英國是工業(yè)化國家中實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)體制典型例子，國家衛(wèi)生服務(wù)是公共籌資，覆蓋廣泛人群，為全民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，梳理英國國家衛(wèi)生服務(wù)體制的歷史沿革可以更深刻理解英國國家衛(wèi)生服務(wù)體制的內(nèi)涵。NHS的產(chǎn)生和發(fā)展歷經(jīng)多個(gè)階段，經(jīng)過幾個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，有序就醫(yī)的分級(jí)醫(yī)療體系不斷完善，形成當(dāng)今世界國民健康服務(wù)的典范。

1 前NHS時(shí)代的英國醫(yī)療

在英國一直有志愿文化和慈善文化的傳統(tǒng)，慈善組織發(fā)展歷史悠久，且漸成規(guī)模，在NHS體系建立以前，為英國社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)的對(duì)象主要是無力承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的下層社會(huì)民眾。主要表現(xiàn)為：成立“友誼社”或“共濟(jì)會(huì)”等非政府組織來應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。19世紀(jì)60年代，英國慈善組織發(fā)展已成規(guī)模，僅倫敦就有六百多個(gè)慈善組織，其中有八十多個(gè)慈善醫(yī)院、七十多個(gè)世俗慈善基金會(huì)[1]。

總體而言，NHS體系建立之前，英國的醫(yī)療服務(wù)是以濟(jì)貧院等慈善組織提供的救助為主，然后受人力、物力、財(cái)力等資源的影響，醫(yī)療服務(wù)需求無法釋放，醫(yī)療服務(wù)也是低水平的，分級(jí)診療的政治社會(huì)環(huán)境還未形成。

2 NHS初建階段（1948—1959）

1948年7月5日，英國頒布了《國民健康服務(wù)》（NHS），這標(biāo)志著英國NHS體系正式建立，患者從看病、拿藥到配眼鏡、配假牙都包括在內(nèi)都是不需要自己承擔(dān)費(fèi)用。之后，由于政治原因，英國政府面臨戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)恢復(fù)期，為緩解嚴(yán)重資金短缺問題，NHS對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行低收費(fèi)。1952年，NHS收取1先令的處方費(fèi)并在普通牙科診療上統(tǒng)一收取1英鎊[2]。

在NHS體系初建階段，使國民免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)的政策得到貫徹，國民就醫(yī)的公平性和健康水平大幅提高。

3 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員建設(shè)階段（1960—1980）

在這個(gè)階段，NHS體系結(jié)構(gòu)的科學(xué)化合理化得到了重視。NHS體系中醫(yī)院的建設(shè)、管理及醫(yī)生的作用、管理有大程度發(fā)展，承認(rèn)NHS體系的復(fù)雜性和變化的重要性，以滿足未來發(fā)展的需求。1967年的薩拉蒙報(bào)告（The Salmon Report）闡明了發(fā)展護(hù)理人員結(jié)構(gòu)建議和專業(yè)人員在醫(yī)院管理中的地位[3]。The Cogwheel Report認(rèn)為醫(yī)生組織在醫(yī)院非常重要，并提出專業(yè)分組。除此之外，六七十年代，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大幅提高，醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放，科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)框架也逐漸形成，現(xiàn)代NHS格局基本形成，患者基本實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)。

4 衛(wèi)生服務(wù)“內(nèi)部市場化”改革階段（90年代以來）

自NHS體系建立以來，英國衛(wèi)生服務(wù)公平性顯著，但是在效率上受人詬病，英國NHS英國衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，從1991年到起近26年的改革主要是完成了衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部市場化[4]，以提高NHS體系的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，患者按需就醫(yī)路徑更加順暢，享受更有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

4.1 1989年的撒切爾改革

此次改革對(duì)醫(yī)院、GP和衛(wèi)生分別規(guī)定了改革措施，以全方面推進(jìn)改革。在醫(yī)院方面，要求大型醫(yī)院變成自我管理、自主經(jīng)營的NHS醫(yī)療組織；在衛(wèi)生部門方面，推進(jìn)衛(wèi)生部門進(jìn)行職能角色轉(zhuǎn)變，由管理者變成服務(wù)購買者，通過對(duì)比各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量，利用合同簽約購買的方式，從各類醫(yī)療組織購買服務(wù)；在全科醫(yī)生方面，規(guī)定了為NHS服務(wù)的GP的退休年齡為70歲，對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行按人頭付費(fèi)，簽約的患者越多，GP的收入越多；引進(jìn)全科醫(yī)生預(yù)算擁有計(jì)劃，注冊(cè)人數(shù)較多的全科醫(yī)生可以直接從衛(wèi)生協(xié)會(huì)獲得預(yù)算，成為患者的代理人，為患者從醫(yī)院購買某些特定服務(wù) ；在控費(fèi)方面，引入全科醫(yī)生處方預(yù)算指標(biāo)，超標(biāo)的GP將被全科醫(yī)生協(xié)會(huì)的醫(yī)藥專家指定調(diào)整費(fèi)用，直至合格。

撒切爾改革是將衛(wèi)生服務(wù)市場內(nèi)部化的第一次嘗試，衛(wèi)生行政部門成為服務(wù)購買者，增加了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭性；患者人頭付費(fèi)制度也促進(jìn)了GP主動(dòng)提高工作積極性和工作質(zhì)量。

