倪嘉偉，覃蕾，劉崢

（廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣西 桂林 541001）

128排多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)比劑外滲的護(hù)理研究

倪嘉偉，覃蕾，劉崢

（廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣西 桂林 541001）

綜述128多層螺旋CT增強(qiáng)時(shí)對(duì)比劑外滲導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)展，探討對(duì)比劑外滲后靜脈炎，局部組織腫脹，甚至水泡形成，壞死等相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理。

CT增強(qiáng)；對(duì)比劑；外滲；護(hù)理

0 引言

隨著128排多層螺旋CT掃描技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，為臨床的診斷提供了強(qiáng)大的依據(jù)，CT增強(qiáng)掃描主要是在患者靜脈內(nèi)注射一定劑量的碘對(duì)比劑，然后采用CT掃描進(jìn)行區(qū)別未發(fā)生病變的部位[1]。由于此檢查方法會(huì)用到大量的對(duì)比劑，在加上檢查過(guò)程中會(huì)使用高壓注射器，其注射的速度較快，壓力較高，可能會(huì)造成被注射的靜脈血管發(fā)生破裂，使對(duì)比劑漏出血管滲入到相近的組織間隙，使局部組織受到損傷[2]。CT增強(qiáng)時(shí)對(duì)比劑外滲的發(fā)生率也隨之增加，現(xiàn)從檢查前患者的評(píng)估、檢查中的配合指導(dǎo)、檢查后的觀察及不良反應(yīng)的護(hù)理等方面綜述進(jìn)行多層螺旋CT增強(qiáng)患者的對(duì)比劑外滲護(hù)理現(xiàn)狀，全面、細(xì)致、精確的護(hù)理工作有利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，也為檢查的順利進(jìn)行、患者的安全及檢查影像資料的質(zhì)量提供了保障。

1 對(duì)比劑外滲的預(yù)防

CT增強(qiáng)是在短時(shí)間內(nèi)大量且快速將對(duì)比劑注入靜脈中，對(duì)血管沖擊力強(qiáng)、刺激大，又因患者個(gè)體病因差異，易造成對(duì)比劑滲漏至皮下，可直接刺激組織引起炎癥介質(zhì)釋放，血管內(nèi)壁受損，通透性升高，使局部組織發(fā)生急性炎癥改變[3]。因此正確做好患者的評(píng)估及合理選擇血管，可以有效減少對(duì)比劑外滲的發(fā)生。

1.1 患者評(píng)估

在進(jìn)行靜脈穿刺前，對(duì)患者的基本狀況進(jìn)行評(píng)估，主要為全身狀況、病情、治療狀況及合作程度等，對(duì)于存在血栓和嚴(yán)重缺血、靜脈炎等疾病者，操作時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是長(zhǎng)期化療和腫瘤患者，因血管的彈性較差，其脆性明顯增加，容易出現(xiàn)刺破、部分刺破血管狀況，為此對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)當(dāng)多加強(qiáng)防范[4]。

1.2 心理護(hù)理

由于患者存在一定負(fù)面情緒，對(duì)對(duì)比劑有一定恐懼心理，這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者做好心理護(hù)理，使患者緊張情緒得到緩解，爭(zhēng)取積極配合[5]。為了避免出現(xiàn)對(duì)比劑外滲現(xiàn)象發(fā)生，護(hù)理人員在為患者進(jìn)行靜脈穿刺前要對(duì)其進(jìn)行宣教工作以及對(duì)血管進(jìn)行正確評(píng)估，積極消除患者對(duì)注射對(duì)比劑的顧慮，提前告知其注射時(shí)可能發(fā)生的現(xiàn)象，令患者做好心理準(zhǔn)備，避免其在進(jìn)行注射時(shí)因緊張而引起肢體移動(dòng)，導(dǎo)致血管被刺破而發(fā)生外滲[6]。

李素蘭[7]的舒適護(hù)理報(bào)道中提出多層螺旋CT增強(qiáng)檢查有一定風(fēng)險(xiǎn)，患者要簽署CT增強(qiáng)檢查協(xié)議書(shū)，高壓注射對(duì)比劑會(huì)有過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)比劑滲漏意外等風(fēng)險(xiǎn)。因此，檢查前護(hù)士應(yīng)該通過(guò)與患者的親切溝通以了解患者的心理狀況，并對(duì)其采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助患者克服緊張、焦慮和恐懼情緒，使患者在整個(gè)檢查過(guò)程中充滿信心，感受到舒適及家人般的溫暖，在心理上獲得滿足感和安全感，對(duì)檢查的順利進(jìn)行提供保障。

