臧曉慧 姚志遠(yuǎn)

(北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

·綜述·

甲真菌病嚴(yán)重程度分級研究進(jìn)展

臧曉慧 姚志遠(yuǎn)

(北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

甲真菌病是一種常見的真菌感染性疾病，其嚴(yán)重程度與甲真菌病的類型、受累甲的面積、角化過度的程度、患者年齡、是否存在其他疾病等因素有關(guān)。一個簡單、可靠、易掌握的嚴(yán)重程度分級系統(tǒng)對預(yù)后的評估、治療方法的選擇以及臨床及藥物試驗的研究均具有非常重要的意義。本文對有關(guān)甲真菌病嚴(yán)重程度評分及分級的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

甲真菌??；嚴(yán)重程度；分級

[Chin J Mycol，2017，12(3):168-170]

甲真菌病 (onycomycosis)是由皮膚癬菌、霉菌及酵母菌引起的甲板、甲床和甲周圍組織的感染性疾病，其中僅由皮膚癬菌感染者稱為甲癬。人群中大約一半的甲病變是由甲真菌感染引起，占皮膚真菌感染總數(shù)的1/3[1]。甲真菌病的發(fā)病率約為2%～14%[2]，趾甲比指甲更容易患病，其中第一趾甲是最常被感染的。甲真菌病患者的臨床表現(xiàn)輕重不一，因此，對甲真菌病的嚴(yán)重程度有一個客觀統(tǒng)一的分級標(biāo)準(zhǔn)非常重要，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇治療方案、預(yù)估療程和評估預(yù)后，亦可給科研工作者選取研究對象提供參考依據(jù)。

1 Sergeev提出的SCIO評分 (甲真菌病臨床指數(shù)評分)

2002年Sergeev等[3]發(fā)現(xiàn)甲真菌病的臨床類型、患甲的面積、角化的厚度等因素與患者的預(yù)后、藥物治療的劑量及療程密切相關(guān)，這些因素的評分被稱為臨床指標(biāo)評分 (CIS)。其中臨床類型采用Zaias分型標(biāo)準(zhǔn)，分為遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型 (DLSO)、近端甲下型 (PSO)和白色淺表型 (SWO)。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下。

臨床類型 (f)遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型得1分，白色淺表型得2分，近端甲下型得3分；甲受累面積 (d)<1/3得1分，1/3～2/3得2分，>2/3得3分；甲板無角化過度或角化過度 (h)<1 mm得1分，角化過度1～2 mm得2分，角化過度>2 mm得3分。

CIS=[(d/3)3-f(f+h(3-f))]1-[(2-f)(3-f)/2]。Sergeev發(fā)現(xiàn)除了臨床指標(biāo)外，還有個人指標(biāo)，包括患甲的部位、患者的年齡也影響著甲真菌病的治療及預(yù)后。個人指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)如下。

患甲位置 (l)位于第2～5手指得1分，位于拇指或2～5足趾得2分，位于第一趾得3分；患者年齡 (a)>25歲得1分，25～60歲者得2分，>60歲者得3分。

由臨床指標(biāo)評分與個人指標(biāo)評分代入以下公式即得某患者病甲嚴(yán)重程度評分：SCIO=[(d/3)3-f(f+h(3-f)(l)(a+3)/3]1-[(2-f)(3-f)/2]

Sergeev還提出了與評分相關(guān)的治療方案：SCIO值為1～3分者進(jìn)行局部治療；3～6分者視甲生長速度進(jìn)行局部或系統(tǒng)治療；>6分者可系統(tǒng)治療 (6～9分：伊曲康唑沖擊2療程，9～12分:伊曲康唑沖擊3療程，12～16分：伊曲康唑沖擊4～5療程)；16～20分者局部、系統(tǒng)聯(lián)合治療，并建議進(jìn)行角質(zhì)溶解治療；20～30分者可視為甲撕脫，建議系統(tǒng)治療。目前有關(guān)SCIO評分與治療方案的療效相關(guān)性可做進(jìn)一步證實。

Sergeev建立的SCIO評分系統(tǒng)考慮了患甲本身因素以及患者年齡等因素，較為全面，但其忽略了甲生長和真菌侵入這一動態(tài)因素，把病甲的嚴(yán)重程度看成是一個不變的常數(shù)，由此導(dǎo)致遠(yuǎn)端型甲真菌病的SCIO值偏小。且該評分系統(tǒng)計算公式較為復(fù)雜，臨床實施存在難度，因此并沒有得到驗證及臨床廣泛應(yīng)用。

2006年，陳愛明等[4]在Sergeev的評分的基礎(chǔ)上，對Sergeev的SCIO計算公式進(jìn)行了修改，建立了新的SCIO計算公式，使SCIO值的計算更準(zhǔn)確、簡便。

