趙晨雨 馮波

441000航空工業(yè)襄陽醫(yī)院外科(湖北)

股前外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)跟腱部皮膚軟組織缺損的效果評價

趙晨雨 馮波

441000航空工業(yè)襄陽醫(yī)院外科(湖北)

目的：探討股前外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)跟腱部皮膚軟組織缺損的效果。方法：收治跟腱部皮膚軟組織缺損患者30例，采用股前外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)治療，觀察治療效果。結(jié)果：24例皮瓣全部存活，6例皮瓣一端壞死，部分創(chuàng)面外露，經(jīng)1周換藥后痊愈。結(jié)果：股前外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)跟腱部皮膚軟組織缺損的效果顯著。

跟腱部；皮膚軟組織缺損；股前外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)

資料與方法

2011年3月-2016年6月收治跟腱部皮膚軟組織缺損患者30例，所有患者在接受皮瓣修復(fù)治療前均由醫(yī)師測量損傷面積和深度，根據(jù)實際情況制定皮瓣修復(fù)方案。30例患者中，8例為骨科手術(shù)后轉(zhuǎn)入，13例車禍外傷致傷，9例瘢痕潰瘍壞死?；颊吣挲g6～48歲，平均(27.4±8.2)歲，其中男21例，女9例。本次研究經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準，并由患者及其家屬簽署同意書。

方法：首先，所有患者入院后均經(jīng)我院針對跟腱部軟組織損傷的常規(guī)創(chuàng)面處理措施。先給予雙氧水和生理鹽水對創(chuàng)面進行沖洗消毒，輕輕刮去患者創(chuàng)面的壞死組織，保留間生組織，依次擴創(chuàng)后按時進行換藥，并用鹽水沾濕紗布將其敷在創(chuàng)面上(或行VSD負壓引流)，待創(chuàng)面無壞死組織后，行皮瓣修復(fù)治療[1]。取對側(cè)股前外側(cè)皮瓣，以髂前上棘與髕骨外緣作為邊線，從中點向腹肌溝動脈搏動的位置連線，行旋股動脈降支體表投影。其次，借助多普勒控查血管穿支的入皮點為標記，根據(jù)創(chuàng)面穿支點處設(shè)計皮瓣，取大于創(chuàng)面約1cm的皮瓣沿著皮瓣內(nèi)側(cè)邊緣切開皮膚直至肌層表面，內(nèi)向側(cè)拉股直肌，找到旋股動脈降支后，將皮瓣翻起，采用會師法分離穿支，必要時可帶部分肌袖[2]。最后，切開皮瓣外側(cè)緣，取出皮瓣，向上分離至需要的長度，按照常規(guī)皮瓣植入方法植入患者受損的軟組織部位，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

觀察指標：所有患者均行股前外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)治療，觀察患者皮瓣存活情況，并就患者發(fā)生皮下積液、空腔、形成竇道等情況展開分析。

結(jié)果

30例患者中，24例皮瓣全部存活無創(chuàng)面不愈合的情況，皮瓣與創(chuàng)面貼附良好。6例皮瓣一端壞死、部分創(chuàng)面外露，但經(jīng)1周換藥后痊愈。30例患者治療過程中，2例曾出現(xiàn)皮下積液，1例出現(xiàn)空腔，1例形成竇道。

典型病歷

男性患兒，8歲，摩托車輪絞傷致右(R)足疼痛、出血3 h入院。

既往體健，2012年外傷致左脛骨骨折，于當?shù)蒯t(yī)院行左脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，同年行左脛骨骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)，無輸血史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，否認藥物及食物過敏史。

入院查體：T 36.5℃，P 85次/min， R 20次/min，BP 110/70mmHg，神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心臟未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，未觸及明顯壓痛反跳痛，四肢除傷肢外無畸形、活動受限，生理反射存在，病理反射未引出。

?？茩z查：右(R)足踝后部可見不規(guī)則撕脫傷口，創(chuàng)緣不齊，活動性出血明顯，周圍皮膚組織撕脫，挫傷重，內(nèi)可見跟腱斷端外露，傷口污染重，踝關(guān)節(jié)跖屈活動受限，足底感覺異常，末梢趾體顏色正常。

本院右(R)足正斜位 X線片示(2016-6-8)：①右(R)側(cè)后踝骨質(zhì)缺損；②右足跟骨后上緣撕脫性骨折。

診斷：①右(R)足踝部皮膚組織并跟腱血管神經(jīng)缺損；②右(R)足跟骨骨折、后踝骨折并缺損。

處理：①右(R)踝部一期清創(chuàng)、探查VSD負壓、沖洗引流術(shù)；②二期游離帶闊筋膜股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)皮膚、跟腱脛后動靜脈缺損。

