蔣世麗

摘 要：為了探究肝癌切除術(shù)后患者提早拔出留置尿管的效果和對患者病情恢復(fù)的影響，對60例肝癌手術(shù)患者進行病例對照研究，觀察兩組患者拔除尿管時間對術(shù)后肝血管橫斷面吻合離斷所致出血、尿潴留、肛門排氣時間、尿路感染和術(shù)后疼痛等方面的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝癌切除術(shù)后患者提早拔出尿管并未出現(xiàn)出血及尿潴留，也未加重傷口疼痛，但能明顯減少患者在院時間，降低患者尿路感染機率。因此，建議肝癌切除術(shù)后24小時提早拔出尿管。

關(guān)鍵詞：肝癌；提前拔管；留置尿管護理

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：A

肝癌是消化道最常見的惡性腫瘤，占癌癥死亡率的第3位，已經(jīng)成為危害社會和人類健康的十大疾病之一，也是我國常見的惡性腫瘤之一 。近幾十年來，各種新技術(shù)的出現(xiàn)，為肝癌的治療提供了新方法。但是，外科手術(shù)切除依然是這一致命性疾病獲得治愈的最主要途徑和最可靠的希望。

外科手術(shù)治療肝癌通常是大手術(shù)，手術(shù)時間較長，肝癌術(shù)后患者護理常規(guī)要求絕對臥床24～48h以上。由于肝內(nèi)血流供應(yīng)豐富，若術(shù)后過早活動或活動幅度過大（如劇烈咳嗽和打噴嚏等）會導(dǎo)致肝斷面吻合口斷裂而致出血，故臨床不鼓勵患者早期活動。并且為了防止術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如因長時間臥床引起尿潴留，因污染、感染、膿液、滲液、膽汁等積聚于肝上、肝下間隙而致膈下積液及積膿、膽汁漏等，臨床上會對患者進行留置尿管以利術(shù)中、術(shù)后病情觀察及指導(dǎo)搶救，同時也可防止術(shù)后因患者下床排便等活動可能導(dǎo)致的肝血管橫斷面吻合口離斷而導(dǎo)至的出血，尿管通常需要保留至術(shù)后72小時。但目前有不少患者提出留置尿管致其身心極度不適，報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑于術(shù)后24小時拔出尿管并觀察發(fā)現(xiàn)患者得到了極大的恢復(fù)。針對這一現(xiàn)象設(shè)置本研究，通過設(shè)置對比對照與觀察，并記錄肝癌患者術(shù)后提早拔出尿管對患者病情恢復(fù)是否有積極性的影響，為促進患者病情恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減輕患者身心壓力，減少住院時間及其經(jīng)濟負擔提供科學(xué)依據(jù)。

一、對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月～2015年3月在武漢市某三甲醫(yī)院普外一科就診明確診斷、有做肝癌切除術(shù)指征的患者60例。其中男40例，女20例；年齡35～68歲，平均年齡51.45（±8.95）歲。肝功能Child分級1級44例，2級16例。

納入標準：①符合肝癌診斷標準并符合肝癌手術(shù)適應(yīng)癥；②意識清楚，能配合實驗；③年齡大于18周歲；④自愿參加此實驗。

排除標準：①無溝通能力；②聽力障礙；③尿路梗阻病史；④合并嚴重并發(fā)癥，如心衰、腎衰竭、多器官功能衰竭及其他器官嚴重腫瘤等。

兩組間平均年齡、性別、文化程度、肝功能等級等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用隨機抽樣的方法，將60例被試者分為兩組。其中，實驗組30例{男20例（肝功能1級14例、2級6例）、女10例（肝功能1級8例、2級2例）}，對照組30例{男20例（肝功能1級14例、2級6例）、女10例（肝功能1級8例、2級2例）}。

實驗組于術(shù)后安返病房后12小時后夾閉尿管，待患者述有尿意時開放尿管，如此反復(fù)訓(xùn)練膀胱功能至術(shù)后24小時拔除留置尿管，拔除尿管后協(xié)助其床上使用便盆、尿壺；對照組不作特殊處理僅于術(shù)后48小時后開始膀胱功能鍛煉于常規(guī)術(shù)后72小時拔除留置尿管。兩組患者均進行相同的術(shù)前、術(shù)后護理和心理護理。

1.2.2 評價指標與方法

統(tǒng)計患者術(shù)后在院時間、肛門排氣時間、術(shù)后疼痛與尿路感染及術(shù)后出血、尿潴留等情況。

患者遵醫(yī)囑出院的指標為：復(fù)查肝功能檢查正常并于術(shù)后2月復(fù)查甲胎蛋白下降，并恢復(fù)至正常水平（0～25ug/L）為肝癌治愈的標準。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行推斷性統(tǒng)計分析，行t檢驗、 檢驗。