1.3 合理選擇血管

由于對(duì)比劑的濃度較高，注射劑量大，注射速度較快，選擇合適的穿刺靜脈，其意義重大，應(yīng)盡量選擇粗、直、彈性好的血管[8]。手背肢端血液循環(huán)相對(duì)較差，皮下脂肪少，發(fā)生對(duì)比劑外滲時(shí)局部腫脹向周邊蔓延困難，而形成相對(duì)高壓狀態(tài)，進(jìn)一步加重組織缺血缺氧甚至壞死。所以，在進(jìn)行對(duì)比劑高壓靜脈注射時(shí)，應(yīng)避免在肢端及表淺的靜脈穿刺。應(yīng)首選肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等大血管，遇特殊患者上肢血管化療后不可用時(shí)，可選頸外靜脈或大隱靜脈進(jìn)行穿刺。

洪美綏[9]報(bào)道，以改進(jìn)的方法穿刺置入靜脈留置針，患者的疼痛明顯減輕，穿刺成功率大大提高，在影像增強(qiáng)檢查中廣泛使用。

1.4 掃描檢查中的監(jiān)測(cè)

檢查前告知患者在掃描過(guò)程中注射碘對(duì)比劑時(shí)因藥液性質(zhì)，流速快會(huì)產(chǎn)生全身發(fā)熱感，口苦感等，肢體不能隨意移動(dòng)，要配合好檢查的進(jìn)行。在掃描過(guò)程中護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理選擇對(duì)比劑的注射流速和劑量，在掃描的過(guò)程中通過(guò)觀察窗口嚴(yán)密觀察患者的情況。注意觀察患者的面色、神志、體位，注意查看高壓注射器顯示屏，所顯示的壓力曲線、壓力總值、流速和流量、主動(dòng)脈藥液峰值及掃描時(shí)間等參數(shù)的變化，提前做好應(yīng)急處理，及搶救準(zhǔn)備，力爭(zhēng)做到萬(wàn)無(wú)一失，杜絕檢查意外的發(fā)生，提高檢查成功率[10]。

2 對(duì)比劑外滲的觀察與護(hù)理

2.1 對(duì)比劑的使用

目前臨床上使用的對(duì)比劑包括離子型與非離子型兩大類(lèi)，其中非離子型對(duì)比劑相較于離子型對(duì)比劑具有毒性小的特點(diǎn)，所以在臨床中廣泛使用。本院CT增強(qiáng)掃描使用的對(duì)比劑為非離子型碘對(duì)比劑。嚴(yán)重肝、腎功能不全，甲狀腺功能亢進(jìn)，碘過(guò)敏者禁用。經(jīng)合理選擇靜脈穿刺部位穿刺成功后，根據(jù)疾病診斷的需要，患者病情及體重確定對(duì)比劑的用量（1.2-2.0ml/kg），并加生理鹽水20-50ml，以2.0-5.0ml/s速度注射，注射時(shí)間為18-40s[11]。

2.2 發(fā)生對(duì)比劑外滲的觀察

高壓注射器注射對(duì)比劑時(shí)，患者的血管所承受的壓力不同，對(duì)比劑外滲的量也不等。掃描結(jié)束后患者主訴發(fā)生外滲局部組織脹痛不適，伴發(fā)熱等，常規(guī)檢查回抽留置針有無(wú)回血，拔出留置針，局部按壓10分鐘，針眼無(wú)出血后觀察局部組織腫脹的范圍，皮溫，皮膚顏色等，詢問(wèn)患者有無(wú)其他不適，并做好護(hù)理記錄。

2.3 心理護(hù)理

發(fā)生對(duì)比劑外滲后，患者擔(dān)心檢查是否完成，身體上的疼痛不適等導(dǎo)致情緒的激動(dòng)、緊張，護(hù)理人員應(yīng)真誠(chéng)地道歉，并說(shuō)明發(fā)生外滲的原因，耐心解答患者的提問(wèn)，對(duì)局部組織腫脹處進(jìn)行護(hù)理，安慰患者，并告知經(jīng)過(guò)積極處理后腫脹會(huì)逐漸消退，不會(huì)影響肢體功能，并交待注意事項(xiàng)。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)用溫和語(yǔ)言安慰患者，有效溝通，介紹濕敷的作用，解除患者緊張、焦慮、恐懼的情緒，滿足患者的心理需求，使其樹(shù)立信心，積極配合治療及護(hù)理[12]。