4.2 2000的布萊爾改革

布萊爾改革是1997年執(zhí)政后的工黨政府對(duì)NHS首次進(jìn)行重大改革，勾勒出一個(gè)以患者為中心的新的衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施系統(tǒng)，主要改革措施有：首先，將GP納入當(dāng)?shù)豍CTs。英國醫(yī)療衛(wèi)生主管當(dāng)局在全國范圍內(nèi)設(shè)立初級(jí)醫(yī)療保健基金（PCTs），PCTs擁有經(jīng)營管理自主權(quán)，所有GP被納入所在地區(qū)的初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。GP原有的資金控制資格消失，強(qiáng)化了GP的醫(yī)療服務(wù)提供者職能[5]。其次，開發(fā)新的信息化服務(wù)手段以管理患者需求，如NHS direct。需要住院治療的英國國民可以通過此電子就診預(yù)約系統(tǒng)對(duì)就診醫(yī)院和時(shí)間進(jìn)行一定程度的選擇。再次，此次改革加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量的檢測和評(píng)估，政府的醫(yī)療衛(wèi)生主管當(dāng)局要求“國民優(yōu)質(zhì)醫(yī)療研究所”制定并向公眾廣為宣傳醫(yī)療就診指南和轉(zhuǎn)院治療程序，明晰就醫(yī)路徑，規(guī)范化轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；所有醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員均必須接受一年一度業(yè)績?cè)u(píng)估；組建“健康改善委員會(huì)”[6]，定期測評(píng)相關(guān)專門機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)，監(jiān)測政府醫(yī)療主管當(dāng)局發(fā)布的特殊指令的落實(shí)狀況。

此次改革在第一次市場內(nèi)部化改革的基礎(chǔ)上，通過相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的設(shè)立和操作細(xì)則的制定加強(qiáng)了內(nèi)部市場的監(jiān)督和管理。

4.3 2008年的達(dá)茲爵士新方案

新方案進(jìn)一步改革過去的目標(biāo)管理模式，實(shí)行質(zhì)量管理，新方案的基本主體是提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，成為NHS工作的基礎(chǔ)。首先，國家臨床質(zhì)量管理研究所（NICE）擁有新的執(zhí)法權(quán)力，進(jìn)行全國性質(zhì)量檢查的運(yùn)動(dòng)，可以制定和核準(zhǔn)更加獨(dú)立的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，全國質(zhì)量委員會(huì)將根據(jù)NICE提供的信息確定臨床的優(yōu)先事項(xiàng)，并為衛(wèi)生部長提供直接意見。 其次，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)納入醫(yī)療服務(wù)提供主體績效評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)提供者建立“質(zhì)量賬戶”，除相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)治療安全性和臨床效果的測量之外，患者自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)治療效果的看法，患者第一時(shí)間對(duì)治療直觀感覺和質(zhì)量滿意度的評(píng)價(jià)直接作為給醫(yī)院財(cái)政支持的依據(jù)[7]。

4.4 2010改革至今

現(xiàn)今的NHS的核心結(jié)構(gòu)正發(fā)生重大變化，包括NHS服務(wù)提供，服務(wù)監(jiān)督和費(fèi)用支付方式。有關(guān)人士認(rèn)為，目前正在進(jìn)行的改革，將是NHS建立以來最大的一次改革[8]，主要改革措施有： 首先，精簡管理機(jī)構(gòu)，提高體系內(nèi)服務(wù)效率。針對(duì)NHS管理機(jī)構(gòu)更多的問題，撤銷地區(qū)衛(wèi)生局、PCTs，降低管理層消耗，裁撤管理人員，目的是把管理經(jīng)費(fèi)用在實(shí)際工作中。其次，經(jīng)費(fèi)跟著患者走，并由全科醫(yī)生管理經(jīng)費(fèi)。成立地區(qū)委員會(huì)（CCGs），對(duì)全科醫(yī)生管理經(jīng)費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督。再者，加大患者選擇權(quán)和患者影響力。如果患者需要轉(zhuǎn)院，患者自己可以決定在什么時(shí)間選擇哪家醫(yī)院，甚至選擇什么醫(yī)生。最后，利用信息化手段創(chuàng)新服務(wù)提供方式。NHS111系統(tǒng)的建設(shè)，NHS的111是已試行在英國的一些地區(qū)新的非緊急電話號(hào)碼，這項(xiàng)服務(wù)被引入，使人們更容易進(jìn)入當(dāng)?shù)氐腘HS醫(yī)療服務(wù)[9]。

2010年以來的改革，NHS主要改革重點(diǎn)在于精簡管理機(jī)構(gòu)和人員，提高體系運(yùn)轉(zhuǎn)效率；利用良好的激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制繼續(xù)鞏固全科醫(yī)生的“守門人”作用；持續(xù)不斷得在信息化手段創(chuàng)新服務(wù)方式上進(jìn)行探索。

[1]湯曉莉.英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度的起源及幾次重大改革[J].中國衛(wèi)生資源，2001，4（6）：280-282.

[2]關(guān)昕.英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系近年改革對(duì)我國的啟示[J].中國衛(wèi)生資源，2010，13（1）：48-50.

[3]胡玲.英國全民醫(yī)療服務(wù)體系的改革及啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011（3）：21-23.

[4]樊曉嬌.英國以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的衛(wèi)生保健體系對(duì)中國的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（29）：3403-3405.

[5]鄭曉曼，王小麗.英國國民醫(yī)療保健體制（NHS）探析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（12）：919-921.

[6]黃存瑞，葉文彬，李國鴻.英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度及啟示[J].《國外醫(yī)學(xué)》衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)，2004，21（4）：150-154.

[7]吳瑞華，李魯，王紅妹.英國衛(wèi)生體制改革及其啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010（7）：21-24.

[8]盧祖洵，姚嵐，金建強(qiáng)，等.各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)簡介及特點(diǎn)分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5（1）：38-39.

[9]王虎峰，元瑾.對(duì)建立分級(jí)診療制度相關(guān)問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5（1）：11-15.