SCIO=1/9[(d+d')×h×L×(a+3)]。d=用藥前甲病變區(qū)最大長度，d'=病變區(qū)藥物濃度≥MIC之前病甲又延長的長度。h=甲病變的最大深度 (甲板+甲下角化的厚度)，甲板外表面受累 (h1)記1分，甲板內(nèi)受累 (h2)記2分，甲板內(nèi)表面受累+甲下角化<1 mm (h3)記3分，甲板內(nèi)表面受累+甲下角化≤2 mm (h4)記4分，甲板內(nèi)表面受累+甲下角化>2 mm (h5)記5分。L為甲的位置，2～5指甲 (L1)記1分，拇指甲和2～5趾甲 (L2)記2分，第一趾 (L3)記3分。a為患者的年齡，15～25歲 (a1)記1分，25～60歲 (a2)記2分，60～80歲 (a3)記3分。

在SCIO計算公式的推導(dǎo)過程中，作者將Sergeev的公式中f (臨床分型)和h (甲下角化過度)合為h (甲受累深度)，考慮到系統(tǒng)治療時真菌仍繼續(xù)由病變區(qū)侵入正常甲板，直到正常甲板內(nèi)的藥物濃度>MIC為止這一動態(tài)因素，作者增加了d'，它等于系統(tǒng)治療時真菌由病變區(qū)侵入到正常甲板區(qū)的距離。其大小與藥物通過甲床滲入到正常甲板內(nèi)使甲板內(nèi)的藥物濃度>MIC所需的時間以及甲板的生長速度和真菌的侵入速度等有關(guān)。SCIO計算較為復(fù)雜，可登錄網(wǎng)站http://www.onychoindex.com具體了解SCIO，并可點擊患者及其患甲的臨床特征直接獲得評分。

胡燕等[5]做了評價SCIO指導(dǎo)伊曲康唑沖擊和特比萘芬連續(xù)療法治療甲真菌病的療效對比研究，認(rèn)為SCIO評分具有一定的科學(xué)性和實用性，可用于指導(dǎo)甲真菌病的臨床治療。Pajaziti[6]比較了氟康唑+伊曲康唑序貫療法、伊曲康唑沖擊療法及使用特比萘芬治療SCIO評分分別為6～9分和12～16分的兩組患者，結(jié)果表明，無論采用何種治療方法，SCIO為12～16分的患者平均治愈率比6～9分的患者要低14%左右，說明SCIO評分高的患甲比評分低的患甲嚴(yán)重，治愈率低。臨床上，許多研究甲真菌病的患者入組都是以SCIO為參考依據(jù)的[7-10]。

2 Baran-Hay評分

2008年Baran-Hay[11]提出了一個評估甲真菌病治療反應(yīng)的嚴(yán)重指數(shù)評分，具體如下：1)患甲受累程度：甲遠(yuǎn)端1/3受累得1分，遠(yuǎn)端2/3受累得2分，甲板近端受累得3分；2)受累甲板厚度：輕度或中度得1分，伴有甲彎曲得3分；3)甲板增厚有線性條紋，包括局限于側(cè)緣的改變：僅有一條縱紋得1分，兩條或多條縱紋得2分，如果縱紋是黑色不得分，見7；4)甲剝離：甲遠(yuǎn)端2/3受累得2分；5)受累甲部位：2～5足趾或手指受累得1分，第一趾受累得2分；6)與甲板疾病相關(guān)的甲溝炎：彌漫性黑甲得3分，黑甲位于甲板側(cè)緣得3分；7)黑甲 (無甲溝炎)：一條或多條縱向條紋得3分，彌漫性色素沉著得4分；8)患者年齡：<7歲得3分，7～25歲得 1分，25～60歲得2分，>60歲得3分；9)存在以下誘發(fā)因素：糖尿病得1分，已知受累指甲有嚴(yán)重創(chuàng)傷得2分，免疫抑制 (由于治療，如強(qiáng)的松龍，或疾病如艾滋病得4分，癥狀性外周血管病得2分；10)致病微生物：小柱孢菌屬得4分，其他霉菌得2分，酵母菌得1分。

此評分旨在評估甲真菌病的治療反應(yīng)。當(dāng)選擇治療方案時，此項評分能夠有效預(yù)測治療效果，評分越高預(yù)示著治療失敗的可能性越大。醫(yī)生與患者提前了解治療的效果，可對用藥方案做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。但Baran-Hay評分并沒有將甲真菌病的嚴(yán)重程度進(jìn)行具體分級，其賦值方式也混亂，臨床操作復(fù)雜，因此臨床上也未得到廣泛應(yīng)用。

3 Caitlin Carney提出的OSI評分

2011年，Caitlin Carney等[12]以PASI (Psoriasis Area Severity Index)評分系統(tǒng)為模型提出了主要針對遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型真菌病的OSI (Onychomycosis Severity Index)評分系統(tǒng)，由于近端甲下型 (PSO)、白色淺表型 (SWO)兩種臨床類型少見，且認(rèn)為PSO與累及甲母質(zhì)的DLSO相似，而SWO預(yù)后較好，因此這兩種類型未單獨考慮。該評分系統(tǒng)制定時考慮了以下3個主要特征，即受累面積、甲受累部分的近端至甲母質(zhì)的距離及是否存在甲下癬菌瘤或超過2 mm的甲下角化過度。具體評分如下。