討論

跟腱是指足跟與小腿之間的一條粗壯結(jié)實、繃緊的肌腱，是鏈接小腿后方和肌肉群再到跟骨的主要組織。因此，跟腱部的范圍較廣。跟腱部受傷是臨床上常見的情況，跟腱部的神經(jīng)、血管組織較多，很多時候在受到外力作用時容易受損，這部分組織容易形成瘢痕攣縮，抗感染和愈合能力較差，如果應(yīng)用傳統(tǒng)的植皮手術(shù)，效果欠佳。皮瓣修復(fù)是近幾年來臨床上針對跟腱部軟組織損傷的主要治療手法，皮瓣的存活較高，能夠很好地融合起來，因此受到廣泛關(guān)注[3]。

常規(guī)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓動脈穿支皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)均受到較大的限制，手術(shù)部位不夠隱蔽，術(shù)后容易出現(xiàn)大面積的瘢痕，影響外觀。并且，這種方式只能解決皮膚缺損，如果患者伴有跟腱及血管缺損的情況則不能一同修復(fù)。而股前外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)主要以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂，選擇第一肌皮動脈穿支為皮瓣的主要血管，這個區(qū)域比較隱蔽，可取的皮瓣面積較大，明顯減少了術(shù)后瘢痕產(chǎn)生帶來的心理壓力。股前外側(cè)皮瓣的血管蒂比較穩(wěn)定，切取后不會影響患者的肢體功能，還能起到橋接修復(fù)血管伴軟組織缺損的作用，能根據(jù)需要輕松制成皮筋膜瓣。帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣可修復(fù)跟腱缺損，同時也可實現(xiàn)患者感覺皮瓣的需求。

研究中，造成6例皮瓣壞死的原因主要是患者在術(shù)后皮瓣感染。2例出現(xiàn)皮下積液是因為皮瓣轉(zhuǎn)以后，引流管置入不當造成。1例出現(xiàn)空腔是因為皮瓣移植后患者傷口愈合延遲，有線頭排出導(dǎo)致。1例形成竇道是因有部分滲出液，滲出液排出受阻導(dǎo)致細菌感染。所有患者在經(jīng)對癥治療和抗生素治療后痊愈。這與馮仕明等人的研究成果類似[4]，馮仕明等人以收治的33例患者為例，均采用帶闊筋膜股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療。結(jié)果顯示，所有皮瓣均獲成活，無一例發(fā)生血管危象，1例患兒術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠端脂肪液化伴皮緣壞死，經(jīng)換藥后，創(chuàng)面愈合。肌力較健側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，能夠踮腳行走及跑步，皮瓣均有保護性感覺，兩點辨別覺為8～15mm。再次證明，帶闊筋膜游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足跟皮膚伴跟腱缺損的遠期療效滿意。

綜上所述，針對跟腱部皮膚軟組織缺損可行股前外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)，效果好，皮瓣成活率高，不良反應(yīng)少，值得推廣。

[1]李麗,姚志清,王增香,等.股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)小腿骨筋膜間室綜合征組織缺損的護理[J].護士進修雜志,2014,23(4):349-351.

[2]張治家,楊軍,羅旭松,等.股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝區(qū)軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(15):1932-1933.

[3]甘干達,扈克治,唐繼全,等.應(yīng)用4種皮瓣修復(fù)小兒足跟部軟組織缺損的臨床效果[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(3):202-205.

[4]馮仕明,王愛國,張在軼,等.帶闊筋膜游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)兒童跟腱缺損的遠期隨訪[J].中華顯微外科雜志,2016,39(1):71-73.

Effect of anterolateral thigh fasciocutaneous flap repair for achilles tendon skin and soft tissue defect

Zhao Chenyu,Feng Bo
Department of Surgery,Xiangyang Hospital of Aviation Industry(Hubei Province)441000

Objective:To explore the effect of anterolateral thigh fasciocutaneous flap repair for achilles tendon skin and soft tissue defect.Methods:30 patients with achilles tendon skin and soft tissue defect were selected.They were treated with anterolateral thigh fasciocutaneous flap repair.We observed the treatment effect.Results:All flaps survived in 24 cases,one end of the flap in 6 cases was necrotic;partial wound surface was exposed;the wound were healed after 1 week dressing.Conclusion:The effect of anterolateral thigh fasciocutaneous flap repair for achilles tendon skin and soft tissue defect was significant.

Achilles tendon;Skin and soft tissue defect;Anterolateral thigh fasciocutaneous flap repair

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.28