結(jié)合《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》看曹穎甫對(duì)仲景學(xué)術(shù)思想的闡發(fā)※

劉媛 劉巧娟 司國(guó)民

結(jié)合《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》看曹穎甫對(duì)仲景學(xué)術(shù)思想的闡發(fā)※

劉媛1劉巧娟2司國(guó)民3*

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生2015級(jí)，濟(jì)南250355；2山東中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生2014級(jí)，濟(jì)南250355；3山東省立醫(yī)院中醫(yī)科，濟(jì)南250021）

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》是近代經(jīng)方研究的重要著作，影響深遠(yuǎn)。該書(shū)重實(shí)證不重空談，對(duì)還原經(jīng)方證做出重要貢獻(xiàn)，故被后世視為“考驗(yàn)實(shí)用”的典范。事實(shí)上，曹氏還在仲景學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定的發(fā)揮，為經(jīng)方的理論研究和臨床實(shí)踐提供了啟發(fā)。本文舉例說(shuō)明了曹氏對(duì)仲景學(xué)術(shù)的闡發(fā)，主要包括對(duì)太陰病之桂枝湯證的闡發(fā)、對(duì)大承氣湯證燥熱上沖病機(jī)的闡發(fā)、對(duì)大陷胸湯證上濕下燥病機(jī)的闡發(fā)以及陽(yáng)明病死證的闡發(fā)，等等。

經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄；傷寒論；曹穎甫；姜佐景；大承氣湯；大陷胸湯

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》為近代經(jīng)方家曹穎甫及其門(mén)人姜佐景共同撰寫(xiě)，選取曹氏數(shù)十年臨證經(jīng)方驗(yàn)案，佐以醫(yī)理論述而成。該書(shū)重實(shí)證不重空談，一方一案，契合經(jīng)典，遣方精純，藥簡(jiǎn)力宏，對(duì)還原經(jīng)方證做出重要貢獻(xiàn)，故被后世視為“考驗(yàn)實(shí)用”的典范[1，2]。事實(shí)上，曹氏還在仲景學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定的發(fā)揮，既不違背經(jīng)方的思維方式，又有一定的創(chuàng)見(jiàn)性，有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值，為經(jīng)方的理論研究和臨床實(shí)踐提供了啟發(fā)。

1 闡發(fā)太陰病之桂枝湯證

《傷寒論·太陰篇》中云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”經(jīng)文雖明言方證，然而臨證據(jù)此施治之醫(yī)案似不多見(jiàn)?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》桂枝湯證之四、六（均為姜佐景醫(yī)案），可謂太陰病桂枝湯證之佳案，與經(jīng)文互參，更加深對(duì)此條文的理解。

桂枝湯證之四[3]，患者惡寒下利，腹痛后重，似太陰見(jiàn)證，然而診其脈，不沉而浮，據(jù)“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，處以桂枝湯，表解利稀而瘥。姜佐景以此發(fā)明桂枝湯之用，認(rèn)為桂枝湯之能，在于“促進(jìn)血運(yùn)，溫和腸胃”。生姜、大棗、甘草同為溫和腸胃之圣藥，桂芍則能激勵(lì)血運(yùn)，故桂枝湯不僅能治表證之發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，亦能治療該案中之胃腸虛寒者，打破了桂枝湯僅為解表之方的印象。曹氏云：“桂枝湯一方，外證治太陽(yáng)，內(nèi)證治太陰”，可謂經(jīng)驗(yàn)之談。桂枝湯證之六[3]所治者為一婦女，無(wú)表證而背微惡寒，月事后期而少，納谷減而脈緩。據(jù)經(jīng)文似非桂枝湯表證，而姜佐景判斷其病機(jī)為“血運(yùn)遲滯，胃腸虛弱”，處以桂枝湯和之而愈。曹氏指出此案亦屬太陰病之桂枝湯證。上案猶有條文為據(jù)，而此案之用更為靈活。此案之機(jī)理在于肝氣犯胃而血運(yùn)虛少，因此不待風(fēng)寒侵襲而常自蕭瑟惡寒。桂枝湯之用，功可疏肝補(bǔ)脾，而使周身溫暖，經(jīng)脈舒暢，故而可謂“桂枝湯直是一首補(bǔ)方”，對(duì)于太陰病之證大有裨益。這些認(rèn)識(shí)均拓展了桂枝湯的應(yīng)用范圍。

2 闡發(fā)大承氣湯證之燥熱上沖病機(jī)