2.4 外滲護(hù)理要點(diǎn)

留置針拔出后按壓針眼處，無(wú)出血后以針眼為中心用碘伏進(jìn)行消毒，消毒范圍需覆蓋腫脹組織，避免針眼處發(fā)生感染。臨床一般采用50%的硫酸鎂來(lái)外敷消腫止痛，能夠松弛周?chē)钠交。瑪U(kuò)張血管，進(jìn)而促進(jìn)了外滲局部的血液循環(huán)，減輕熱、痛、腫、紅等炎癥反應(yīng)[13]。在對(duì)硫酸鎂進(jìn)行配制、濕敷操作時(shí)，不僅耗時(shí)而且療效欠佳，硫酸鎂浸濕紗布后水分易蒸發(fā)可析出晶體，使紗布干燥、變硬，與外敷局部皮膚粘貼不緊密，影響藥物吸收，干燥且較硬的紗布?jí)K與局部皮膚摩擦，容易造成外滲處皮膚潰瘍形成傷口[14]。

許琴[15]報(bào)道，使用地塞米松注射液加冰塊低溫濕敷，每6小時(shí)更換一次，用藥后48小時(shí)內(nèi)局部水腫疼痛感消失，皮膚張力恢復(fù)，肢體活動(dòng)自如，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)得出結(jié)論：地塞米松液冷濕敷明顯優(yōu)于硫酸鎂濕敷。

陸巧蔥[16]等報(bào)道，根據(jù)外滲面積大小選擇喜療妥軟膏用量，輕度外涂軟膏輕輕按摩至吸收，重度則外涂厚層軟膏，紗布覆蓋，每2小時(shí)更換1次?；颊叩哪[脹消退情況也取得較好的療效。

莫靜霞[17]等報(bào)道，蜂蜜作為創(chuàng)面用藥具有抗感染、促進(jìn)血管、肉芽組織生長(zhǎng)和上皮擴(kuò)張作用，將天然蜂蜜浸濕紗布覆蓋于外滲部位，外敷2次/d，每隔12h更換1次，結(jié)果患者外滲部位均無(wú)紅腫熱痛現(xiàn)象發(fā)生。2%利多卡因?yàn)轷０奉?lèi)局麻藥，有局麻止痛和擴(kuò)張血管的作用，其穿透力強(qiáng)、彌散面廣、對(duì)組織無(wú)刺激性。而利多卡因用于冷濕敷可使局部周?chē)拿?xì)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，減輕局部組織的缺血、缺氧狀態(tài)，具有消腫鎮(zhèn)痛的作用。本院根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自己的方法，首先用碘伏局部消毒，再用2%利多卡因針劑浸濕紗布覆蓋腫脹部位，范圍超出腫脹組織約1cm，紗布濕度以不滴藥液為度，再用透明薄膜覆蓋紗布表面，以更好地保持藥液的濕度，膠布固定結(jié)合處，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊度，每4h更換1次，氣溫高時(shí)2h更換1次，并抬高患肢，盡量制動(dòng)，以促進(jìn)回流，加速組織吸收。12h后腫脹組織變軟，無(wú)其他不適后改為局部熱敷，如為不配合患者則保持持續(xù)濕敷，避免燙傷。24h后腫脹均消退，無(wú)一例水泡、潰瘍發(fā)生。因此在發(fā)生造影劑外滲的早期，特別是12h內(nèi)進(jìn)行冷濕敷，可有效減輕組織腫脹和疼痛。

2.5 健康宣教

CT增強(qiáng)檢查患者來(lái)源主要是住院患者，其次為門(mén)診就診患者。如發(fā)生對(duì)比劑外滲為住院患者，本科室護(hù)理人員進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理處置后及時(shí)與病區(qū)主管護(hù)士做好交接班，并告知患者發(fā)生對(duì)比劑外滲，外滲的劑量，局部肢體發(fā)生腫脹的范圍以及處置過(guò)程，不必再重復(fù)使用其他藥液外敷，本科護(hù)士會(huì)定時(shí)回訪并護(hù)理，保持溝通并交待注意事項(xiàng)，做好交接班，加強(qiáng)觀察。如為門(mén)診患者，則交待濕敷4小時(shí)后再回院觀察并處理，不可大意，并留下科室聯(lián)系人電話如有任何不適隨時(shí)聯(lián)系，并定時(shí)回訪。如CT增強(qiáng)掃描影像資料可供診斷則告知患者無(wú)需再次檢查，如果發(fā)生大量對(duì)比劑外滲，影像資料達(dá)不到診斷要求則重新約時(shí)間再次檢查。