二、結(jié)果

2 .1 觀察兩組術(shù)后出血、尿潴留、疼痛、尿路感染的情況，見表1。

2 .2 實驗組自術(shù)后返回病房至出院所需天數(shù)、肛門排氣時間情況，見表2。

從表1可以看出，兩組患者均未出現(xiàn)肝斷面出血，說明提早拔管并未引起患者肝斷面血管離斷所致的出血；并且兩組患者也均未出現(xiàn)尿潴留，說明提早拔出尿管并不會導(dǎo)致患者尿潴留。同時，兩組患者的疼痛比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明提早拔出尿管不會加重患者的疼痛體驗。但是從表1可以看出對照組有9人發(fā)生了尿路感染，實驗組0人發(fā)生了尿路感染，兩組患者發(fā)生尿路感染差異明顯，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明提前拔出尿管能明顯降低患者尿路感染的危險。

從表2可以看出實驗組患者肛門排氣時間為55.2（±5.1333）天，對照組肛門排氣時間為68.3（±2.6042）天明顯低于實驗組數(shù)據(jù)，且兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。說明提早拔尿管能促進患者肛門排氣。實驗組患者在院天數(shù)為12（±1.431）天，對照組在院天數(shù)為15（±1.398）天明顯高于實驗組數(shù)據(jù)，且兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。說明提早拔尿管能促進患者的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后在院時間。

三、分析

表1中兩組患者均未出現(xiàn)因肝血管橫斷面吻合離斷所致的出血。對照組患者因術(shù)后留置尿管72小時避免術(shù)后早期下床排便等活動而絕對臥床休息，從而避免了因早期活動而造成的肝血管橫斷面離斷所致的出血。實驗組患者術(shù)后24小時拔出尿管時，因其經(jīng)過膀胱功能訓(xùn)練，正常的排尿反射已建立，術(shù)后指導(dǎo)和輔助患者床上排便也未造成患者早期劇烈活動，故也并不會造成患者因早期劇烈活動而引起肝血管斷面離斷所致出血。表1中兩組患者均未發(fā)生尿潴留。對照組患者因臥床期間保留尿管而未出現(xiàn)尿潴留。實驗組患者在術(shù)后12小時開始膀胱功能訓(xùn)練至術(shù)后24小時拔除尿管，基本能恢復(fù)正常的排尿，也有2例患者出現(xiàn)了因緊張害怕傷口疼痛、排便習(xí)慣改變而出現(xiàn)排尿不暢，但通過解釋緩解患者情緒、反復(fù)訓(xùn)練、通過用溫水沖洗會陰等誘導(dǎo)，患者均能順利排尿而未出現(xiàn)尿潴留。并且，大量檢索文獻發(fā)現(xiàn)，對患者進行術(shù)前心理護理干預(yù)，如心理護理、認知干預(yù)、訓(xùn)練排尿反射等以及術(shù)后健康宣教，肝癌患者術(shù)后尿潴留可以很大程度的得到緩解 。說明術(shù)后提早拔出尿管后通過適當?shù)姆椒梢愿纳苹颊吲拍虿粫扯粫鸹颊甙l(fā)生尿潴留。同時從表1也可以看出，對照組中有9例患者出現(xiàn)了尿路感染，而實驗組中無1例患者出現(xiàn)尿路感染，兩組差異明顯，并且兩組患者的尿路感染差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因留置尿管，會增加患者的生理不適與心理負擔，造成患者身體的不舒適感和心理的恐懼與焦慮。并且尿管對人體是異物，當尿管插入人體并長期留置于膀胱、尿道內(nèi)，刺激膀胱、尿道黏膜，破壞了正常的生理環(huán)境，降低和削弱了尿道及膀胱對細菌的防御作用，長期留置尿管也增加了細菌上行感染的途徑，進而造成尿路感染。已有文獻報道，留置尿管時間與尿路感染發(fā)生率成正比關(guān)系，俞學(xué)紅等認為尿管留置3天發(fā)生尿路感染的幾率為31%，5天以上感染的幾率為74%，長期留置尿管感染的幾率幾乎為100% ，故應(yīng)縮短尿管留置時間。常規(guī)醫(yī)囑于術(shù)后三天拔出，增加了患者的尿路感染幾率，而術(shù)后24h拔出尿管，則盡量的縮短了術(shù)后尿管留置時間，解除了尿管對膀胱及尿道的刺激，維持膀胱及尿道黏膜的正常生理功能，極大的減少了患者術(shù)后尿路感染的幾率，減少了對患者的傷害，促進了患者的術(shù)后康復(fù)。并且留置尿管出現(xiàn)尿路感染患者，需用抗生素進行抗感染治療，造成了本不必要的抗生素使用，也導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費，增加了患者身體不適，延緩了患者的術(shù)后恢復(fù)，同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔和心理負擔。