《傷寒論》之大承氣湯，后世醫(yī)者多畏懼其峻猛而不用。曹氏敢用而善用大承氣湯，于重癥急癥亦往往有一劑瘥、二劑已的效果[4]。且曹氏通過(guò)臨床實(shí)踐，在傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展了對(duì)此方的理解和應(yīng)用。以往多認(rèn)為大承氣湯主治陽(yáng)明腑實(shí)證，胃腸有燥屎者。曹氏在臨床應(yīng)用時(shí)則發(fā)現(xiàn)，凡陽(yáng)明燥熱之氣上沖，此方均可治療，而不待其燥屎已成。

如治其幼女若華頭痛一案，證見(jiàn)滿頭劇痛，惡見(jiàn)火光，口中燥，身無(wú)熱，脈微弱，不似陽(yáng)明見(jiàn)證，而曹氏審證之后，判斷此屬“陽(yáng)明悍熱之氣上循入腦”，故處以大承氣湯，下水濁而愈。曹氏認(rèn)為，此證為“腸中有濕熱蘊(yùn)蒸……如湯沸于下，蒸氣已騰于上”，故此案為腸中濕熱而燥氣上沖之例。又如治療一婦人，壯熱汗出，滿頭劇痛，目中不了了，大便不行而無(wú)腹脹。曹氏判斷為“陽(yáng)明燥氣上沖巔頂”，故以大承氣湯“釜底抽薪，泄去胃熱”，胃熱平則上沖之燥熱之氣無(wú)以為繼，因而隨之俱下。此為胃熱積于下而燥熱上沖之例。此二案均非典型陽(yáng)明腑實(shí)之證，而曹氏均以大承氣湯一劑而愈，關(guān)鍵在于抓住“燥熱上沖”的關(guān)鍵機(jī)理。正如曹氏云，“無(wú)形之氣與有形之積，宜加辨別，方不至臨證茫然也”，無(wú)形燥氣上沖與有形實(shí)邪積聚，均為承氣湯的適應(yīng)證，不必拘泥于后者。這為擴(kuò)大大承氣湯的臨床應(yīng)用提供了啟發(fā)。

3 闡發(fā)大陷胸湯證之上濕下燥病機(jī)

大陷胸湯，醫(yī)者畏懼其峻烈，有甚于承氣湯，而曹氏用之則頗為自如。曹氏認(rèn)為，但凡辨證為“胸膈有濕痰，腸胃有熱結(jié)之證”，均可使用大陷胸湯，以此“上下雙解”，可收到良好療效。

如治陳姓孩一案，雖有大熱汗出，口干脈大，右足不得屈伸，大便不行，類(lèi)似陽(yáng)明，然口渴而不欲飲水，胸部如塞，又類(lèi)似懸飲內(nèi)痛。故斷其病機(jī)為“太陽(yáng)之濕內(nèi)入胸膈，與陽(yáng)明內(nèi)熱同病”，上濕下燥，不攻其濕而燥熱難除，故處以大陷胸湯。服后大便通暢，燥屎與痰涎俱下，病遂霍然。又治一袁姓男，證見(jiàn)病延一月，不饑不食，小便多而黃，大便不行而但轉(zhuǎn)矢氣。辨證為膈上濕痰、下焦燥屎，予大陷胸湯，先嘔濃痰，再下燥屎及溏糞，病遂愈。

單以《傷寒論》條文來(lái)看，大陷胸湯證多表現(xiàn)為危急重癥為主，如“心下痛，按之石硬”“從心下至少腹硬滿而痛不可近”等等。且條文言其病機(jī)，為太陽(yáng)病誤下所致，更使醫(yī)者猶疑再三，不敢妄用。然而曹氏在應(yīng)用時(shí)則發(fā)現(xiàn)，但凡見(jiàn)“胸膈有濕痰，腸胃有熱結(jié)”之上濕下燥，即可用之，而不待其成危重之勢(shì)。然而該方力峻，非審證精確不可輕用，如案二之證似無(wú)典型濕痰表現(xiàn)，若無(wú)對(duì)證候的精準(zhǔn)把握，實(shí)難辨析；書(shū)中又列舉某醫(yī)親試大陷胸湯一案，病未除盡之時(shí)服此方，下黑色如棉油碗許，自覺(jué)胸中霍然，疼痛大減，至病已去十之八九，再服一劑，則“心如掀，肺如搗，五臟鼎沸，痛苦不可名狀”，此方之峻可知。故王慎軒言“茍無(wú)曹師只能而妄效曹師之方，則殺人更甚于庸醫(yī)”，為警醒之言。