3 小結(jié)

128排多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)比劑外滲發(fā)生的因素有很多，并不是由哪一方面所導(dǎo)致的。在提高穿刺技術(shù)和護(hù)理水平的基礎(chǔ)上選擇高質(zhì)量血管并根據(jù)血管充盈度和耐受性控制注射條件，是控制對(duì)比劑外滲的有效措施[18]。一旦發(fā)生對(duì)比劑外滲后立即采用可行的護(hù)理措施給予及時(shí)、有效的處理，將患者的損傷降低到最低的程度。

[1] 廖偉華.護(hù)理干預(yù)對(duì)CT增強(qiáng)掃描中造影劑不良反應(yīng)的預(yù)防作用觀察[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(4):345.

[2] 張中華,王平方,毛小明,等.CT增強(qiáng)掃描造影劑滲漏的預(yù)防和護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,7(8):1366-1377.

[3] 雍亞蘭,李雪梅,譚蘭英.CT增強(qiáng)掃描造影劑滲漏的預(yù)防和護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(15):177-178.

[4] 方少霞,洪惠玲,李淑麗.中醫(yī)藥治療造影劑外滲的臨床療效觀察[J].光明中醫(yī),2010,25(10):1848-1849.

[5] 王敏鴻.CT增強(qiáng)掃描非離子造影劑滲漏的預(yù)防和護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院院報(bào),2011,17(5):324-326.

[6] 余敬.如何預(yù)防碘造影劑不良反應(yīng)及其護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2015,28(17):2386-2387.

[7] 李素蘭,劉延錦.舒適護(hù)理在多層螺旋CT 增強(qiáng)中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(11):135-138.

[8] 劉素萍.硫酸鎂熱敷治療碘造影劑滲漏致肢體腫脹53例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(5):633.

[9] 洪美綏.改進(jìn)靜脈留置針置入在高壓靜脈中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志,2015,37(1):163-164.

[10] 汪令生,張海波,陳海波,等.舒適護(hù)理在CT增強(qiáng)檢查患者中的應(yīng)用效果[J].華西醫(yī)學(xué),2014,29(12):2326-2328.

[11] 王愛(ài)菊,王大維,姜洪.多層螺旋CT增強(qiáng)掃描造影劑滲漏的預(yù)防和護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2011,4(35):307-308.

[12] 葛宇新.對(duì)比劑應(yīng)用于多層螺旋檢測(cè)的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(24):729-730.

[13] 趙琳.硫酸鎂濕敷預(yù)防甘露醇靜滴所致靜脈炎34例[J].山東醫(yī)藥,2006,46(23):59.

[14] 林惠華,黃少婭,陳雪真,等.土豆片外敷與50%硫酸鎂濕敷治療碘對(duì)比劑靜脈外滲療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(18):2905-2906.

[15] 許琴,李建軍.地塞米松冷濕敷對(duì)CT增強(qiáng)掃描含碘對(duì)比劑外滲的臨床研究[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2012,12(7):901-905.

[16] 陸巧蔥,繆學(xué)勤,梁美蓮.喜療妥軟膏治療CT增強(qiáng)掃描中對(duì)比劑外滲損傷的效果觀察[J].全科護(hù)理,2009,7(7):1709-1710.

[17] 莫靜霞,路海云,李燕如,等.碘對(duì)比劑靜脈外滲局部天然蜂蜜濕敷的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(2):59-60.

[18] 管驊.CT增強(qiáng)掃描患者造影劑外滲的原因分析及護(hù)理措施[J].全科護(hù)理,2015,13(1):13-15.

Nursing Study of Contrast Agent Extravasation in 128 Row Multi-Slice Spiral CT Enhanced Scanning

NI Jia-wei,QIN Lei,LIU Zheng
(Department of Radiology, Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guilin,Guangxi,China)

To review the progress in the study of complications caused by contrast agent extravasation during the enhancement of multi-slice spiral CT(128),and to explore the nursing care of patients with phlebitis,local tissue swelling,and even blisters formation,necrosis and other related complications

CT enhancement; Contrast agent; Extravasation; Nursing

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.05.27

倪嘉偉，性別：女，學(xué)歷：本科，職稱：主管護(hù)師，研究方向：CT增強(qiáng)掃描對(duì)比劑外滲的護(hù)理研究，郵箱：564618462@ qq.com。