表2中對照組患者術(shù)后肛門排氣時間為68.3（±2.6042）小時，實驗組患者術(shù)后肛門排氣時間為55.2（±5.1333）小時，實驗組患者術(shù)后肛門排氣時間少于對照組患者，且兩組數(shù)值差有統(tǒng)計學(xué)意義。說明術(shù)后提早拔出尿管能有利于胃腸蠕動，促進患者胃腸功能恢復(fù)，促進術(shù)后肛門排氣。已有文獻證實 ，膀胱內(nèi)壓與腹內(nèi)壓呈線性相關(guān)，提前拔管患者術(shù)后12小時即行膀胱功能訓(xùn)練，膀胱定期充盈，可以調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓，從而間接改善胃腸道黏膜血流供應(yīng)，良好的血運能有效地將營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)等帶給組織細胞，促進組織的新陳代謝，進而促進胃腸道的蠕動，促進肛門早日排氣、排便，防止腹痛腹脹、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生；同時能提高患者的自我護理能力，增加患者的信心與主觀能動性，使患者保持良好的心理狀態(tài)，進而促進患者的術(shù)后恢復(fù) 。提早拔除尿管后，可緩解患者緊張、焦慮的情緒，也能促進患者術(shù)后恢復(fù)。表2中實驗組患者術(shù)后在院時間為12（±1.431）天，對照組患者術(shù)后在院時間為15（±1.398）天，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明提早拔管能促進患者術(shù)后恢復(fù)。尿管拔出后，解除了尿管留置于尿道而造成身體不適，同時患者緊張、焦慮的情緒也很大程度得到緩解，從而促進了患者的術(shù)后恢復(fù)。

四、結(jié)論

肝癌術(shù)后患者，術(shù)后絕對臥床24～48小時以上，長時間不運動及鎮(zhèn)痛藥物的影響會引起尿潴留；又因術(shù)后并發(fā)癥通常于術(shù)后1～7天出現(xiàn)且較兇險，術(shù)后過早活動可引起患者肝血管吻合口離斷引起大出血，故護理人員在患者術(shù)后需嚴密觀察病情，通常會遵醫(yī)囑在術(shù)后三天才拔除留置尿管，以改善患者尿潴留，減輕其不適感，同時也便于護理人員對患者進行嚴密的病情觀察。表1中兩組患者均未出現(xiàn)因早期活動而引起的肝血管橫斷面離斷所致的的出血，也沒有出現(xiàn)尿潴留，說明提早拔除尿管后，并不會出現(xiàn)上述現(xiàn)象?；颊咛弁磁c對照組無明顯差別，但尿路感染未發(fā)生，與對照組發(fā)生9例形成明顯差別（ =8.366）且差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表2中實驗組與對照組患者的術(shù)后肛門排氣時間分別為55.2（±5.1333）小時、68.3（±2.6042）小時，術(shù)后在院時間分別為12（±1.431）天、15（±1.398）天，t分別為-12.529、-12.777，且兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果顯示提早拔出尿管未引起因肝血管橫斷面吻合破裂所致的出血，也未引起患者尿潴留，同時提早拔出尿管也未加重患者術(shù)后疼痛，但是提早拔出尿管能促進患者術(shù)后肝門排氣，減少患者術(shù)后在院時間，降低患者尿路感染的機率，能減輕患者身體、精神和經(jīng)濟負擔?；颊吣蚬馨纬?，不必為留置尿管帶來的不適而苦惱煩悶，也不會因身體不適而出現(xiàn)一些過激行為，如出現(xiàn)遵醫(yī)行為變差不配合醫(yī)護人員的治療與護理。并且，大量檢索文獻發(fā)現(xiàn)，對患者進行術(shù)前心理護理干預(yù)，如心理護理、認知干預(yù)、訓(xùn)練排尿反射等以及術(shù)后健康宣教，肝癌切除術(shù)后患者尿潴留可以很大程度的得到緩解 。眾所周知，疾病的發(fā)生發(fā)展受治療、生理、心理等各方面的影響，而患者傷口疼痛和留置尿管后所致的不適是可以被感知且?guī)в星榫w化和內(nèi)心體會的一種經(jīng)歷 ，患者術(shù)后提早拔除尿管能縮短其術(shù)后在院天數(shù)，促進身體恢復(fù)，可能與術(shù)后一天及時拔除尿管盡早緩解其緊張、焦慮心情有關(guān)?；颊咝g(shù)后提早拔除尿管可促進患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后在院時間，既可減輕患者身體、精神和經(jīng)濟負擔，又可提高醫(yī)院床位利用率，節(jié)約社會醫(yī)療資源。所以肝癌切除患者術(shù)后24小時提早拔除留置尿管是可行的。

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（指導(dǎo)老師 徐月君）

（本文審稿 戴定蘭）