4 闡發(fā)陽(yáng)明病之死證

古人云“陽(yáng)明無(wú)死證”。曹氏以善治陽(yáng)明病著稱(chēng)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，“歷年治陽(yáng)明實(shí)證，十九全愈”。然而曹氏在臨證中發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)明證并非全然無(wú)死證，并在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中報(bào)道了陽(yáng)明證治之不愈之案例。曹氏自曝其短，留下了寶貴經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后世有重要的警醒作用。

第一案為陽(yáng)明病嘔多。證見(jiàn)噦而腹?jié)M，渴飲而小便多。據(jù)“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”，處以大承氣湯，然而并未出現(xiàn)噦止二便調(diào)，反而下后呃逆不止，二日死。事后追思，此證實(shí)為胃氣衰竭之噦逆，據(jù)“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之”，不可妄行攻逐，當(dāng)先以一味吳茱萸降其胃中上逆之虛氣，方可再議攻下。第二案為陽(yáng)明津竭。證見(jiàn)手足汗出而譫語(yǔ)，頭痛而不大便。雖似典型大承氣湯癥，然而下后仍譫語(yǔ)如故，舌干不潤(rùn)。欲以白虎加人參湯生其津液，然因病家貧苦，只得以天花粉等代人參，終以津液枯竭而死。于此案可見(jiàn)津液之重要性。少陰病有三急下證，總以顧護(hù)津液為主，因此使用大承氣湯時(shí)，當(dāng)先查其津液，津竭不可用之，或以攻下而兼顧津液之方代之。第三案為陽(yáng)明鼻衄。證見(jiàn)壯熱不大便，脈洪大，證雖屬陽(yáng)明，而下后陽(yáng)明之氣上沖腦部，而出鼻衄。雖以白虎湯類(lèi)清之，終至不起。此為下厥上竭，“陰從下竭，陽(yáng)從上脫，未有不死者也”。事后追思若以犀角地黃湯治之，或可有救。由此可見(jiàn)，陽(yáng)明下后有陽(yáng)氣上脫之危險(xiǎn)，不可不知。

曹師通過(guò)臨床應(yīng)用，既指出大承氣湯之廣泛用途，開(kāi)拓了陽(yáng)明病的治療思路，又對(duì)其險(xiǎn)癥作出報(bào)道。以上三案雖主要表現(xiàn)不同，然而其共同點(diǎn)為邪盛正衰。一者為胃氣衰竭，二者津液枯竭，三者熱氣上攻而下厥上竭，此三者具有很強(qiáng)的代表性，可謂仲景之注腳。

[1]王金水，莫鵬利.曹穎甫學(xué)術(shù)思想研究[J].河南中醫(yī)，2011，31(9):981-982.

[2]顧國(guó)龍，胡磊，徐春霞，等.經(jīng)方名醫(yī)曹穎甫生平與學(xué)術(shù)思想解讀[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(1):2-4.

[3]曹穎甫.經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄[M].北京:學(xué)苑出版社，2008:6-16，64-67，124-133，211-218.

[4]高宇，張公奇.曹穎甫運(yùn)用經(jīng)方峻猛劑的臨證經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2008，26(6):1-2.

Illustration of Cao Yingfu on Academic Thought of Zhang Zhongjing inJingfang Shiyan Lu

LIU Yuan1,LIU Qiaojuan2,SI Guomin3
(1.Grade 2015 PhD Candidate,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250355,China; 2.Grade 2014 PhD Candidate,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250355,China; 3.Department of Traditional Chinese Medicine,Shandong Provincial Hospital,Ji'nan 250014,China)

The Jingfang Shiyan Lu is a famous medical work,which focuses on the application of the decoctions in Treatise on Exogenous Febrile Disease.In this book,Cao Yingfu not only recorded medical cases using classical prescriptions but also illustrated and added the theory created by Zhang Zhongjing,which provides inspiration for theoretical research and clinical practice.For example,he illustrated the pathogenesis of syndromes of Guizhi decoction,Dachengqi decoction and Daxianxiong decoction,and expanded the range of application of the decoctions above.

Jingfang Shiyan Lu;Treatise on Exogenous Febrile Disease;Cao Yingfu;Jiang Zuojing;Dachengqi decoction;Daxianxiong decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.024

1672-2779（2017）-08-0060-02

張文娟 本文校對(duì)：武翔宇

2016-12-27）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局齊魯傷寒流派工作室建設(shè)項(xiàng)目【No：LPGZS2012-34】

*通訊作者：sgm977@126.com