1)受累面積：1%～10%得1分，11%～25%得2分，26%～50%得3分，51%～75%得4分，76%～100%得5分。2)病甲近端到甲根部的距離:甲母質(zhì)受累得5分，<1/4得4分，1/4～1/2得3分，1/2～3/4得2分，>3/4得1分。3)是否存在甲下癬菌瘤或角化過度>2 mm：是,得10分;否,得0分。如果癬菌瘤、甲下角化過度超過2 mm同時存在，只給10分，不累計得分。癬菌瘤的存在、甲下角化過度超過2 mm表明甲真菌病頑固，對治療反應(yīng)差。

OSI評分=受累面積評分 (0～5分)×病甲近端到甲根距離的評分 (1～5分)。如果存在癬菌瘤或大于2 mm的甲下角化過度，另外加10分。得分為0～35分，1～5分為輕度病變，6～15分為中度，16～35分為重度。

經(jīng)驗證，OSI評分系統(tǒng)具有較高的可靠性。該評分系統(tǒng)考慮了與嚴(yán)重程度直接相關(guān)的患甲本身三項主要特征，簡單、易于掌握、臨床適用性高。但該評分系統(tǒng)未考慮患者的免疫狀態(tài)，病原體，甲的生長速度等，可進(jìn)一步改進(jìn)將以上因素納為評分標(biāo)準(zhǔn)。臨床上有研究以O(shè)SI值[13]為參考依據(jù)對甲真菌病患者進(jìn)行分組。近兩年，劉維達(dá)[14]、Zhang等[15]以治療前后的OSI值為判斷標(biāo)準(zhǔn)，評估了使用激光等非傳統(tǒng)治療方法治療甲真菌病的療效。盡管OSI評分系統(tǒng)的評分指標(biāo)不夠全面，但可對患甲的嚴(yán)重程度進(jìn)行簡單、有效的評估，且經(jīng)驗證可靠，故有較高的臨床應(yīng)用價值。尤其對于門診患者，據(jù)此評分可快速判斷患甲的嚴(yán)重程度、了解復(fù)診患者的用藥療效以進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

4 小 結(jié)

Sergeev制定的評分系統(tǒng),基于甲的位置、根據(jù)年齡預(yù)測的指甲生長速率等因素，通過一個復(fù)雜的公式計算最終評分。陳愛明等在Sergeev評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，將甲生長和真菌侵入等動態(tài)因素考慮入內(nèi)，得到了一個新的計算公式。兩個計算公式都未得到臨床驗證。由Baran等制定的評分系統(tǒng)，基于病甲的位置、受累面積、厚度、甲剝離、誘發(fā)因素等10項因素制定。它沒有定義輕度，中度，重度的損害，而是被用來預(yù)測治療反應(yīng)，較高的分?jǐn)?shù)表明預(yù)后較差。然而，該系統(tǒng)臨床操作復(fù)雜，且沒有做可靠性評估，因此亦未得到驗證和臨床應(yīng)用。Caitlin Carney制定的OSI評分系統(tǒng)以體現(xiàn)甲真菌病嚴(yán)重程度最直接的因素 (受累面積、近端到甲根部的距離及是否存在癬菌瘤或>2 mm的角化過度)提出一個計算公式，并對其可靠性進(jìn)行驗證。此評分系統(tǒng)對于遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型真菌病提供了一個客觀標(biāo)準(zhǔn)化的方法來評價其嚴(yán)重程度，在臨床實踐中這個工具簡單、易用，便于快速存檔，方便追蹤患者的治療過程，對臨床觀察、預(yù)后評估、藥物及實驗研究均有著重要的意義，值得在臨床上應(yīng)用。

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[本文編輯] 衛(wèi)鳳蓮

Research progress in grading the severity of onychomycosis

ZANG Xiao-hui，YAO Zhi-yuan

(PekingUniversityChina-JapanFriendshipSchoolofClinicalMedicine,Beijing100029,China)

Onychomycosis is a common fungal infectious disease of nails,the severity of which is related to the type of onychomycosis,suffering area,the thickness of hyperkeratosis,the age of patients,the existence of other diseases and other factors.A severity grading system，which is simple,reliable,easy to understand，is of great significance for prognostic evaluation,treatment selection and clinical and drug test.In this paper,the studies on onychomycosis severity score and grading are reviewed.

onychomycosis；severity;grading

臧曉慧，女 (漢族)，碩士研究生在讀.E-mail:18811575590@163.com

姚志遠(yuǎn),E-mail:zryhyao@126.com

R 756.4

A

1673-3827(2017)12-0168-03

2016-11-25