基質(zhì)和平滑肌細(xì)胞的含量均較少。在不穩(wěn)定斑塊中，由于斑塊破裂引起的血栓形成占整體血栓比例的75%，由于斑塊表面糜爛、潰瘍、斑塊內(nèi)出血、鈣化結(jié)節(jié)等因素引起血栓形成占25%〔4，5〕。

彩色雙功能超聲可以將二維實(shí)時(shí)彩色多普勒的血流圖像迭加在實(shí)時(shí)灰階B超圖像上，可以在同一個(gè)層面上同時(shí)觀察靜態(tài)的解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)態(tài)的血流，同時(shí)可以在同一層面上進(jìn)行血流取樣及頻譜分析。頸動(dòng)脈顱外段走向表淺，因此進(jìn)行超聲檢查可清晰的顯示超聲圖像，具有方便快捷的特點(diǎn)，通過(guò)分析其成像結(jié)果不但可以直觀了解血管走向、管徑大小、管壁厚度等基本血液流變學(xué)信息及有無(wú)斑塊形成、斑塊大小等斑塊信息，還能實(shí)時(shí)檢測(cè)多項(xiàng)血流參數(shù)，為全面分析血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和計(jì)算出狹窄程度打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

頸動(dòng)脈斑塊在超聲圖像上依據(jù)其回聲可以分為以下6種類型，(1)軟斑(包括扁平性斑塊)：超聲圖像表現(xiàn)為低回聲或者低水平的均質(zhì)型回聲特征；(2)纖維性斑塊：一般為中等強(qiáng)度的均質(zhì)型回聲(等回聲)；(3)鈣化性斑塊：超聲影像可顯示在斑塊內(nèi)部有明顯的回聲增強(qiáng)現(xiàn)象(強(qiáng)回聲)；(4)混合性斑塊(包括潰瘍性斑塊)：超聲影像顯示斑塊內(nèi)部回聲呈現(xiàn)明顯的點(diǎn)片狀分布，回聲信號(hào)不均勻，強(qiáng)中低回聲均混雜其中；(5)斑塊內(nèi)出血：超聲影像顯示斑塊周邊呈現(xiàn)等回聲，而在斑塊中央則為無(wú)回聲或者低回聲；(6)血管閉塞：超聲影像中可見(jiàn)血流信號(hào)中斷并且血液返流。

動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有年齡、吸煙、高血壓、高血脂、高血糖等，但不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素還有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果提示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成可能與吸煙史、UA升高有一定相關(guān)性，但以上兩個(gè)因素與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性關(guān)系不大。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)BMI與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及穩(wěn)定性有明顯相關(guān)性，考慮與研究例數(shù)較少等因素有關(guān)。

不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起血栓形成的重要原因之一，因此臨床上積極預(yù)防、治療不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有重要的實(shí)際意義。本研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊與HbA1c、LDL-C升高關(guān)系密切，所以通過(guò)積極控制血糖、血脂，使HbA1c、LDL-C保持在正常范圍內(nèi)，對(duì)防止不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成可能具有重要意義。對(duì)已形成的不穩(wěn)定性斑塊早期除服用抗血小板藥物外可同時(shí)加用他汀類藥物控制其進(jìn)一步進(jìn)展，積極控制血糖也可能會(huì)起到減慢頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的作用。同時(shí)，建立健康生活方式，合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、保持良好心態(tài)，對(duì)控制病情發(fā)展也會(huì)有積極作用。

1Mofidi R,Crotty TB，McCarthy P，etal.Association between Plaque instability，angiogenesis and symptomatic carotidocc lusive disease〔J〕.Br J Surg,2001;88(7):945-50.

2賈偉華,田桂玲.頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊(cè),2004;12(2):145-8.

3郭愛(ài)桃.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組成成分與斑塊破裂的關(guān)系〔J〕.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,1999;7(4):357-9.

4韋立新.不穩(wěn)定斑塊破裂的形態(tài)學(xué)及發(fā)生機(jī)制的病理學(xué)研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·生理病理科學(xué)與臨床分冊(cè),2003;23(5):441-3.

5Ballotta E,Dagiau G,Renon L.Carotid plaque grossmorphology and clinical presentation:aprospective study of 457 carotid artery specimens〔J〕.J Surg Res,2000;89(1):78-84.

〔2017-10-15修回〕

(編輯 滕欣航)

R543.5

A

1005-9202(2017)22-5597-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.049

李海波(1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事老年病科研究。

劉逾前(1971-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事老年病科研究。